中晚期宮頸鱗癌行放療聯(lián)合奈達(dá)鉑周療與放療聯(lián)合TP方案的對(duì)比研究

王志美，鄭迎春，李 真，宋 梅

宮頸癌是婦科腫瘤中最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，手術(shù)和放療是其主要治療方法。早期宮頸癌以手術(shù)治療為主，中、晚期則采取放射治療，單純放療療效較差，其5年存活率不超過(guò)40%，復(fù)發(fā)者的存活率就更低（＜30%），其主要原因是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［1］。目前多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明，同步放化療比單純化療可以提高中晚期宮頸癌的治療效果［2－5］。近年來(lái)，放化療聯(lián)合治療成為治療中晚期宮頸癌的常用模式［6］。在同步放化療中，應(yīng)用哪種同步化療方案能更好地提高治療療效，同時(shí)減輕毒性，成為目前治療中晚期宮頸癌的研究熱點(diǎn)。奈達(dá)鉑是日本鹽野義制藥公司開(kāi)發(fā)的一個(gè)第二代鉑類抗腫瘤藥物，于1995年6月在日本首次獲準(zhǔn)上市。目前主要應(yīng)用于頭頸部癌，小細(xì)胞肺癌，非小細(xì)胞肺癌，食管癌，膀胱癌、睪丸腫瘤，卵巢癌和子宮頸癌等［7］。本文旨在對(duì)比分析放療聯(lián)合奈達(dá)鉑周療和放療聯(lián)合TP方案化療兩組治療方法，探討放療聯(lián)合奈達(dá)鉑周療是否更適用于中晚期的宮頸鱗癌的治療。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集自2007年6月—2009年10月筆者所在醫(yī)院的ⅡA～ⅢB期的宮頸鱗癌患者45例，隨機(jī)分為兩組，放療聯(lián)合奈達(dá)鉑周療組（P組）和放療聯(lián)合TP方案化療（TP組）。本研究所用奈達(dá)鉑為齊魯制藥有限公司提供的注射用奈達(dá)鉑（商品名為魯貝），10 mg/支；所用紫杉醇為北京協(xié)和藥廠生產(chǎn)的紫杉醇注射液，30 mg/支；所用順鉑為德州德藥制藥有限公司生產(chǎn)的注射用順鉑（凍干型），10 mg/支。入組條件：①病理確診為宮頸鱗癌；②按FIGO（2002年）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期為ⅡA～ⅢB期；③一般情況好，心、腎、肝等臟器功能正常；④既往無(wú)放化療史；⑤KPS評(píng)分＞80分。觀察組P組22例，其中ⅡA期1例，ⅡB期11例，ⅢA期7例，ⅢB期3例。年齡31～72歲，中位年齡為50歲。對(duì)照組TP組24例，其中ⅡA期3例，ⅡB期9例，ⅢA期7例，ⅢB期5例。年齡27～68歲，中位年齡為52歲。兩組一般資料具有可比性（P 值均＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 放療方法 傳統(tǒng)根治性放療8MV－X線體外照射，總照射劑量50～52 Gy，在接受30～32 Gy以后的20～22 Gy部分采用盆腔大野中央擋鉛4 cm盆腔四野照射，每周照射 5 次，每次 Dm1.8～2.0 Gy。 照射野范圍：上界相當(dāng)于第4～5腰椎水平，下界位于閉孔下2 cm，外界位于真骨盆最寬徑外2 cm，不超過(guò)雙側(cè)股骨頭內(nèi)1/2。

腔內(nèi)照射：該院采用192Ir高劑量率后裝治療，腔內(nèi)后裝治療（后裝當(dāng)日不行體外照射）：1次/周，宮腔與陰道治療可同時(shí)或分別進(jìn)行，每次A點(diǎn)6 Gy，總劑量 36～42 Gy。

1.2.2 化療方法 P 組：奈達(dá)鉑 30～40 mg/m2，加生理鹽水500 ml，放療開(kāi)始每周1次，靜脈滴注，共6次。 TP 組：順鉑 30～40 mg/m2，加生理鹽水 500 ml，d1～3，靜脈滴注；紫杉醇 30～40 mg/m2，加生理鹽水500 ml，d1，靜脈滴注；放療開(kāi)始第1周和第4周化療。

1.3 療效觀察 通過(guò)治療前后的婦科檢查、B超或CT檢查，了解局部腫塊消退情況及盆腔情況，定期做血常規(guī)、心、肝、腎功能檢查，觀察不良反應(yīng)并及時(shí)處理。治療結(jié)束后定期門診復(fù)查，行婦科檢查、陰道涂片檢查、B超或CT檢查，詳細(xì)記錄腫瘤變化。治療前后近期有效率的衡量方法為WHO關(guān)于實(shí)體瘤化療療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，不良反應(yīng)按照WHO化療不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

1.4 療效評(píng)價(jià) 療效評(píng)價(jià)按WHO標(biāo)準(zhǔn)分為：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）及進(jìn)展（PD）。以 PR＋CR計(jì)算有效率。

1.5 不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 采用WHO規(guī)定的化療不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。主要觀察的不良反應(yīng)指標(biāo)為血紅蛋白，白細(xì)胞，血小板，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，惡心嘔吐，尿素氮以及便秘等，比較的是兩組Ⅲ度以上化療不良反應(yīng)的差別。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有的數(shù)據(jù)采用 SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)兩組患者年齡構(gòu)成行樣本中位數(shù)比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效 兩組有效率均為100%，其中P組與TP組CR、PR分別為19例 vs 21例，3例 vs 2例， 而 SD、PD 均為 0 例，P＞0.05， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 不良反應(yīng) 表1是兩組在血紅蛋白，白細(xì)胞，血小板，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，惡心嘔吐，尿素氮，便秘的不良反應(yīng)。其不良反應(yīng)按照WHO化療不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

2.3 隨訪結(jié)果 隨訪時(shí)間26～49個(gè)月，表2是隨訪兩年的結(jié)果，P組無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率分別為86.36%，100%；而 TP 組的為 78.26%，95.65%。

3 討 論

中晚期宮頸癌的治療以根治性放療為首選，但總有30%～40%患者治療失敗，主要原因是腫瘤的局部未控制和復(fù)發(fā)，其次是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處播散，這可能與腫瘤體積較大、有較多乏氧細(xì)胞對(duì)放療不敏感、宮旁浸潤(rùn)對(duì)局部放療不敏感和放療不能控制照射野以外的亞浸潤(rùn)灶有關(guān)。增加放療劑量也難提高盆腔控制率，并且放療達(dá)到一定劑量時(shí)，并發(fā)癥明顯增加［8］。目前已有一些大規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)，同步放化療可明顯提高中晚期宮頸癌治療率，降低其死亡率。但具體同步的化療方案哪種方案更有效，不良反應(yīng)更低，尚無(wú)定論。奈達(dá)鉑是新一代鉑類化療藥物，其作用機(jī)制是與水結(jié)合形成多種離子型物質(zhì)，與DNA結(jié)合，從而抑制DNA的復(fù)制，以此發(fā)揮抗腫瘤作用，其水溶性比順鉑高10倍［9］，并且胃腸道反應(yīng)和腎毒性均明顯低于順鉑，臨床上已廣泛用于頭頸癌、肺癌、食管癌、膀胱癌、卵巢癌和宮頸癌等［7，10］。

表1 兩組的不良反應(yīng)比較

紫杉醇聯(lián)合順鉑是宮頸癌的常用化療方案，美國(guó) NCCN指 引 （nationalcomprehensive cancer network，v.1.2005）中也指出了該方案將成為宮頸癌的一線化療方案。本研究將奈達(dá)鉑周療應(yīng)用于中晚期宮頸癌同步放化療，對(duì)比于紫杉醇聯(lián)合順鉑的一線同步化療方案，發(fā)現(xiàn)兩者在近期有效率和兩年腫瘤無(wú)進(jìn)展生存率和兩年總生存率上相似。很多資料表明順鉑的腎毒性比奈達(dá)鉑毒性強(qiáng)［7］，本研究也發(fā)現(xiàn)TP組Ⅲ度以上腎毒性發(fā)生率高于P組，但P值尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能與患者例數(shù)偏少，需要在以后的試驗(yàn)中繼續(xù)觀察。在血小板抑制情況上，P組的發(fā)生率明顯高于TP組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也需要繼續(xù)觀察。但在白細(xì)胞抑制和惡心嘔吐?tīng)顩r方面，P組的發(fā)生率明顯低于TP組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以奈達(dá)鉑周療對(duì)于患者更易接受。尤其是對(duì)于既往出現(xiàn)過(guò)骨髓抑制或者患者年齡偏大預(yù)計(jì)骨髓儲(chǔ)備功能較差的中晚期宮頸癌患者，可選用奈達(dá)鉑周療的同步放化療方案進(jìn)行治療。

表2 兩組的隨訪結(jié)果比較

綜上所述，放療聯(lián)合奈達(dá)鉑周療和放療聯(lián)合TP方案化療在療效相似，但放療聯(lián)合奈達(dá)鉑周療在放化療后白細(xì)胞抑制和惡心嘔吐方面的不良反應(yīng)發(fā)生率低，患者容易接受，值得推廣。

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