靜脈藥物配置中心常見(jiàn)的不合理醫(yī)囑分析

申慧彬

（山西省人民醫(yī)院制劑室，山西太原 030012）

靜脈藥物配置中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）指在依藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，由專業(yè)的人員按照?qǐng)?zhí)業(yè)藥師審核過(guò)的處方，對(duì)細(xì)胞毒性藥物、全靜脈營(yíng)養(yǎng)和抗生素等靜脈藥物進(jìn)行配置，為臨床提供靜脈藥物的集中供應(yīng)［1］。醫(yī)生開(kāi)好處方后，處方在醫(yī)院信息系統(tǒng)中被傳到配置中心，首先要經(jīng)過(guò)專門(mén)藥師對(duì)處方審核，然后再在專業(yè)、潔凈、無(wú)菌環(huán)境下對(duì)藥物配置，最后提供給病人安全、合理的藥物［2］。

1 資料與方法

收集山西省人民醫(yī)院靜脈藥物配置中心2014年6月1日-2014年12月30日期間接收的醫(yī)囑共37896份，采用回顧性統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行分析，依據(jù)《400種中西藥注射液臨床配伍應(yīng)用檢索表》以及藥品的法定說(shuō)明書(shū)，并且查閱文獻(xiàn)，對(duì)其中的不合理醫(yī)囑分類(lèi)整理并分析。

2 結(jié)果

通過(guò)回顧性分析，發(fā)現(xiàn)PIVAS在2014年6～12月期間，通過(guò)藥師審核的不合理醫(yī)囑661份，對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行分類(lèi)整理，具體情況見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)囑審核結(jié)果分類(lèi)統(tǒng)計(jì)

3 討 論

3.1 給藥途徑不當(dāng)

治療目的不同，藥物的給藥途徑不同，效果也不同。常用的給藥途徑有以下幾種：口服、肌肉注射、皮下注射、靜脈注射、舌下給藥、吸入給藥、直腸給藥、滴眼、鼻腔噴霧。選擇合適的給藥方式，可充分發(fā)揮藥物作用，達(dá)到理想的治療目的。藥物應(yīng)該按照說(shuō)明書(shū)規(guī)定的給藥方式合理給藥，否則容易造成藥物浪費(fèi)或不良反應(yīng)的發(fā)生。如舌下含服硝酸甘油緩解心絞痛，可不必經(jīng)過(guò)肝臟或腸道的首過(guò)效應(yīng)迅速進(jìn)入人體；阿米卡星抗生素，靜脈推注可阻斷神經(jīng)肌肉接頭，造成呼吸困難，因此，只能靜脈滴注；見(jiàn)光易分解的甲鈷胺，應(yīng)盡快完成靜脈注射或肌肉注射，避免其分解降效，不適合用靜脈滴注等［3］。

3.2 給藥劑量不當(dāng)

藥物應(yīng)按照合理劑量給藥，若超過(guò)說(shuō)明書(shū)中規(guī)定的劑量，使用劑量過(guò)大，會(huì)給患者帶來(lái)不適，甚至危及生命。如目前我國(guó)抗生素濫用，細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性問(wèn)題就與不按規(guī)定劑量使用有關(guān)，如隨意增大或減少用量，延長(zhǎng)或縮短用藥間隔，血藥濃度不能維持在穩(wěn)定的狀態(tài)，達(dá)不到消滅細(xì)菌的目的，反而使細(xì)菌不斷適應(yīng)，產(chǎn)生耐藥性。如臨床常用的頭孢曲松鈉，屬長(zhǎng)效抗菌劑，正常用法是每天給藥，只有對(duì)特別嚴(yán)重的病人才會(huì)擴(kuò)大2～4倍，但是臨床上隨意增大藥量的處方經(jīng)常看到，極易給患者造成不良反應(yīng)，帶來(lái)潛在危險(xiǎn)。按照藥品正常使用劑量和療程給藥，既提高藥物療效，避免產(chǎn)生不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性，又可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 溶媒選擇不當(dāng)

臨床使用的藥物溶媒主要有生理鹽水和葡萄糖兩大類(lèi)，生理鹽水主要用于電解質(zhì)調(diào)節(jié)，葡萄糖主要是補(bǔ)充能量。選擇溶媒首先要根據(jù)病人的具體病情而定，如對(duì)一些心、腎功能不良的病人，盡量減少用生理鹽水做溶媒；對(duì)于腎臟功能較好的糖尿病患者可選用生理鹽水做溶媒。同時(shí)還應(yīng)考慮藥物的穩(wěn)定性，若溶媒選擇不當(dāng)，會(huì)與藥物發(fā)生理化反應(yīng)，使藥物療效降低，不良反應(yīng)發(fā)生率增加。所以在選擇溶媒時(shí)，要充分考慮藥物的pH值、理化性質(zhì)等。如青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)只能選擇生理鹽水作為溶媒，且在24h內(nèi)必須滴注完畢，不能用葡萄糖，因其遇到葡萄糖這樣的大分子會(huì)產(chǎn)生絡(luò)合反應(yīng)，從而降低藥物的穩(wěn)定性，加快其分解；多烯磷脂酰膽堿需使用5%的葡萄糖，使用生理鹽水會(huì)產(chǎn)生沉淀；水溶性維生素只能使用葡萄糖或與脂肪乳混合靜脈滴注等。

3.4 藥物配伍不當(dāng)

臨床用藥中，將兩種及以上的藥物混合配伍是常見(jiàn)現(xiàn)象，如配伍正確可促進(jìn)藥物吸收，增強(qiáng)療效，藥性發(fā)揮穩(wěn)定；如發(fā)生配伍禁忌，則出現(xiàn)沉淀、變色、藥效減弱、增加毒性等問(wèn)題。因藥物種類(lèi)繁多，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用在臨床非常常見(jiàn)，藥物配伍不當(dāng)時(shí)有發(fā)生，一些臨床習(xí)慣用藥也存在配伍不當(dāng)［4］。例如，在糖尿病的治療中，經(jīng)常有維生素C與胰島素聯(lián)合應(yīng)用，但是維生素C有較強(qiáng)的還原性，可降解胰島素的藥性和穩(wěn)定性，屬配伍禁忌，建議分開(kāi)使用。地塞米松聯(lián)合VB6，增加VB6經(jīng)腎臟排泄，易引起過(guò)敏反應(yīng)；地塞米松配伍甘露醇，引起甘露醇結(jié)晶析出，誘發(fā)電解質(zhì)紊亂，均建議分開(kāi)配置。中藥制劑在臨床使用較多，但其成分復(fù)雜，缺乏配伍禁忌等相關(guān)資料，在臨床藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)極易發(fā)生不良反應(yīng)，如一些含生物堿、苷類(lèi)等具有抗原性的藥液，與某些藥混用，容易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)［5］。

3.5 責(zé)任心不強(qiáng)

由于工作強(qiáng)度大、機(jī)械乏味、責(zé)任心不強(qiáng)等，在電子處方錄入時(shí)，容易發(fā)生藥品用量、規(guī)格、給藥途徑、溶劑選擇等錯(cuò)誤。護(hù)理或藥房人員在貼簽、擺藥、配藥、發(fā)藥等過(guò)程中，都可能因?yàn)槭韬龃笠舛斐慑e(cuò)誤，某些藥品未及時(shí)發(fā)現(xiàn)其有效期、配伍禁忌，均可發(fā)生錯(cuò)誤。

3.6 知識(shí)補(bǔ)充不足

臨床大夫或護(hù)士往往憑經(jīng)驗(yàn)配藥，藥學(xué)知識(shí)不足，對(duì)藥物禁忌、穩(wěn)定性、相互作用等知識(shí)了解不夠，而且現(xiàn)在新藥品種多，未及時(shí)進(jìn)行知識(shí)補(bǔ)充，對(duì)新藥了解不足，用藥不合理，處方錯(cuò)誤時(shí)有發(fā)生。

4 建 議

4.1 強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)

對(duì)醫(yī)生、護(hù)士定期進(jìn)行藥物知識(shí)的強(qiáng)化鞏固，將常用藥物配伍禁忌及注意事項(xiàng)做到爛熟于心，杜絕處方錯(cuò)誤。對(duì)新藥的信息要及時(shí)補(bǔ)充，及時(shí)了解。

4.2 避免引起差錯(cuò)的因素

醫(yī)護(hù)人員在工作中，要心情愉快，保持認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，對(duì)藥品做到細(xì)致核對(duì)，防止藥物錯(cuò)加，尤其是對(duì)于一些相似藥物、顏色相似藥品做到多次復(fù)核，不能憑經(jīng)驗(yàn)處理。

4.3 完善規(guī)章制度

科室要制定差錯(cuò)事故規(guī)章制度，對(duì)于差錯(cuò)的發(fā)生要進(jìn)行有效的處理，必要時(shí)可采用登記通報(bào)的形式，獎(jiǎng)罰分明，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的崗位責(zé)任，提高藥物差錯(cuò)敏感性。

4.4 踐行臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)已經(jīng)完善的某些疾病給藥的臨床路徑，醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真實(shí)行，或者參考循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論或證據(jù)促進(jìn)疾病的防治，對(duì)合理用藥意義重大。

靜脈藥物配置中心的設(shè)立，體現(xiàn)了醫(yī)院一切以病人為中心的理念，藥師從后臺(tái)走到前臺(tái)，加強(qiáng)了專業(yè)人員對(duì)醫(yī)囑的審核，對(duì)病人負(fù)責(zé)，糾正不合理用藥，為病人安全負(fù)責(zé)。同時(shí)，藥師利用所學(xué)專業(yè)知識(shí)，整合國(guó)內(nèi)外的相關(guān)知識(shí)，不斷提升業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，可以為臨床用藥提供更深層次的服務(wù)。藥師應(yīng)當(dāng)與臨床醫(yī)師共同制定常用靜脈藥物的治療方案及路徑，更進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，促進(jìn)合理用藥。合理用藥關(guān)乎患者生命安全，要堅(jiān)持一切以患者為中心的原則，解決及預(yù)防實(shí)際用藥問(wèn)題，爭(zhēng)取為患者提供安全、放心、高質(zhì)量的靜脈藥物。

［1］龍項(xiàng)，馮默，陳曉敏，等.對(duì)靜脈藥物配置中心若干問(wèn)題的思考和建議［J］.中國(guó)藥房，2008，19（13）：1030.

［2］張紅雨.現(xiàn)階段在靜脈藥物集中配置工作中存在問(wèn)題的分析［J］.中國(guó)藥師，2011，14（4）：586-587.

［3］萬(wàn)彥婷，洪燕，盧珂，等.63例紅花注射液的不良反應(yīng)事件分析及防范［J］.中國(guó)新藥雜志，2012，21（2）：217-218.

［4］南艷宏.中藥注射劑引起不良反應(yīng)原因分析［J］.山西醫(yī)藥雜志，2011，40（10）：1035-1036.

［5］梁敏，劉麗萍，李敏.運(yùn)行初期靜配護(hù)士配置差錯(cuò)分析及控制措施［J］.臨床護(hù)理雜志，2011，10（3）：67.