1 例ECMO 聯(lián)合CRRT 輔助治療高齡冠心病患者術(shù)后嚴(yán)重低心排血量綜合征的護(hù)理報(bào)告

何 丹，付 星，冉啟果（通訊作者）

（1 昆明市延安醫(yī)院心臟大血管外科重癥監(jiān)護(hù)室 云南 昆明 650051）

（2 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 云南 昆明 650000）

低心排血量綜合征是一組以心排血量下降、外周臟器灌注不足為特點(diǎn)的臨床綜合征[1]。其在心臟外科術(shù)后的發(fā)病率約3.9%～8.2%，使手術(shù)后死亡率升高22 ～24倍。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）是將靜脈血從體內(nèi)引流到體外，經(jīng)膜式氧合器氧合后再用血泵將血液灌注回體內(nèi)。臨床上主要用于重癥呼吸功能不全和心臟功能不全的支持。近年來(lái)開(kāi)始應(yīng)用于常規(guī)生命支持無(wú)效的各種急性和（或）呼吸衰竭。連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy,CRRT）通過(guò)采用長(zhǎng)時(shí)間、連續(xù)的體外血液凈化療法來(lái)替代危重癥的救治中受損的腎臟，達(dá)到傳統(tǒng)藥物治療方法無(wú)法企及的治療效果[2]。2019 年10 月我科收治1 例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重低心排血量綜合征的高齡患者，經(jīng)過(guò)緊急床旁置入ECMO 機(jī)械輔助聯(lián)合CRRT 治療，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1.臨床資料

患者，男，73 歲，因發(fā)現(xiàn)心臟雜音10 余年，黑蒙兩年余入院，診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄈР∽儯鲃?dòng)脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全。入院時(shí)，患者意識(shí)清醒，體溫36.9℃，心率74 次/min、竇性，血壓130/80 mmHg，血乳酸1.1 mmol/L，心臟彩超示：主動(dòng)脈瓣病變：主動(dòng)脈瓣重度狹窄并輕度關(guān)閉不全，升主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬；左室壁明顯增厚；二尖瓣、三尖瓣輕度關(guān)閉不全。冠脈造影示：LM：未見(jiàn)明顯狹窄，LAD：中段狹窄85%，D1：開(kāi)口及近端狹窄95%，RCA：中段長(zhǎng)病變，狹窄約6:ˉ70%，LCX：80%。于2019 年10 月29 日在全麻體外循環(huán)輔助下行：主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大成形+主動(dòng)脈瓣膜機(jī)械置換+冠狀動(dòng)脈旁路移植+二尖瓣機(jī)械瓣膜置換+房間隔重建擴(kuò)大成行術(shù)，手術(shù)歷時(shí)19 小時(shí)45 min。本例患者手術(shù)歷時(shí)長(zhǎng)術(shù)畢延遲關(guān)胸返ICU，患者ApacheˉⅡ評(píng)分為9 分，Steward 蘇醒評(píng)分為4 分，呼吸機(jī)輔助呼吸，血壓91 ～121/50 ～62 mmHg，心率72 ～92 次/min、竇性，中心靜脈壓（CVP）9 ～10 mmHg，動(dòng)脈血氧分壓107 ～71.7 mmHg，引流液為血性，首個(gè)24 h 總量1450 mL。于10 月31 日行延遲胸骨閉合術(shù)，術(shù)后患者氧合差，呼吸機(jī)條件高，吸入氧濃度為60%～100%時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓為：50 ～41.3 mmHg。血管活性藥物用量大，以多巴胺8.4μg/（kg·min）+多巴酚丁胺3.2μg/（kg·min）+去甲腎上腺素0.28μg/（kg·min）+腎上腺素0.133μg/（kg·min）聯(lián)合微量泵入，維持血壓在75 ～90/46 ～60 mmHg,動(dòng)脈血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒：pH 為7.410 ～7.191，標(biāo)準(zhǔn)堿剩余（SBE）ˉ2.9 ～ˉ8.0，血乳酸持續(xù)升高至4.7 ～12.9 mmol/L，血鉀高至4.7 ～5.0 mmol/L，無(wú)尿，血肌酐持續(xù)上升至448 umol/L，于11 月1 日（術(shù)后第二天）行床旁持續(xù)性CRRT 治療。但血壓仍難以維持，下降至72/47 mmHg，動(dòng)脈血氧分壓低至40.5 mmHg，血乳酸16 mmol/L，于當(dāng)日緊急行床旁ECMO 機(jī)械輔助循環(huán)治療，置入右側(cè)股動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管，股動(dòng)脈遠(yuǎn)端置入8Fr鞘管供血，預(yù)防下肢缺血，行ⅤˉA ECMO 輔助循環(huán)，調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)速3590 轉(zhuǎn)/min，流量4.39 L/min。于11 月8 日改為ⅤˉⅤ ECMO 輔助循環(huán)后氧合逐漸改善，氧分壓上升至86.2 mmHg，于11 月11 日停止ECMO 治療，以多巴胺8.4μg/（kg·min）+去甲腎上腺素0.28 ～0.057μg/（kg·min）血壓維持在94 ～123/41 ～61 mmHg，動(dòng)脈血氧分壓在71.9 ～152 mmHg，血乳酸3.5 ～2.6 mmol/L. ECMO 輔助時(shí)長(zhǎng)為247 小時(shí)25 min，激活全血凝固時(shí)間（activated clotting time, ACT）維持在160 ～200 s。

2.護(hù)理

2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征

患者術(shù)后，予以特級(jí)護(hù)理，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率、心律、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、CVP、MAP、經(jīng)皮血氧飽和度測(cè)定，每15 min 記錄生命體征，六次后每半小時(shí)記錄生命體征，24 h 后改為每小時(shí)記錄。詳細(xì)記錄患者的攝入量：包括輸液量、胃管注入量；排出量：包括CVVH 凈超濾量、引流液、痰液、胃液、尿液、大便的量、顏色及性質(zhì)。

2.2 ECMO 與CRRT 治療的管理

ECMO 置管前，協(xié)助手術(shù)醫(yī)師做好置管準(zhǔn)備。ECMO 置管時(shí)，患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛后置患者于平臥位，采取切開(kāi)直視動(dòng)靜脈插管。ECMO 運(yùn)行期間密切監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、SvO2、MAP、機(jī)器的轉(zhuǎn)速及流量，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整ECMO 及呼吸機(jī)參數(shù)。每日復(fù)查超聲心動(dòng)圖及胸部X 線(xiàn)，動(dòng)態(tài)觀察心肺功能。

采用德國(guó)貝朗Diapact CRRT 持續(xù)血液凈化系統(tǒng)床旁透析機(jī)，CVVH 模式，采用前稀釋法，使用普通肝素抗凝。3 ～4 h 復(fù)查血?dú)夥治觯皶r(shí)將各指標(biāo)報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑動(dòng)態(tài)調(diào)整置換液配置方法及超濾率，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及酸堿平衡，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。引血初期嚴(yán)密觀察血壓，通過(guò)調(diào)整血流量、床旁備羥乙基淀粉氯化鈉注射液及人血白蛋白等膠體擴(kuò)容、調(diào)整血管活性藥物用量等方式避免循環(huán)波動(dòng)過(guò)大。詳細(xì)記錄各項(xiàng)生命指征，每小時(shí)記錄液體出入量。

用3 M 膠布以高舉平臺(tái)法妥善固定ECMO 及CRRT 管路，采用軸線(xiàn)翻身法，給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，防止管道牽拉，打折及移位[3]。

2.3 正確合理用藥

護(hù)理過(guò)程中血管活性藥物及鎮(zhèn)靜藥等特殊藥物均使用微量泵入，常規(guī)液體輸注過(guò)程中避免輸液速度過(guò)快或過(guò)慢。該患者術(shù)后當(dāng)天明確清醒后遵醫(yī)囑使用舒芬太尼+咪達(dá)唑侖充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，以減輕心肌耗氧和心肺做功。每2 ～4 h 觀察患者瞳孔大小及對(duì)光反射情況，并做好記錄。

2.4 并發(fā)癥的管理

2.4.1 出血的觀察及護(hù)理 患者使用肝素持續(xù)泵入進(jìn)行全身抗凝，抗凝期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)激活全血凝血時(shí)間（ACT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板（PLT）、血栓彈力圖（TEG）及纖維蛋白原水平，評(píng)估抗凝強(qiáng)度。每日監(jiān)測(cè)血紅蛋白及血小板。同時(shí)需嚴(yán)密觀察患者各組織器官有無(wú)出血傾向：（1）患者術(shù)后9 h 引流液為650 mL，色深、為血性，予擴(kuò)容治療，輸注全血、冰凍血漿補(bǔ)充血紅蛋白及凝血因子。后患者引流量逐漸減少、顏色變淡，呈淡血性；（2）術(shù)后第1 d，觀察患者胃液顏色為咖啡色，潛血試驗(yàn)為陽(yáng)性，抑酸、保護(hù)胃黏膜治后，于術(shù)后第5 d胃液轉(zhuǎn)為墨綠色。（3）術(shù)后第18 d，患者解暗紅色血便7 次約1010 g，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，泵入生長(zhǎng)抑素止血，后停止解血便。3、充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的同時(shí)每?jī)尚r(shí)觀察患者瞳孔大小、對(duì)光反射等意識(shí)變化情況，防止顱內(nèi)出血發(fā)生；（4）本例患者吸痰過(guò)程中出現(xiàn)一次新鮮血性痰液，使用0.9%氯化鈉2 mL 稀釋凝血酶凍干粉后經(jīng)氣道滴入止血，觀察未見(jiàn)明顯出血，當(dāng)日晚予再次吸痰時(shí)可見(jiàn)陳舊性血痰。（5）常規(guī)留置頸內(nèi)靜脈及橈動(dòng)脈置管，方便補(bǔ)液、采血及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，盡量避免靜脈穿刺采血及其他有創(chuàng)操作。（6）嚴(yán)密觀察右下肢取血管處、各導(dǎo)管穿刺處傷口滲血情況，ECMO 置管處滲血嚴(yán)重時(shí)予彈力繃帶加壓包扎。

2.4.2 肢體缺血性損傷的觀察及護(hù)理 該患者ECMO管路置入50 min 后，觀察患者右下肢較左下肢明顯腫脹，肌張力高，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，在超聲引導(dǎo)下調(diào)整ECMO管路位置，至右下肢血供無(wú)異常才予以管路固定?；颊遃TE 評(píng)分為8 分，為下肢血栓評(píng)分高危對(duì)象。護(hù)士每班定部位測(cè)量雙下肢大腿、小腿腿圍、雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察雙下肢皮溫、顏色是否正常，詳細(xì)記錄并告知醫(yī)師。皮溫低時(shí)及時(shí)予暖風(fēng)機(jī)保暖。ECMO 聯(lián)合CRRT輔助期間，雙下肢嚴(yán)格制動(dòng)，避免管路打折、移位、脫出，影響患者正常治療，加重下肢缺血。經(jīng)過(guò)嚴(yán)密觀察和及時(shí)有效的干預(yù)，患者最終右下肢肢體恢復(fù)正常，未再發(fā)生缺血及再灌注損傷。

2.4.3 感染的預(yù)防及護(hù)理 該患者術(shù)后安置于層流病房，專(zhuān)人護(hù)理，限制探視，避免交叉感染。機(jī)械通氣期間床頭抬高30 ～45°，每小時(shí)聽(tīng)診呼吸音并記錄。呼吸機(jī)氣道壓力過(guò)高時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師，配合醫(yī)師進(jìn)行機(jī)械排痰。吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)氣道濕化，預(yù)防氣道損傷，根據(jù)醫(yī)囑定期復(fù)查痰培養(yǎng)，該患者ECMO 輔助期間痰培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。該患者手術(shù)及ECMO 置管處創(chuàng)面大，以無(wú)菌敷料覆蓋，及時(shí)更換，采集血標(biāo)本及靜脈給藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。每4 h 監(jiān)測(cè)直腸溫度，通過(guò)調(diào)節(jié)CRRT 置換液溫度及ECMO 水箱溫度，避免體溫過(guò)高或過(guò)低。根據(jù)醫(yī)囑每日復(fù)查血象，合理使用抗生素；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，每4 h 予復(fù)方氯己定含漱液口腔護(hù)理，加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理，預(yù)防尿路感染[4ˉ5]。

3.小結(jié)

老年人作為心臟手術(shù)的高危人群，ECMO 輔助治療也有更高的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于老年人，依舊是一種心臟恢復(fù)的過(guò)渡性治療方案，有良好的遠(yuǎn)期效果。合并使用ECMO 及CRRT 對(duì)患者進(jìn)行輔助治療，治療技術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥多導(dǎo)致護(hù)理難度增加。因此，在行ECMO 聯(lián)合CRRT 輔助治療期間，應(yīng)對(duì)患者的生命體征、各種管路、各項(xiàng)指標(biāo)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并記錄，注意觀察并預(yù)防出血、肢體缺血性損傷及感染等并發(fā)癥的發(fā)生。