TIMI危險(xiǎn)評(píng)分在篩選急性心源性胸痛患者中的臨床價(jià)值

王玉蘭

[摘要] 目的 探討TIMI危險(xiǎn)評(píng)分在篩選急性心源性胸痛患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 整群選取2013年2月—2014年10月間來(lái)該院急診科或者心內(nèi)科就診的急性胸痛患者401例作為研究對(duì)象，經(jīng)病史詢查和常規(guī)心電圖、心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)后，根據(jù)TIMI危險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，不同的危險(xiǎn)層次給予不同的處理。對(duì)患者進(jìn)行追蹤尋訪，了解其就診近期心血管事件的發(fā)生率，并對(duì)不同TIMI評(píng)分對(duì)急性心源性胸痛的診斷敏感性等進(jìn)行計(jì)算。 結(jié)果 根據(jù)TIMI危險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果，低分組、中分組和高分組的患者分別有263例、105例和33例，各占65.59%、26.18%、8.23%。其主要心血管事件發(fā)生率分別為4.94%、47.62%、71.43%，隨著TIMI危險(xiǎn)評(píng)分的增高，患者的主要心血管事件發(fā)生率升高，3組患者的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)ROC分析，低分組的患者排除急性心源性胸痛的敏感性為95.06%，TIMI危險(xiǎn)評(píng)分中分組和高分組患者診斷急性心源性胸痛敏感性分別為47.62%和100.00%。 結(jié)論 TIMI危險(xiǎn)評(píng)分用于急性心源性胸痛患者的篩查過(guò)程中具有良好的靈敏度，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] TIMI危險(xiǎn)評(píng)分；急性心源性胸痛；臨床價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）10（a）-0082-03

Clinical Value of TIMI Risk Score in screening patients with Acute Cardiac Chest Pain

WANG Yu-lan

Emergency Department， Anhui Provincial Hospital， Hefei， Anhui Province， 230001 China

[Abstract] Objective To investigate clinical value of TIMI risk score in screening patients with acute cardiac chest pain. Methods 401 patients with acute cardiac chest pain who underwent treatment in the Emergency Department or Department of Cardiology in this hospital were selected as the research object. They received medical inquiry， routine ECG examination and detection of cardiac injury markers， and were treated differently according to the risk stratification which came from TIMI risk scoring conducted by us. The patients were followed up to make sure the incidences of cardiovascular events shortly after treatment and sensitivity of TIMI risk score in screening patients with acute cardiac chest pain. Results According to the TIMI risk score， there were 263 patients in the low score group， 105 in the mild score group and 33 in the high score group， accounting for 65.59%， 26.18%， 8.23% respectively， and the incidences of cardiovascular events were 4.94%， 47.62%， 71.43%. The incidences of cardiovascular events were higher in patients with higher TIMI risk score， and there was statistically significant difference between patients with difference risk stratification （P<0.05）. It was showed by ROC analysis that the sensitivity of TIMI risk score in screening patients with acute cardiac chest pain were 95.06%， 47.62%， 100.00% in the low score group， mild score group， and high score group. Conclusion TIMI risk score has high sensitivity in screening patients with acute cardiac chest pain and is worthy of clinical application.

[Key words] TIMI risk score； Acute cardiac chest pain； Clinical value

胸痛是比較常見(jiàn)的一種臨床癥狀，在急診科或心內(nèi)科中以急性胸痛為主癥來(lái)院就診的患者占5%～20%[1]。引起胸痛的原因較多，惡性腫瘤、食管炎、肺部感染以及心臟相關(guān)疾病等都可能誘發(fā)胸痛，調(diào)查數(shù)據(jù)表明，心源性胸痛可占到所有胸痛患者的45%[2]，特別是冠心病等的發(fā)病率不斷上升的情況下，心絞痛、急性心肌梗死等對(duì)患者的危害也越來(lái)越嚴(yán)重。急性胸痛指的是突發(fā)性的胸痛，由于起病急，病情嚴(yán)重，可能造成的后果嚴(yán)重，對(duì)其進(jìn)行正確的危險(xiǎn)分級(jí)，并根據(jù)患者的病情給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚硎峭炀然颊呱纳苹颊呱尜|(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。該研究就該院急診科或心內(nèi)科2013年2月—2014年10月間收治的急性胸痛患者401例作為研究對(duì)象，探討TIMI危險(xiǎn)評(píng)分在急性心源性胸痛患者的篩查中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取2013年2月—2014年10月間來(lái)該院急診科或者心內(nèi)科就診的急性胸痛患者401例作為研究對(duì)象。

排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：合并嚴(yán)重肝腎功能、肺臟功能障礙的患者；近期有手術(shù)治療史的患者；年齡在18歲以下的患者；合并嚴(yán)重感染的患者；妊娠期貨哺乳期的患者。

患者中，男242例，女159例，患者的年齡在24～89歲之間，平均（63.2±8.7）歲?；颊呔约毙孕赝礊槭装l(fā)癥狀，并伴有不同程度的呼吸困難（201例）、心悸（224例）、嘔吐（56例）、出汗（62例）及其他相關(guān)癥狀。胸痛的發(fā)作部位多在胸骨后及左前胸處，還有向左上肢放射的情況，甚至放射至肩部、手臂部?jī)?nèi)側(cè)、手指甚至頸、咽、牙齒等處，部分患者發(fā)作位置位于腹部。

1.2 方法

患者來(lái)院就診時(shí)，均對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的病史詢查、體格檢查、心電圖檢查和心肌損傷標(biāo)志物（心肌酶學(xué)及心梗標(biāo)志物肌鈣蛋白等）檢測(cè)。其中，心電圖檢查采用斯立普生產(chǎn)的CARDIOVIT6道 AT-102心電圖機(jī)。心肌損傷標(biāo)記物檢查采用雅培AEROSET全自動(dòng)生化分析儀。

同時(shí)，采用TIMI危險(xiǎn)評(píng)分法[5]對(duì)7個(gè)對(duì)預(yù)后有獨(dú)立預(yù)測(cè)作用的變量進(jìn)行賦值和計(jì)分。患者出現(xiàn)下7個(gè)變量中的任意一項(xiàng)計(jì)1分，包括年齡在65歲以上；有冠心病患病史；合并3個(gè)及以上冠心病患病危險(xiǎn)因子（如：合并高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、有冠心病家族患病史、有吸煙史等）；經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查可見(jiàn)ST段改變程度超過(guò)0.05 mv；經(jīng)心肌損傷標(biāo)志物檢查，見(jiàn)cTnI或cTnT 升高的情況；就診前24 h內(nèi)有嚴(yán)重心絞痛發(fā)作史；就診1周內(nèi)有服用阿司匹林等藥物的歷史。滿分為7分，得分越高，則患者的風(fēng)險(xiǎn)越高。

按照患者的TIMI危險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果，將其分為三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)[4]，0～2分為低分組，3～4分為中分組，5～7分為高分組。并按照不同的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)給予不同的處理方式，低分組患者僅做常規(guī)門(mén)診處理，中分組則要求患者在急診留觀24 h，高分組患者需要入院接受綜合性治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪（該文參與調(diào)查研究的401例患者均無(wú)失訪情況，且能配合調(diào)查和后續(xù)治療），了解并比較不同危險(xiǎn)分級(jí)患者近期（兩周內(nèi)）主要心血管事件的發(fā)生率，觀察患者是否存在非致命性心肌梗死、非致命性心力衰竭及心臟性死亡。計(jì)算不同TIMI評(píng)分下急性心源性胸痛的診斷敏感性。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料以（x±s）表示，對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TIMI危險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果及其與年齡的關(guān)系

根據(jù)TIMI危險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果，低分組、中分組和高分組的患者分別有263例、105例和33例，各占65.59%、26.18%、8.23%。不同組別患者的平均年齡分布情況為（63.1±3.8）歲、（68.9±3.6）歲、73.2±3.8）歲，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 不同TIMI危險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果患者的短期內(nèi)病情變化

觀察不同TIMI危險(xiǎn)分級(jí)患者兩周隨訪期內(nèi)的病情變化，可見(jiàn)，低分組患者中，10例患者再次出現(xiàn)胸痛急性發(fā)作；中分組患者中，32例患者在留院觀察期間或者出院后發(fā)生病情加重的情況；上述胸痛再次發(fā)作或者病情加重的低/中分患者和所有35例高分組患者均在治療期間經(jīng)冠脈造影檢查確診為冠心病。

2.3 不同TIMI危險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果患者的心血管事件發(fā)生情況及敏感性分析

觀察患者組別患者主要心血管事件發(fā)生情況，可見(jiàn)低分組、中分組和高分組的主要心血管事件發(fā)生率分別為4.94%、47.62%、71.43%，隨著TIMI危險(xiǎn)評(píng)分的增高，患者的主要心血管事件發(fā)生率升高，3組患者的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同分組患者心血管事件發(fā)生率比較

對(duì)不同TIMI評(píng)分下心血管事件發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可見(jiàn)隨著TIMI危險(xiǎn)評(píng)分的增加，心血管事件發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，見(jiàn)表2。

表2 不同TIMI評(píng)分下心血管事件發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)

經(jīng)ROC分析，可見(jiàn)TIMI評(píng)分低分組的患者排除急性心源性胸痛的敏感性為95.06%、，TIMI危險(xiǎn)評(píng)分中分組和高分組患者診斷急性心源性胸痛敏感性分別為47.62%和100.00%。

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者發(fā)生胸痛癥狀時(shí)，有70%左右的患者表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高型心肌梗死，這類患者一般情況下有心肌梗死的患病史，且合并多種慢性基礎(chǔ)性病變（如慢性腎臟疾病、糖尿病、高血壓等），導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)通常比較復(fù)雜，鑒別起來(lái)有一定難度[6]，加上患者的年齡較大，生理功能退化，也會(huì)對(duì)其診斷造成一定影響，進(jìn)而出現(xiàn)誤漏診的情況，造成病情惡化、治療延誤。同時(shí)，考慮到急診處理過(guò)程中，多數(shù)患者沒(méi)有足夠的時(shí)間進(jìn)行全面詳細(xì)的系統(tǒng)的體格檢查、輔助檢查等，因而，對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性的病史詢查、基礎(chǔ)檢查，并據(jù)此查找分析患者發(fā)生急性胸痛的危險(xiǎn)因素，評(píng)估其危險(xiǎn)程度，給予相應(yīng)的處理是分流患者數(shù)量，降低急診科就診壓力，避免不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)的有效方法[7-9]。

該文將401例以急性胸痛為主訴癥狀到該院急診科、心內(nèi)科就診的患者作為研究對(duì)象，結(jié)合其基本資料、病史詢查結(jié)果、心電圖與心肌損傷標(biāo)志物檢查結(jié)果等，以TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分法對(duì)其進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，并以患者就診兩周內(nèi)的隨訪心血管事件發(fā)生率、冠脈造影檢查結(jié)果等為依據(jù)，分析TIMI風(fēng)險(xiǎn)得分與急性心源性胸痛之間的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著TIMI得分的升高，患者有年齡升高、心血管事件發(fā)生率升高的表現(xiàn)，提示通過(guò)TIMI得分可以對(duì)心源性心痛以及心血管事件的發(fā)生率進(jìn)行預(yù)測(cè)。而經(jīng)ROC分析后，發(fā)現(xiàn)，TIMI評(píng)分低分組的患者在排除急性心源性胸痛的診斷中具有很高的敏感性，可達(dá)95.06%，而高分組患者在診斷急性心源性胸痛的過(guò)程中，敏感性高達(dá)100.00%，提示TIMI高分或者低分都可以對(duì)急性心源性胸痛的排除/診斷提供有效的依據(jù)。相對(duì)而言中分組的患者則需進(jìn)一步留觀篩查。這與李子彬等[9]的研究結(jié)果基本一致，其還對(duì)不同TIMI分組患者的心源性胸痛預(yù)測(cè)特異性進(jìn)行了比較分析，可見(jiàn)低分組排除急性心源性胸痛的特異性為65.0%，高分組診斷急性心源性胸痛的特異性75.6%，也均高于中分組的50.9%，與敏感性的規(guī)律接近，而楊新瑋等[10]將TIMI評(píng)分與冠脈CT血管成像的結(jié)果進(jìn)行比較表明，TIMI評(píng)分能作為MDCT冠脈成像的有效補(bǔ)充，彌補(bǔ)其陽(yáng)性值預(yù)測(cè)值偏低的缺點(diǎn)，提示其在臨床診斷中具有理想的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-07-06）endprint