福利國家長期照護(hù)制度及對中國的啟示

張立龍

(中國社會科學(xué)院研究生院，北京，102488)

一、引言

人口老齡化是中國在21世紀(jì)面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。2015年，中國60歲以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤秊?5.5%①http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201501/t20150120_671037.html.。隨著年齡的增加，老年人口的健康狀況逐漸惡化。根據(jù)北京大學(xué)2011年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)結(jié)果，在60歲以下的人口中，日?；顒有枰疹櫟娜丝诒壤蛔?5%;而60歲以上的老年人口中，日常活動需要照料的比例急劇攀升，70歲以上需要照料的比例約為30.5%，到80歲以后，日?；顒有枰樟系谋壤s為47.5%。因此，人口老齡化帶來了中國老年人照料需求急劇增加②此處相關(guān)數(shù)據(jù)利用CHARLS問卷中的DB010、……DB020，只要老人有一項日常生活能力(ADL)或工具性日常生活能力(IADL)存在困難，則認(rèn)為其需要照料。。

圖1 中國城鄉(xiāng)老年人的居住安排

然而，在工業(yè)化和城鎮(zhèn)化的背景下，中國人口轉(zhuǎn)變逐步完成，家庭規(guī)模逐漸縮小，老年人的居住安排正在改變，傳統(tǒng)的由家庭承擔(dān)的老年人照料功能逐漸弱化。從調(diào)查數(shù)據(jù)(CHARLS)看，老年人與兒子居住的比例在農(nóng)村和城鎮(zhèn)分別為39.9%、30.0%;與2005年相比，這一比例顯著降低。［1］老年人與子女分開居住的比例則明顯上升，表現(xiàn)為，在城鎮(zhèn)，與配偶居住的比例34.99%，獨(dú)居的比例為16.79%;在農(nóng)村，與配偶居住的比例為29.24%，獨(dú)居的比例為15.55%。與配偶居住或獨(dú)居的顯著增加是中國老年居住安排的一種長期傾向，獨(dú)立的生活空間可以避免由于代際沖突造成的家庭矛盾，提高老年人介入子代家庭的彈性，維護(hù)老年對自身生活的控制權(quán);但是從消極方面看，獨(dú)立居住也為老年照料帶來較高的照護(hù)風(fēng)險。獨(dú)居的老年人中，雖然來自子女或子女配偶的照料依然是主要的照料來源，但有32.4%的老年人在遇到困難時得不到任何幫助;與配偶一起居住的老年人中，配偶是最重要的照料來源，比例達(dá)到65.3%，其次是子女或子女配偶，比例僅為11.6%。

與此同時，經(jīng)濟(jì)的市場化改革使得代際關(guān)系的建構(gòu)形態(tài)越來越朝向理性化的趨勢演進(jìn)。在老人一端，工業(yè)化、城鎮(zhèn)化等社會結(jié)構(gòu)變化削弱老年人的社會地位，［2］掌握家庭經(jīng)濟(jì)資源的主體逐步從老人轉(zhuǎn)向中青年，兩者之間的經(jīng)濟(jì)依賴性逐漸減弱，老人不再扮演一家之長的角色，而是與青年人一樣，需要通過“經(jīng)濟(jì)的”(比如個人收入)或“工具性”價值(比如看護(hù)孫輩)來證明自身的社會地位和社會價值。其次，在市場環(huán)境下，在子女一端，人口的流動極大地影響了家庭的養(yǎng)老功能，子女自身難以保證在父母身邊侍奉養(yǎng)老，贍養(yǎng)責(zé)任在家庭范圍內(nèi)進(jìn)行重新分配，家庭成員自覺地按照性別、年齡和是否外出進(jìn)行了重組。家庭關(guān)系格局的變化瓦解了傳統(tǒng)穩(wěn)固的緊密關(guān)系。當(dāng)下的家庭社會秩序雖然在一定程度延續(xù)了傳統(tǒng)的家庭倫理，但是與傳統(tǒng)家庭秩序相比已經(jīng)迥然不同。因此，隨著社會經(jīng)濟(jì)條件的改善，人口的預(yù)期壽命不斷延長，誰來承擔(dān)老人照護(hù)的責(zé)任成為一個結(jié)構(gòu)性的社會危機(jī)。

本文旨在家庭政策的視角下，分析不同福利國家體制下長期照護(hù)制度的設(shè)計邏輯，總結(jié)不同長期照護(hù)制度模式;并在此基礎(chǔ)上，通過分析中國福利制度的背景和長期照護(hù)的現(xiàn)狀，來探討中國長期照護(hù)制度設(shè)計邏輯。

二、不同福利國家體制下的長期照護(hù)制度

長期照護(hù)①長期照護(hù)一般是指在一個較長的時期內(nèi)，持續(xù)地為患有慢性疾病或處于傷殘狀態(tài)下的功能性損傷的人所提供的照顧或護(hù)理服務(wù)。制度，在一定程度上重塑或者部分重塑了家庭內(nèi)部的代際責(zé)任，重構(gòu)了家庭內(nèi)部關(guān)系，承擔(dān)或部分承擔(dān)了家庭的照護(hù)功能，因此，常被視為家庭政策的一部分。西方學(xué)者Leira(1992)［3］認(rèn)為，照料責(zé)任內(nèi)嵌于個人的社會關(guān)系之中，當(dāng)女性通過婚姻關(guān)系確立個人地位時，隨之而來的是女性在家庭中需要承擔(dān)的照料義務(wù)。因此，無論是在中國還是在西方，照料一直被認(rèn)為是家庭內(nèi)部責(zé)任，這種責(zé)任的承擔(dān)，或者是基于一種宗教教義以愛為名的女性道德實踐，或者基于以男性養(yǎng)家者(Male breadwinner)為基礎(chǔ)的西方福利原則。②在私人領(lǐng)域，女性承擔(dān)家庭照顧責(zé)任，同時以妻子或母親的身份獲得福利;在公共領(lǐng)域，男性通過勞動力市場獲得收入和各種福利，承擔(dān)養(yǎng)家的責(zé)任(Lewis，1992)。基于性別的分工使得女性的照料責(zé)任被固化于家庭之內(nèi)，被視為一種非社會化的私人領(lǐng)域的勞動，家庭則被認(rèn)為是實現(xiàn)福利供給的途徑和渠道。公私領(lǐng)域的明晰劃分和隔離，確立了家庭的價值和功能，保持了對家庭私領(lǐng)域的不干預(yù)態(tài)度。

在20世紀(jì)70年代，福利國家的社會環(huán)境發(fā)生了重大改變，對家庭的態(tài)度發(fā)生了轉(zhuǎn)變。由于經(jīng)濟(jì)衰退和勞動力市場機(jī)制的僵化，福利國家的失業(yè)率持續(xù)攀升，男性充分就業(yè)的邏輯前提不復(fù)存在，相反女性的就業(yè)率反而上升，使得原有的家庭內(nèi)部的性別分工打破，家庭的照料功能逐漸減弱;同時，家庭成員預(yù)期壽命的上升和婦女生育率的降低，在一定程度上增加了家庭內(nèi)部的代際沖突，延長照料的時間。家庭形式和兩性關(guān)系日益多元化，離婚，分居等現(xiàn)象不斷增加。家庭的不穩(wěn)定和多元化，使得家庭在原有福利國家體制下承擔(dān)的功能弱化，從家庭獲得福利的途徑也變得越來越不可靠。因此通過家庭政策支持家庭，幫助家庭恢復(fù)自身福利供給和保障功能，從而實現(xiàn)福利國家的最終目標(biāo)，成為福利國家福利制度改革的方向。

各國的家庭政策往往在特定的政策環(huán)境下遵循某種路徑依賴而產(chǎn)生，或者說家庭政策常常有著不同的歷史遺產(chǎn)，從而反映了不同國家的歷史傳統(tǒng)。［4］Bettio＆Plantenga(2004)［5］認(rèn)為照護(hù)體制是各國政治、經(jīng)濟(jì)、社會制度的結(jié)構(gòu)性結(jié)晶體;反映出一個國家特定的歷史文化發(fā)展脈絡(luò)，表達(dá)出特定的家庭—市場—國家的三角關(guān)系。［6］

Esping－Andersen(1990)［7］根據(jù)不同國家福利制度所帶來的社會權(quán)(social right)和去商品化(decommoditization)程度的不同，以及社會福利在國家、市場、家庭之間責(zé)任分擔(dān)的不同，將福利國家體制分為三種類型:自由主義的模式;保守主義的強(qiáng)制社會保險模式;普遍主義的社會民主模式①Esping－Andersen對于福利國家體制的劃分，在一定程度上遵循了Titmuss(1974)對福利國家的經(jīng)典分辨，通過比較不同國家的社會政策，Titmuss將福利國家體制分為三種:補(bǔ)缺式(residual model)，行業(yè)表現(xiàn)式(industrial achievementperformance)，制度再分配式(institutional redistributive model)。。Esping－Adersen對于福利國家體制的經(jīng)典劃分已經(jīng)成為福利國家體制比較的基礎(chǔ)。在其之后，學(xué)者又分辨出了南歐、東中歐、東亞等福利國家模式。作為福利國家制度的一部分，家庭政策遵循不同的設(shè)計邏輯，進(jìn)而衍化出不同長期照護(hù)制度。

(一)自由福利體制下的長期照護(hù)制度

“自由主義”的國家主要以Anglo－Saxon國家為主，包括美國，英國，澳大利亞，加拿大等信奉自由主義的國家。其福利制度多以資格審查(家計調(diào)查)式(mean－tested)的救助，主要迎合低收入者的需要。［8］這種福利體制下的家庭政策更多地表現(xiàn)出鮮明的“自由主義”特點(diǎn):政策更加傾向于鼓勵市場基礎(chǔ)的個人主義。認(rèn)為“滿足個人需要最恰當(dāng)?shù)耐緩绞撬饺耸袌龊图彝?，只有在二者失效后，國家才能實行針對家庭的計劃”。?］因此，“自由主義”的國家多采用的是邊緣化的家庭政策，有選擇的(資格審查式)向家庭提供支持。作為家庭政策的一部分，自由主義國家傾向于將家庭照料責(zé)任推向市場，對長期照護(hù)的支持采用資格審查模式，僅覆蓋收入和資產(chǎn)低于某一水平的家庭。以英國為例。當(dāng)前，英國已經(jīng)基本形成了一套成熟的照護(hù)體制和機(jī)制。在“照護(hù)津貼”資格認(rèn)定上，并非所有的有照護(hù)需求的群體均可獲得照護(hù)津貼。地方自治體首先對有照護(hù)需求的家庭資產(chǎn)進(jìn)行評估，根據(jù)家庭收入情況和被照護(hù)者健康水平給予照護(hù)津貼。2012年，月均照護(hù)津貼標(biāo)準(zhǔn)為300歐元，同時接受照護(hù)津貼的個人每周提供照護(hù)服務(wù)的時間不得少于35小時，個人每周收入不得高于125歐元。如果照護(hù)服務(wù)提供者處于求學(xué)階段，每周提供照護(hù)的時間不得低于21小時。［10］

(二)“法團(tuán)主義”福利體制的長期照護(hù)保險模式

法團(tuán)主義福利制度大都是俾斯麥?zhǔn)?Bismarkian)保守主義的強(qiáng)制性社會保險模式。法團(tuán)主義福利國家遵循“天主教的輔助性原則”，只有當(dāng)家庭能力無法提供彼此之間的保護(hù)時，較高層和較大范圍的社會集體力量才應(yīng)介入。［11］因此，家庭在社會服務(wù)的提供中處于中心地位。國家則在盡力去維持家庭的功能，強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)家庭的作用，社會政策設(shè)計是為了維持甚至強(qiáng)化男性主導(dǎo)的職業(yè)為基礎(chǔ)上社會福利模式。在過去幾十年，奧地利(1993年)，德國(1995年)，荷蘭(1989年)，盧森堡(1999年)，日本(2005年)，韓國(2008年)等法團(tuán)主義福利國家陸續(xù)實行了長期照護(hù)的社會保險模式。這一制度模式大多是在健康保險(health/medical insurance)下建立了一個長期照護(hù)保險，通過雇主和被雇傭者的共同繳納，從而形成了一個穩(wěn)定的資金來源。由于這些國家都有著較高的健康保險覆蓋率，因此長期照護(hù)保險幾乎覆蓋了全部的人群。長期照護(hù)保險制度不考慮個人的收入狀況及對個人進(jìn)行資格審查，而是根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)對個人的失能程度進(jìn)行評估，因此，對長期照護(hù)有需求的個體可以根據(jù)不同的失能等級而得到相應(yīng)的福利。采取社會保險模式的國家，一方面有著法團(tuán)主義福利國家體制的傳統(tǒng)，另一方面，這些國家在建立長期照護(hù)制度時，其社會保障制度已經(jīng)非常發(fā)達(dá)，如德國的公共醫(yī)療保險的覆蓋率達(dá)到90%以上，日本的公共醫(yī)療保險覆蓋率也在80%以上。

(三)“社會民主”體制下的長期照護(hù)制度

與法團(tuán)主義的“輔助”模式不同，斯堪的納維亞國家(瑞典，芬蘭等國家)的福利制度先行的將家庭關(guān)系的成本社會化，目的不是實現(xiàn)對家庭依賴的最大化，而是使個人獨(dú)立最大化。家庭政策較少的關(guān)注家庭;社會福利多建立在社會公民權(quán)的基礎(chǔ)上，男女平等的參與勞動力市場被認(rèn)為是一項重要的社會目標(biāo)，國家有責(zé)任讓所有的公民從傳統(tǒng)的家庭中解放出來。所有的社會階層都納入普遍的保險體系之中，這其實是排斥了市場，因此形成了支持福利國家的普遍團(tuán)結(jié)，提供了一種最基本的，對所有人都平等的福利。國家在資源分配中扮演著很強(qiáng)的角色，提供更加廣泛的社會服務(wù)，家庭則扮演的是一種補(bǔ)缺式角色，表現(xiàn)出明顯的去家庭主義(de－familialism)的特征。在這些國家，長期照護(hù)與其他福利政策相似，采用一種普遍主義的原則，福利國家是長期照護(hù)主要的照料來源，每個人都具有享受長期照護(hù)服務(wù)的權(quán)利，而家庭則提供一種支持性的角色。這些國家的長期照護(hù)體制以照護(hù)需求為第一權(quán)衡標(biāo)準(zhǔn)，不以個人收入或資產(chǎn)設(shè)限，照護(hù)服務(wù)普及性較高，體現(xiàn)了北歐福利國家的普遍性原則。

(四)南歐國家的長期照護(hù)制度

南歐國家的福利制度①在20世紀(jì)福利國家制度的研究中，幾乎所有的研究都沒有給予南歐一定的關(guān)注。南歐國家常常被認(rèn)為是歐陸國家的保守法團(tuán)主義福利體制的后來者。但隨著研究的深入，學(xué)者們基本上一致認(rèn)為南歐國家其實是實現(xiàn)了一種新的福利國家模式。被認(rèn)為是一種未成熟的和受天主教影響的福利制度，傳統(tǒng)的家庭依然扮演著很重要的角色。［12］南歐國家的福利體制也遵循俾斯麥?zhǔn)奖Ｊ刂髁x的傳統(tǒng)，但表現(xiàn)出更高程度的制度碎片化特征;另外，由于受到國家政治體制中庇護(hù)主義的影響，南歐福利國家體制帶有獨(dú)特的福利庇護(hù)主義的特征。［13］在家庭政策方面，南歐和其他的保守主義的歐洲國家一樣，被Esping－Andersen［14］認(rèn)為是以家庭主義為主的國家，人們普遍依靠家庭成員作為福利的提供者。因而，南歐國家給予了家庭政策較少的關(guān)注。這在一定程度上影響了其長期照護(hù)制度的設(shè)計。在南歐，長期照護(hù)主要以居家照護(hù)(Home－based Care)為主。以西班牙，奧地利，希臘，意大利最為典型。居家照護(hù)服務(wù)主要通過購買來實現(xiàn)，②在南歐，其照護(hù)者多是來自于東歐和中歐的女性。國家為彌補(bǔ)長期照護(hù)的成本，也采用一種補(bǔ)缺的長期照護(hù)制度模式。以意大利為例，政府為家庭提供了兩種與長期照護(hù)相聯(lián)系的津貼:照護(hù)者津貼(Attendance allowance)，照護(hù)津貼(Care allowance)。這兩種津貼多采用一種需求資格審查的方式，獲得者需要有失能證明。例如，在2007年，這一補(bǔ)貼約為470歐元，覆蓋了大約8.9%的65歲以上的老年人。在現(xiàn)實中，這種補(bǔ)貼的花銷比較自由，津貼可以用于從市場購買服務(wù)或者部分的補(bǔ)助家庭中的照護(hù)者。

(五)東中歐國家的長期照護(hù)制度

在過去20多年中，東歐國家的家庭政策經(jīng)歷了市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型。不斷變化的福利體制使得學(xué)者認(rèn)為東中歐國家的福利制度并沒有自身的特點(diǎn)，是混合的或制度變化無常的。③站前的政治傳統(tǒng)和國家社會主義，使得東歐的福利政策比西歐更具有多樣性和混合性。所以很難將東歐納入法團(tuán)主義，自由主義和社會民主模式。在東中歐政治經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變之初，不同學(xué)者對東中歐福利制度的發(fā)展存在不同的看法。Bob Deacon(1993)預(yù)測東中歐將會出現(xiàn)Esping－Andersen三種類型的一種，匈牙利出現(xiàn)自由資本主義的福利制度，捷克斯洛伐克出現(xiàn)社會民主模式的福利國家制度，波蘭則會出現(xiàn)“后共產(chǎn)主義的保守的法團(tuán)主義”模式。Esping－Andersen(1999)本人也認(rèn)為東中歐會出現(xiàn)自由主義主導(dǎo)的福利政策，因為，一方面，由于國際機(jī)構(gòu)(IMF，WB)的影響，這些機(jī)構(gòu)大都偏好自由主義的福利政策;另一方面，政界人士認(rèn)為“最清晰和最好組織的社會力量”都偏愛自由主義模式。然而，福利國家的自由主義模式在任何一個東歐國家都沒有出現(xiàn)。在轉(zhuǎn)型的早期，家庭津貼多采用普遍性原則，主要以失業(yè)保障和工資補(bǔ)貼為主。轉(zhuǎn)型后，大多數(shù)國家開始采用一種資力審查的模式，較少的政策支持婦女協(xié)調(diào)“母職”與工作之間的關(guān)系?，F(xiàn)如今，東中歐的福利國家體制下的家庭政策并沒有沖破家庭主義的傳統(tǒng)，他們都清晰地(捷克，斯洛伐克等)或模糊地(波蘭等)支持家庭內(nèi)女性的照護(hù)責(zé)任。長期照護(hù)屬于社會救濟(jì)體系的一部分，同樣采用一種資力審查的模式，且充分體現(xiàn)了其家庭主義的原則，公共服務(wù)的提供只作為一種家庭之外的補(bǔ)充。以波蘭的長期照護(hù)制度為例，④在波蘭，照護(hù)主要由私人部門(市場和家庭)，公共部門(中央或地方一級的社會和健康部門)，第三部門(NGOS和宗教類的組織，Church－based organization)等提供。與機(jī)構(gòu)照護(hù)相比，更加傾向于居家照護(hù)，且照護(hù)主要由家庭成員提供，女性是照護(hù)的主要提供者。主要采取資格審查的模式，依據(jù)老人的健康、收入標(biāo)準(zhǔn)，以及家庭情況確定老人能否獲得公共的長期照護(hù)服務(wù);波蘭在其社會保險法案中對免費(fèi)獲得社會救助和服務(wù)的資格條件進(jìn)行了規(guī)定。直接的家庭成員(夫妻，子女，父母)有義務(wù)照料由于年齡，生病或其他原因等有護(hù)理和特殊照護(hù)需求的其他家庭成員。而對于沒有家庭成員的獨(dú)居者，可以獲得地方機(jī)構(gòu)提供的機(jī)構(gòu)照護(hù)、半機(jī)構(gòu)照護(hù)或居家照護(hù)。國家所提供的照護(hù)服務(wù)，往往是家庭之外的最后一環(huán)，即在家庭成員或家庭資源不能完成這一責(zé)任時，國家將作為最后的責(zé)任承擔(dān)者。

(六)東亞國家的長期照護(hù)制度

東亞國家的福利國家模式表現(xiàn)出發(fā)展的(developmental)，生產(chǎn)性的(productist)，儒家主義的特點(diǎn)。不同的學(xué)者指出了不同的特征，①認(rèn)為東亞是一種獨(dú)特的福利體制的學(xué)者大多強(qiáng)調(diào)儒家主義，或發(fā)展型的國家，使得東亞與歐洲有著很大的不同。如“儒家福利體制”;［15］“發(fā)展型的福利國家”;［16］“東亞福利體制”。［17］一致的觀點(diǎn)是，東亞的福利體制表現(xiàn)出一種生產(chǎn)主義(Productivist)的特征，社會政策是為了推進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。在家庭政策方面，家庭除了有義務(wù)照顧兒童外，更有責(zé)任照顧老人。這一地區(qū)的家庭政策體現(xiàn)的是不干預(yù)主義和保守主義的結(jié)合。隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，東亞的家庭政策的發(fā)展方向由“不干預(yù)型”轉(zhuǎn)向“保留傳統(tǒng)型”。當(dāng)儒家傳統(tǒng)家庭模式穩(wěn)定時，整個社會也相對較穩(wěn)定，政府信奉“不干預(yù)型”的家庭政策，當(dāng)政治經(jīng)濟(jì)發(fā)展削弱了儒家傳統(tǒng)的家庭凝聚力時，政府則傾向于透過政策以保留傳統(tǒng)。在東亞，隨著人口老齡化水平日益提高，老年人的長期照護(hù)問題日益得到關(guān)注。在解決長期照護(hù)問題上，日本與韓國走在亞洲的前列，在一定程度上學(xué)習(xí)了歐陸國家保守主義的做法，分別于2005年和2008年建立了長期照護(hù)保險制度，體現(xiàn)了東亞國家的家庭政策的保守主義傾向。

從不同福利國家體制下照護(hù)制度的多樣性可以看出，長期照護(hù)制度內(nèi)嵌于福利國家體制內(nèi)部，一般遵循家庭政策的設(shè)計邏輯，體現(xiàn)出了長期照護(hù)責(zé)任在家庭、政府、市場之間的分工。“自由主義”國家將長期照護(hù)責(zé)任推向市場，政府常常在家庭不能通過市場解決時才介入，扮演一種補(bǔ)缺的角色。法團(tuán)主義的福利國家更加體現(xiàn)“法團(tuán)”組織在社會保障提供中的作用，長期照護(hù)制度以社會保險模式存在;斯堪的納維亞國家則是一種社會民主模式，長期照護(hù)制度同其他家庭政策一樣，是一種通過稅收融資的普惠制模式。與西歐相似，南歐國家受到天主教的影響，在福利提供中強(qiáng)調(diào)家庭的作用，然而其福利制度更加碎片化，且家庭政策較少，所以在長期照護(hù)制度上并沒有出現(xiàn)社會保險模式，而是建立的一種對長期照護(hù)成本的補(bǔ)缺制度;東歐在經(jīng)歷由共產(chǎn)主義向市場經(jīng)濟(jì)的劇烈轉(zhuǎn)變之后，長期照護(hù)制度作為社會救濟(jì)的一部分，多采取資格審查的模式。東亞由于受到儒家思想的影響，強(qiáng)調(diào)家庭在照料兒童和老人中的責(zé)任，但當(dāng)家庭的照料功能削弱時，政府則傾向于通過政策保留傳統(tǒng)，體現(xiàn)出其保守主義傾向。

三、關(guān)于中國長期照護(hù)制度的探討

(一)中國福利制度的背景

1978年以來，在維持獨(dú)特政治體制的前提下，中國開始改革開放，逐步改變了以前的計劃經(jīng)濟(jì)體制，實行開放的社會主義市場經(jīng)濟(jì)。在改革開放初期的城鎮(zhèn)，政府依然通過國有企業(yè)作為城鎮(zhèn)職工福利的主要提供者;而在農(nóng)村，家庭依然是照料功能的主要承擔(dān)者，福利體系并沒完全建立。在1990年之后，隨著國有企業(yè)改革的推進(jìn)，舊的城鎮(zhèn)福利體制逐步發(fā)生變化，福利提供和融資經(jīng)歷了一個由國家主導(dǎo)向以市場為基礎(chǔ)的轉(zhuǎn)變。在1997－2002年間，國家初步建立起包括“五險一金”在內(nèi)的現(xiàn)代社會保障制度，但僅僅覆蓋正規(guī)就業(yè)的城鎮(zhèn)職工。而非正規(guī)就業(yè)的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、流動人口則處于社會福利的真空。2002年以來，為達(dá)到我國社會福利制度的全覆蓋和推進(jìn)福利制度均等化，一系列社會政策的出現(xiàn)，逐步建立起了全覆蓋、保基本、多層次的社會保障體系，但福利體制整體表現(xiàn)出身份的碎片化特征。［18］在城鎮(zhèn)，分別在2007年和2011年建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險;在農(nóng)村，分別在2003年和2009年建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和新型農(nóng)村養(yǎng)老保險。這樣，在城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民之間出現(xiàn)了僅僅由于身份的不同而享受幾乎完全不同的社會保障制度。

因此，由于社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的限制，中國并沒有出現(xiàn)“社會主義”的福利制度，而是推崇基本保險的廣覆蓋;中國的福利體制有著保守主義福利體制的特征，其福利制度的設(shè)計是謹(jǐn)慎的，目標(biāo)是提供保障但僅僅提供的是基礎(chǔ)的或最低水平的，［19］福利制度表現(xiàn)出碎片化特征。另外，我國的家庭福利制度仍然以補(bǔ)缺式為主，政府和社會只有在家庭出現(xiàn)困難或危機(jī)時才會給予家庭積極的干預(yù)。因此，家庭政策僅將重點(diǎn)放在那些失去家庭依托的邊緣弱勢群體，如城市“三無”老人和農(nóng)村“五保戶”等，而那些擁有老人、兒童及其他不能自立成員的家庭，則必須首先依靠家庭來保障其生存和發(fā)展需求。中國現(xiàn)有的對家庭功能進(jìn)行補(bǔ)充的社會保障制度如養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險等大都以就業(yè)作為其準(zhǔn)入門檻，且在家庭成員之間不得轉(zhuǎn)移，并沒有將家庭作為整體進(jìn)行干預(yù)，而僅僅局限于個人。因此，中國現(xiàn)有的福利制度并沒有對家庭形成普遍的支持，仍然主要依靠家庭去適應(yīng)社會經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型帶來的挑戰(zhàn)，忽視了由于社會變遷帶來的家庭在養(yǎng)老、扶幼等方面逐步增強(qiáng)的脆弱性。［20］

(二)中國長期照護(hù)制度的討論與實踐

當(dāng)前，在社會保障還處于較低水平且家庭政策缺失的情況下，中國的長期照護(hù)制度還沒有在全國范圍內(nèi)建立。如何應(yīng)對中國日益嚴(yán)重的老齡化所帶來的照料需求的增加是當(dāng)今中國面臨的重要挑戰(zhàn)。

1.長期照護(hù)保險制度

隨著長期照護(hù)需求的日益增加，國內(nèi)關(guān)于建立公共長期照護(hù)保險制度的討論也在逐漸增多。討論主要集中在以下兩個方面:第一，介紹德國，日本，韓國等國家的長期照護(hù)保險及對中國的借鑒意義［21］［22］［23］;第二，設(shè)想在中國建立長期照護(hù)保險［24］［25］［26］;然而，目前建立長期照護(hù)保險制度的國家大多是有著“法團(tuán)主義”福利制度傳統(tǒng)的發(fā)達(dá)國家，在這些國家中，無論是受天主教的影響(如德國，奧地利等)，還是儒家學(xué)派的影響(如日本，韓國)，福利制度和家庭政策中都充分體現(xiàn)“家庭主義”的思想。①值得一提的是，日本的長期照護(hù)制度在設(shè)計上，一定程度上脫離了儒家思想中“家庭主義”的思想。例如，長期照護(hù)保險對照護(hù)成本的支付僅僅限于長期照護(hù)機(jī)構(gòu)，而沒有考慮家庭中的照護(hù)者。長期照護(hù)保險制度的建立，需要有兩個前提，第一，國家應(yīng)當(dāng)存在相對發(fā)達(dá)的“社團(tuán)法人”，第二，這些“社團(tuán)法人”能夠為其成員提供一定社會保障，即應(yīng)當(dāng)有一個較為全面的職業(yè)附加保險的覆蓋率，如在德國建立長期照護(hù)保險制度時，健康保險的覆蓋率已經(jīng)達(dá)到90%以上。自從1994年以來，中國雖然逐步建立起企業(yè)和職工共同繳費(fèi)的城鎮(zhèn)職工社會保險體系，但由于中國現(xiàn)行戶籍制度、財稅體制、法律制度以及社會、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等的限制，至今為止，城鎮(zhèn)職工保險的覆蓋率還處于較低水平;②亞洲開發(fā)銀行認(rèn)為中國的福利國家體制更加接近于一種保守主義的模式(ADB，2012)，但其是有限的(Ringen，Ngok;2013)。2012年中國家庭金融調(diào)查(CHFS)結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋率僅為40%，且75歲以上老年人的覆蓋率隨年齡增加逐步下降，80歲及以上的覆蓋率僅為30%左右，因此，即使在中國設(shè)立長期照護(hù)保險，大多數(shù)將被排除的這一制度之外。

圖2 2011年全國老年人城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋率的年齡分布

2.長期照護(hù)津貼制度

當(dāng)前，照護(hù)津貼制度是世界上使用最廣泛的制度。主要有兩種形式，一種是政府通過稅收籌資的形式，先行的將家庭成本社會化，向被照護(hù)者提供所有費(fèi)用的一種普惠制照護(hù)津貼制度，是一種“去家庭化”的策略，如斯堪的納維亞國家的社會民主福利模式;第二種是社會救濟(jì)式的照護(hù)津貼制度，這些國家，要么是有著“自由主義”福利國家的傳統(tǒng)，認(rèn)為“只有當(dāng)家庭或市場失敗時政府才會承擔(dān)責(zé)任”，因此，試圖通過社會救濟(jì)的模式僅幫助處于邊緣且值得幫助的人;［27］要么是向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型后的國家，如東中歐，這些國家多在保持“家庭主義”的傳統(tǒng)下，實行一種資格審查式的長期照護(hù)津貼制度;要么是雖然有著保守主義福利體制的傳統(tǒng)，但是由于其福利制度的碎片化和對家庭政策的較少關(guān)注，其長期照護(hù)制度也常以資格審查式的津貼制度為主，以如南歐國家最為典型。當(dāng)前，我國有關(guān)長期照護(hù)津貼制度的討論還比較少。

3.中國長期照護(hù)制度的實踐

隨著老齡化的加劇，我國逐步建立起以居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機(jī)構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系，居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在長期照護(hù)的籌資上，兩種長期照護(hù)籌資模式均在進(jìn)行試點(diǎn);其中上海在探索“長期照護(hù)津貼制度”，青島在進(jìn)行“長期照護(hù)保險制度”試點(diǎn)。

上海市在“十一五”期間就已構(gòu)筑了“9037”的養(yǎng)老服務(wù)格局。在照護(hù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)上，已經(jīng)形成以社區(qū)助老服務(wù)社、老年人日間服務(wù)中心、社區(qū)老年人助餐服務(wù)點(diǎn)等為服務(wù)實體，上門照護(hù)、日間照護(hù)、助餐服務(wù)為主要形式，生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉為主要內(nèi)容的服務(wù)模式。［28］除將更多的資源投入養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)路建設(shè)以外，上海市對“被照護(hù)者”提供“照護(hù)津貼”。“照護(hù)津貼”以資格審查模式，包括經(jīng)濟(jì)能力和失能程度兩個方面，一是老年人的經(jīng)濟(jì)能力，經(jīng)濟(jì)條件較差的老人為主要補(bǔ)貼對象，包括正在享受最低生活保障的老年人，以及月收入介于低保線和低保線的1.5倍之間的低收入老年人;二是老年人的失能程度，由專業(yè)的評估團(tuán)隊對老年人的生活自理能力、認(rèn)知能力、情緒行為能力、視覺能力四個方面進(jìn)行打分，評估出輕、中、重，然后對應(yīng)地給予300元、400元、500元補(bǔ)貼。從總體投入規(guī)模上看，2011－2012年底兩年間，社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)地方財政投入總額21.6億元，照護(hù)津貼投入總額6.8億元，照護(hù)津貼投入占養(yǎng)老服務(wù)總投入的24%，地方政府公共投入的重點(diǎn)目前還是集中在居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的拓展和完善上。

青島市的養(yǎng)老服務(wù)政策重點(diǎn)是構(gòu)建“9064”養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，地方政府每年計劃投入2.1億元，完善居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施。公共投入重心大都圍繞養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)展開，比如對新建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，每張床位補(bǔ)助12000元，對改建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，每張床位補(bǔ)助6000元;對社區(qū)老年人日間照料中心，每年給予5萬元～10萬元的運(yùn)營補(bǔ)助。［29］在籌資上，青島市構(gòu)建了“長期照護(hù)保險”體系，但是無論在保險籌資和保險給付對象上都與日本的“長期照護(hù)保險”體系相去甚遠(yuǎn)。長期照護(hù)保險主要通過調(diào)整基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金和個人賬戶的方式籌資，用人單位和個人不再另行繳費(fèi)。在給付對象和內(nèi)容上，長期照護(hù)保險針對的老年人的“醫(yī)療護(hù)理”，而非“生活護(hù)理”。因此給付對象主要為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而非生活照護(hù)的提供者。

總之，我國目前還不存在覆蓋全國的長期照護(hù)制度，地方政府遵循國家宏觀養(yǎng)老服務(wù)框架，著力打造養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，但是在長期照護(hù)的籌資上卻仍然存在著制度盲區(qū)?！吧鐓^(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式”的構(gòu)建，重點(diǎn)并不僅僅在于建立起與整個人群成比例的居家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，更重要的是通過照護(hù)服務(wù)籌資體制建設(shè)，來提高老年人的特別是中低收入階層老年人的購買能力。因此，長期照護(hù)制度特別是籌資制度的建立，具有十分重要的意義。

四、中國長期照護(hù)制度的構(gòu)想

在中國，由于福利制度的城鎮(zhèn)差別，就業(yè)身份差別，福利制度的碎片化特征使得中國不可能建立一種覆蓋所有人群的單一的長期照護(hù)制度。長期照護(hù)制度特別是籌資制度應(yīng)該考慮不同的人群。

(一)針對被城鎮(zhèn)職工保險體系覆蓋的人群，可以逐步建立城鎮(zhèn)職工長期照護(hù)保險制度

已經(jīng)建立公共長期照護(hù)保險制度的國家的經(jīng)驗表明，長期照護(hù)保險常常與現(xiàn)有的社會保險相聯(lián)系，如德國長期照護(hù)保險基金隸屬于健康保險基金，所有社會健康保險計劃的參與者自動的被LTCI計劃覆蓋，基金采取的是職工與雇主共同繳費(fèi)的模式，繳費(fèi)比例為總工資性收入的1.95%，由雇主和雇員各承擔(dān)0.975%。長期照護(hù)保險模式的建立既可以解決老年護(hù)理支出帶來的沉重的財政負(fù)擔(dān)，也可以從一定程度上緩解家庭內(nèi)部的負(fù)擔(dān)。

在制度模式上，可以借鑒國外的成功經(jīng)驗。如德國，凡參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的，自動被長期照護(hù)保險所覆蓋。目前，40%左右的城鎮(zhèn)人口被城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險所覆蓋，隨著中國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和戶籍制度改革的逐步推進(jìn)，參保人員還將有所增加。城鎮(zhèn)職工長期照護(hù)保險可以參照青島市試點(diǎn)的做法，參與者不用在另行繳費(fèi)，而是從當(dāng)前社會保險基金中抽出一部分作為城鎮(zhèn)職工長期照護(hù)保險基金。城鎮(zhèn)職工在60歲以后發(fā)生失能風(fēng)險，產(chǎn)生長期照護(hù)費(fèi)用時，可以獲得長期照護(hù)基金補(bǔ)償。另外，城鎮(zhèn)職工長期照護(hù)保險還可以采取開放式原則，靈活就業(yè)者等可以通過自己繳費(fèi)的形式參與。

(二)沒有被城鎮(zhèn)職工保險覆蓋的人群，建立長期照護(hù)津貼制度

針對沒有被城鎮(zhèn)職工保險覆蓋的人群，如農(nóng)民，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員以及城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)人員，可建立一種長期照護(hù)津貼制度。在中國，隨著城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，相比城鎮(zhèn)地區(qū)，農(nóng)村地區(qū)的老齡化程度更為嚴(yán)重，根據(jù)全國老齡委的預(yù)測，到2030年，中國農(nóng)村和城鎮(zhèn)老齡化程度分別達(dá)到29.14%和21.91%，差距將達(dá)到最大，農(nóng)村率先進(jìn)入重度人口老齡化時期。農(nóng)村的社會保障已基本全覆蓋，但保障水平依然很低，如60歲及以上的農(nóng)村戶籍老人，每月僅能領(lǐng)到75元的養(yǎng)老金，這一養(yǎng)老金改善了農(nóng)村老年人的生活，但當(dāng)其需要人照料時，則往往會使其陷入貧困。另外，由于中國福利制度大都以就業(yè)作為其準(zhǔn)入門檻，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員或城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)人員被排除城鎮(zhèn)職工保障體制之外，且他們多數(shù)人相對被城鎮(zhèn)職工保險覆蓋人群偏于弱勢。因此，在城鎮(zhèn)職工保險體系外，針對沒有被城鎮(zhèn)職工保險覆蓋的人群，可以建立一種資格審查(Means－tested)長期照護(hù)津貼制度，由國家通過財政收入予以補(bǔ)貼。具體條件可以參照東歐、南歐、Anglo－Saxon國家的成功經(jīng)驗，并吸取上海長期照護(hù)津貼制度試點(diǎn)的做法，進(jìn)行逐步嘗試探索。資格的審查需包括失能老人的經(jīng)濟(jì)狀況和失能程度。經(jīng)濟(jì)收入標(biāo)準(zhǔn)的制定根據(jù)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度由地方政府自行制定，但必須首先覆蓋城鎮(zhèn)低保老人、農(nóng)村低保老人、城鎮(zhèn)三無老人、農(nóng)村五保老人以及失獨(dú)家庭等;失能程度則要達(dá)到一定的失能等級，國家需成立評估機(jī)構(gòu)對老人的失能程度進(jìn)行評級，享受長期照護(hù)津貼的老人需要獲得失能等級證明。

總之，在當(dāng)今中國社會福利制度還不健全且碎片化較為嚴(yán)重的情況下，中國不可能建立單一的覆蓋所有人群的長期照護(hù)制度。長期照護(hù)制度特別是融資制度的建立應(yīng)當(dāng)適應(yīng)中國福利制度的發(fā)展階段和路徑，遵循中國福利制度的發(fā)展邏輯。針對不同的人群首先建立不同的長期照護(hù)融資制度，制度上要在盡可能覆蓋更多人的基礎(chǔ)上，考慮到最需要幫助的人。隨著中國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，中國福利制度的碎片化特征將逐步弱化，長期照護(hù)制度也將逐步改善。

［1］王躍生:《當(dāng)代中國家庭結(jié)構(gòu)變動分析》，載《中國社會科學(xué)》，2006(1)。

［2］劉愛玉、楊善華:《社會變遷過程中的老年人家庭支持研究》，載《北京大學(xué)學(xué)報》，2000(3)。

［3］Leira，A."Welfare States and Working Mothers"，Cambridge:Cambridge University Press，1992.

［4］Lewis，J.."Gender and the development of welfare regimes"，Journal of European Social Policy，1992，Vol.3，pp.159 －173.

［5］Bettio，F(xiàn).and J.Plantenga."Comparing Care Regimes in Europe"，F(xiàn)eminist Economics，2004(10):85 －113.

［6］劉香蘭、古允文:《儒家福利體制真的存在么?以臺灣照護(hù)責(zé)任部門分工為核心的分析》，內(nèi)部討論會稿件，2014。

［7］［8］［11］Esping － Andersen，G..."The Three Worlds of Welfare Capitalism"，Cambridge:Polity Press.1990.

［9］Titmuss，R.M."Social Policy:An introduction"，George Allan and Unwin，London.1974.

［10］Fry，G.，Singleton，B.Yeandle，S.and Buckner.L."Developing a clear understanding of the Cares＇Allowances claimant group"，London:DWP.2011.

［12］Castles，F(xiàn)."social Security in southern Europe"，presented at a conference organized by the sub － committee on southern Europe of the American Social Science Research Council.Bielefeld;July，1993.

［13］Aldershot.Ferrera，M.."The‘southern model’of welfare in social Europe."，Journal of European Social Policy，1996，Vol.6 No.1，pp.17－37.

［14］Esping － Andersen，G."Social Foundations of Postindustrial Economies."，Oxford University Press，Oxford.1999.

［15］Lin，Ka，"Confucian Welfare Cluster.A Cultural Interpretation of social welfare"，Tampere，F(xiàn)inland:Tampere University Press，1999.

［16］Holliday，Ian.."Productivist Welfare Capitalism:Social Policy in East Asia"，Political Studies，2000.48:706 －723.

［17］Aspalter，C.，"The East Asian welfare model"，International Journal of Social Welfare，2006，15(4)，290 －301.

［18］嚴(yán)國萍:《當(dāng)代中國碎片化社會福利體制的形成與突破》，載《中國行政管理》，2014(7)。

［19］Stein Ringen and Kinglun Ngok.What Kind of Welfare State is Emerging in China?Working Paper 2013－2.United Nations Research Institute for social development，2013.

［20］胡湛、彭希哲:《家庭變遷背景下的中國家庭政策》，載《人口研究》，2012(2)。

［21］戴衛(wèi)東:《解析德國、日本長期護(hù)理保險制度的差異》，載《東北亞論壇》，2007(1)

［22］施巍巍:《德國長期照護(hù)保險制度研究及其啟示》，載《商業(yè)研究》，2011(3)。

［23］田楊:《日韓老年長期照護(hù)保險政策對我國的啟示》，載《老齡科學(xué)研究》，2014(1)。

［24］丁純:《老年人護(hù)理與護(hù)理保險:中國、德國和日本的模式及案例》，107頁，上海，上海社會科學(xué)院出版社，2010。

［25］張留祿:《我國老年護(hù)理保險可行性研究》，載《上海經(jīng)濟(jì)研究》，2011(10)。

［26］羅小華:《我國城市失能老人長期照護(hù)問題研究》，西南財經(jīng)大學(xué)博士學(xué)位論文，2014。

［27］Titmuss，R.."Essays on the welfare State".London:Allen and Unwin.1958.

［28］房莉杰:《上海市老齡化與老年服務(wù)調(diào)查報告》，社科院內(nèi)部研究報告，2014。

［29］史云桐:《青島市養(yǎng)老服務(wù)調(diào)查報告》，社科院內(nèi)部研究報告，2014。