食管惡性腫瘤患者采用吞咽困難癥狀評(píng)估及分級(jí)飲食安全管理的效果評(píng)價(jià)

周 坤，佟金晶

（宿遷市人民醫(yī)院腫瘤科 江蘇 宿遷 223800）

吞咽困難是一種常見(jiàn)的癥狀，指吞咽的物質(zhì)不能正常通過(guò)而出現(xiàn)的障礙。以部位劃分，吞咽障礙可以分為2 種，分別為口咽性、食管性，其中是食管性多見(jiàn)于消化道疾病，是指食管中固、液體不能順利通過(guò)，該疾病多因阻塞性疾病、神經(jīng)肌肉疾病等導(dǎo)致[1]。近幾年，口咽性吞咽困難已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)、外研究的焦點(diǎn)問(wèn)題，且在國(guó)外，對(duì)于吞咽障礙的康復(fù)方面，已經(jīng)形成了多學(xué)科合作（醫(yī)生、康復(fù)治療師、護(hù)士等）的篩查、管理等流程[2]。對(duì)于食管性吞咽困難癥狀的評(píng)估，因起步相對(duì)較晚，目前，在評(píng)估、干預(yù)等方面存存在一定不足，缺乏個(gè)體化、分級(jí)飲食安全管理，且護(hù)理人員對(duì)其重要程度缺乏足夠的重視，對(duì)其相關(guān)知識(shí)、技能掌握方面也欠理想[3]。因此，為早期識(shí)別吞咽困難并給予個(gè)性化的飲食安全管理，我院進(jìn)行了以護(hù)士為主導(dǎo)的食管惡性腫瘤患者吞咽困難癥狀評(píng)估及分級(jí)飲食安全管理的探索與實(shí)踐，取得了取得一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年9 月—2020 年3 月在我院腫瘤科住院治療的72 例食管惡性腫瘤患者為。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診食管惡性腫瘤腫瘤（病理診斷）；②可正常溝通，無(wú)理解能力障礙；③知情自愿參與，同意書(shū)上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)模糊患者；②依從性差，不能配合研究至完成。以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀(guān)察組，各36 例，對(duì)照組：男20 例，女16 例，年齡34 ～71（49.67±5.42）歲；觀(guān)察組：男22例，女14例，年齡31～70（49.71±5.38）歲。兩組性別、年齡等一般資料分析，差異不顯著（P＞0.05），可比。

1.2 觀(guān)察組采用吞咽困難癥狀評(píng)估及分級(jí)飲食安全管理。具體干預(yù)方法如下：

1.2.1 成立吞咽困難癥狀管理控制小組 省腫瘤專(zhuān)科護(hù)士為組長(zhǎng)，2 名N3級(jí)護(hù)士，4 名N2級(jí)護(hù)士組成，具體工作內(nèi)容包括：選擇吞咽困難癥狀評(píng)估工具；制訂相關(guān)計(jì)劃，包括人員培訓(xùn)與考核；制訂吞咽困難癥狀評(píng)估流程與分級(jí)飲食安全管理方案，推進(jìn)計(jì)劃實(shí)施并做好質(zhì)量控制。

1.2.2 選擇吞咽困難癥狀評(píng)估工具 有研究表明，單一的評(píng)估工具可能會(huì)漏診部分患者，幾種評(píng)估工具的聯(lián)合運(yùn)用，可以更準(zhǔn)確、直觀(guān)的對(duì)吞咽變化予以反映。小組成員在評(píng)估時(shí)，共選擇4 個(gè)工具（吞咽障礙篩查與評(píng)估），通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用，以提高評(píng)估準(zhǔn)確性。

（1）EATˉ10：信度良好，可作為多種病因評(píng)估的一種工具，具有非特異性，可作用于吞咽困難患者的初篩，該工具敏感度、特異度高達(dá)77.9%、66.1%。

（2）反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)：對(duì)患者唾液吞咽反射誘發(fā)的功能予以評(píng)定，可對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，具有較高的特異度，但靈敏度方面欠理想，可以作為安全、有效的一種檢查方法。

（3）洼田飲水試驗(yàn)：該方法由洼田俊夫（1982 年）提出，多用于吞咽障礙程度的篩查，具有安全、快捷的特點(diǎn)，其敏感度較高、特異度較低，分別為97.5%、20%。

（4）才藤氏吞咽障礙7 級(jí)評(píng)價(jià)法：該方法信度高，多用于吞咽障礙診斷、康復(fù)治療評(píng)估。

1.2.3 分層次開(kāi)展護(hù)士培訓(xùn) 對(duì)各層級(jí)護(hù)士在吞咽相關(guān)理論知識(shí)掌握、技能掌握方面予以考核，合格后，方可進(jìn)入臨床開(kāi)展相關(guān)護(hù)理工作。

1.2.4 制訂護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)吞咽困難評(píng)估流程 應(yīng)用EATˉ10，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行初篩，若≥3 分，則需要進(jìn)行反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)，異常者屬高危，正常者再予以洼田飲水試驗(yàn)，Ⅰ級(jí)則為低危，Ⅱ～Ⅴ級(jí)患者，專(zhuān)科護(hù)士需要對(duì)其吞咽、進(jìn)食情況予以進(jìn)一步評(píng)估；應(yīng)用才藤氏吞咽障礙7 級(jí)分級(jí)法評(píng)估，對(duì)其吞咽情況分級(jí)如下：①高危：1 ～3 級(jí)；②中危：4 ～6 級(jí)。

1.2.5 落實(shí)飲食安全管理方案 低危放置藍(lán)色警示牌，在家屬陪伴下病人自行進(jìn)食，護(hù)士通過(guò)發(fā)放宣教手冊(cè)、現(xiàn)場(chǎng)示范等進(jìn)行經(jīng)口安全攝食策略宣教。①坐位或半坐位，選取的食物以糊狀、密度均勻?yàn)橹?；②選取匙子以薄、小為宜，食物舀至勺子前方，約1/2 ～2/3 左右。③一口量的選擇：逐漸地增強(qiáng)，初期約1 ～4 mL[5]；④選擇廣口杯，避免使用吸管；⑤進(jìn)食前先行冷刺激誘發(fā)吞咽，進(jìn)食中行空、交替、點(diǎn)頭樣、側(cè)方吞咽訓(xùn)練；發(fā)生咳嗽則停止進(jìn)食，立即將食物排出，平靜后再進(jìn)食。中危放置黃色警示牌及防誤吸標(biāo)識(shí)，在上述基礎(chǔ)上，在家屬陪伴下護(hù)士協(xié)助進(jìn)食，必要時(shí)鼻飼，重點(diǎn)干預(yù)吞咽功能基礎(chǔ)訓(xùn)練，吞咽訓(xùn)練由護(hù)士面對(duì)面示范，由康復(fù)師進(jìn)行指導(dǎo)。高危放置紅色警示牌，在上述基礎(chǔ)上，護(hù)士實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全管理，營(yíng)養(yǎng)師共同參與。

1.3 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)方法

對(duì)照組：吞咽困難篩查的方式為洼田飲水試驗(yàn)，以篩查結(jié)果為依據(jù)，對(duì)患者禁食方式予以制定，并常規(guī)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行吞咽功能康復(fù)、合理飲食等知識(shí)予以宣教。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能異常檢出率

統(tǒng)計(jì)吞咽功能異常病人檢出情況，對(duì)照組檢測(cè)率為52.8%顯著低于觀(guān)察組，差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組吞咽功能異常檢出率組間比較[n（%）]

2.2 兩組吞咽功能異常患者并發(fā)癥發(fā)生情況

統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎等。觀(guān)察組與對(duì)照組比較差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組吞咽功能異?；颊卟l(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 對(duì)15 名護(hù)理人員進(jìn)行吞咽知識(shí)、技能水平考核結(jié)果

采用吞咽障礙知識(shí)問(wèn)卷（自行設(shè)計(jì)），對(duì)15 名小組成員及責(zé)任護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，并進(jìn)行理論、技能考核。結(jié)果顯示，吞咽相關(guān)知識(shí)及技能水平方面比較，實(shí)施后成績(jī)高于實(shí)施前，差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 實(shí)施前后護(hù)士吞咽知識(shí)與技能水平的比較

3.討論

3.1 制訂并落實(shí)規(guī)范化吞咽功困難癥狀評(píng)估方案有利于吞咽功能障礙的早期識(shí)別。然而目前吞咽困難管理方面仍存在一定的不足，例如缺乏個(gè)體性、規(guī)范化等，全面性欠理想[4]。本文關(guān)注食管惡性腫瘤吞咽困難人群，采用綜合評(píng)估工具進(jìn)行規(guī)范化食管吞咽困難癥狀評(píng)估流程，觀(guān)察組吞咽功能異常檢出率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明該評(píng)估模式彌補(bǔ)了常規(guī)單一臨床護(hù)理中的不足，有利于動(dòng)態(tài)、全面評(píng)估吞咽功能變化，盡早進(jìn)行分級(jí)飲食安全管理。

3.2 飲食安全管理在吞咽功能篩查的應(yīng)用

為降低吞咽障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，保證進(jìn)食的安全性也極為重要。由表2 可見(jiàn)，吞咽困難的顯性誤吸、肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率降低，差異顯著（P＜0.05），與黃師菊等[5]的研究結(jié)果一致。由此說(shuō)明，分級(jí)飲食安全管理方案的開(kāi)展用藥吞咽障礙篩查中，并發(fā)癥發(fā)生率降低。對(duì)其原因分析，由護(hù)士主導(dǎo)，對(duì)患者吞咽困難癥狀予以評(píng)估，并以患者分級(jí)為依據(jù)，結(jié)合不同的級(jí)別，制定詳細(xì)的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。這一結(jié)果說(shuō)明護(hù)士在吞咽管理中的具有重要作用，此外，多學(xué)科人員包括營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)生、專(zhuān)科護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師等參與，可以讓吞咽困難患者在飲食安全管理方面更加的細(xì)致化、全面化，能最大程度對(duì)患者進(jìn)食的安全性予以保證，利于其吞咽功能的改善。

綜上，食管惡性腫瘤患者采用吞咽困難癥狀評(píng)估及分級(jí)飲食安全管理，有助于早期識(shí)別吞咽困難患者，將飲食安全管理用于患者吞咽功能分級(jí)中，并開(kāi)展個(gè)體化護(hù)理方案，可減少吞咽障礙等并發(fā)癥發(fā)生，利于護(hù)理人員綜合能力的提升，對(duì)專(zhuān)科護(hù)理發(fā)展具有積極的影響。