高校附屬醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生臨床技能評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究

■ 杜慧杰何晶波梁姍姍施 梅王 菲孫 濤田秋野

高校附屬醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生臨床技能評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究

■ 杜慧杰①何晶波①梁姍姍②施 梅①王 菲③孫 濤③田秋野①

內(nèi)科醫(yī)生評(píng)價(jià) 臨床技能評(píng)價(jià)體系 臨床技能評(píng)價(jià)指標(biāo)

目的：建立內(nèi)科醫(yī)生臨床技能考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)高校附屬醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生臨床專業(yè)技能的不斷發(fā)展，為構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)的人才考核機(jī)制打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。方法：應(yīng)用德爾菲法、層次分析法構(gòu)建高校附屬醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生臨床技能評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。結(jié)果：構(gòu)建了由臨床基礎(chǔ)技能、臨床操作技能、診斷思維和綜合能力所組成的內(nèi)科醫(yī)生臨床技能評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，其中包括12個(gè)二級(jí)指標(biāo)和41個(gè)考核內(nèi)容，并將各指標(biāo)的重要程度進(jìn)行量化。結(jié)論：本研究構(gòu)建的內(nèi)科醫(yī)生臨床技能評(píng)價(jià)指標(biāo)體系作為內(nèi)科醫(yī)師專業(yè)能力評(píng)價(jià)的科學(xué)依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，為高校附屬醫(yī)院在評(píng)價(jià)內(nèi)科醫(yī)生專業(yè)能力方面提供真實(shí)、可靠的數(shù)據(jù)資料。

Author’s address：The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, No.23, Youzheng Street, Harbin, 150001, Heilongjiang Province, PRC

目前，高校附屬醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)水平和科研創(chuàng)新等方面取得明顯進(jìn)步，但“重科研、輕臨床”的“厚此薄彼”現(xiàn)象非常嚴(yán)重[1]。臨床專業(yè)技能是臨床醫(yī)生應(yīng)具備的專業(yè)技術(shù)能力和素質(zhì)，是體現(xiàn)臨床醫(yī)生從事醫(yī)療臨床實(shí)踐的重要能力之一[2]。本文以內(nèi)科醫(yī)生為研究依托，通過建立科學(xué)、系統(tǒng)的內(nèi)科醫(yī)生臨床技能評(píng)價(jià)指標(biāo)體系來完善高校附屬醫(yī)院的人才評(píng)聘制度，提高高校附屬醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究將中國知網(wǎng)、Springer Link等中英文數(shù)據(jù)庫中關(guān)于臨床技能考核的文獻(xiàn)和黑龍江省內(nèi)所有高校附屬醫(yī)院在2010年-2013年內(nèi)科住院醫(yī)師臨床技能考核情況作為研究資料。

1.2 研究方法

應(yīng)用德爾菲法對(duì)黑龍江省不同高校的人力資源部門及其附屬醫(yī)院的內(nèi)科專家進(jìn)行兩輪調(diào)查咨詢，其中學(xué)校10人、附屬醫(yī)院20人，最低工作年限為16年、最高30年。應(yīng)用層次分析法對(duì)內(nèi)科醫(yī)生臨床技能評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行分析，從而建立內(nèi)科醫(yī)生臨床技能考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

2 結(jié)果

2.1 建立內(nèi)科醫(yī)生臨床技能考核原始評(píng)價(jià)指標(biāo)

通過對(duì)國內(nèi)外臨床技能相關(guān)理論研究，結(jié)合對(duì)黑龍江省高校附屬醫(yī)院臨床考核調(diào)研，本研究對(duì)所有臨床技能指標(biāo)進(jìn)行總結(jié)，形成內(nèi)科醫(yī)生臨床技能考核原始評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，其中包括5個(gè)一級(jí)指標(biāo)，分別為臨床基礎(chǔ)技能、臨床操作技能、診斷思維、職業(yè)素養(yǎng)和綜合能力，16個(gè)二級(jí)指標(biāo)和43個(gè)考核內(nèi)容。

2.2 德爾菲法確定考核評(píng)價(jià)指標(biāo)

德爾菲法的準(zhǔn)確應(yīng)用主要受兩個(gè)因素影響：專家的積極性和權(quán)威程度[3]。本研究進(jìn)行兩輪內(nèi)科醫(yī)生臨床技能考核評(píng)價(jià)指標(biāo)咨詢，問卷調(diào)查反饋率為100%。專家權(quán)威程度通過權(quán)威系數(shù)進(jìn)行判斷。只有當(dāng)時(shí)，專家對(duì)于指標(biāo)的權(quán)威系數(shù)才是可接受權(quán)威信度。作為本研究中16個(gè)二級(jí)指標(biāo)的平均值為0.79，說明專家具有較高權(quán)威程度，如表1所示。

2.3 專家評(píng)分信度檢驗(yàn)

專家對(duì)于指標(biāo)的評(píng)分信度是多名專家對(duì)于同一指標(biāo)進(jìn)行判斷的一致性程度。一致性系數(shù)越接近1，表示評(píng)分的一致性越高，系數(shù)滿足≥0.7時(shí)，評(píng)分就可滿足一致性要求。本研究一致性系數(shù)為0.78，說明專家對(duì)于指標(biāo)評(píng)價(jià)的一致性很好，評(píng)分趨于一致，可以將兩輪篩選后的指標(biāo)作為最終評(píng)價(jià)指標(biāo)。

經(jīng)過兩輪篩選，本研究建立了內(nèi)科醫(yī)生臨床技能考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，其中包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，分別是臨床基礎(chǔ)技能、臨床操作技能、診斷思維和綜合能力；12個(gè)二級(jí)指標(biāo)，其中臨床基礎(chǔ)技能中包括臨床問診、身體檢查和檢查分析等5個(gè)，臨床操作技能包括二級(jí)指標(biāo)穿刺技術(shù)和常規(guī)操作，診斷思維包括診斷步驟和病例分析，綜合能力中包括職業(yè)素養(yǎng)、咨詢溝通和診療效率。各二級(jí)指標(biāo)總共包含41個(gè)考核內(nèi)容。

2.4 層次分析法確定各指標(biāo)權(quán)重

2.4.1 構(gòu)建指標(biāo)評(píng)價(jià)層次。本研究將內(nèi)科

臨床技能評(píng)價(jià)指標(biāo)分為3個(gè)層次，分別是基礎(chǔ)層、準(zhǔn)則層和要素層。由德爾菲法中的30位專家對(duì)相同層級(jí)中的指標(biāo)在該層級(jí)中的重要程度進(jìn)行賦值。賦值采用1～9標(biāo)度量化方法，其中1表示兩個(gè)指標(biāo)的重要程度相同；3表示指標(biāo)A比指標(biāo)B稍微重要，5表示明顯重要，7表示強(qiáng)烈重要，9表示極端重要。以基礎(chǔ)層中一級(jí)指標(biāo)為例，臨床基礎(chǔ)技能與臨床操作技能的標(biāo)度值為3，表示專家認(rèn)為臨床基礎(chǔ)技能是評(píng)價(jià)一個(gè)內(nèi)科醫(yī)生的臨床技能水平的重要指標(biāo)，而這個(gè)指標(biāo)要比臨床操作技能稍微重要，反之臨床操作技能與臨床基礎(chǔ)技能比較的重要程度為1/3。以基礎(chǔ)層為例，判斷矩陣如表2。

2.4.2 一致性檢驗(yàn)。在對(duì)判斷矩陣中指標(biāo)相對(duì)重要程度進(jìn)行賦值時(shí)，極易出現(xiàn)矛盾的重要性判斷。所以為了保證指標(biāo)重要程度的單排序一致性，需要對(duì)一致性比率CR進(jìn)行計(jì)算，只有當(dāng)CR＜0.10時(shí)，指標(biāo)單排序的一致性才滿足賦值要求。本研究中基礎(chǔ)層的判斷矩陣一致性比率為CR=0.0164＜0.10，滿足一致性原則。

2.4.3 考核內(nèi)容權(quán)重值。對(duì)內(nèi)科醫(yī)生臨床技能的考核指標(biāo)進(jìn)行單排序后可得到考核內(nèi)容層級(jí)中的各指標(biāo)在評(píng)價(jià)指標(biāo)中所占權(quán)重值的總排序。其中權(quán)重值最大的考核內(nèi)容為影像檢查分析，權(quán)重值為0.1377，數(shù)值第二到第十的考核內(nèi)容依次為：臟器功能測(cè)定（0.1145）、臨床路徑管理（0.0677）、病例檢查（0.0631）、圖譜檢查分析（0.0567）、藥品選擇（0.0514）、適應(yīng)癥判斷（0.0371）、病癥判斷（0.0355）、用藥禁忌（0.0269）、實(shí)驗(yàn)室檢查分析（0.0231）。其余31項(xiàng)考核內(nèi)容指標(biāo)權(quán)重與前十項(xiàng)數(shù)值相差較多，這里不再詳細(xì)介紹。

3 討論

表1 專家權(quán)威程度

表2 基礎(chǔ)層指標(biāo)判斷矩陣及單排序

本研究應(yīng)用德爾菲法，由30名專家對(duì)臨床技能原始指標(biāo)進(jìn)行兩輪篩選和添加。第一輪專家咨詢后，將數(shù)據(jù)進(jìn)行變異性分析，結(jié)果一級(jí)指標(biāo)的變異系數(shù)波動(dòng)范圍為24.21%～25.47%，變異系數(shù)小于25%說明專家意見趨于一致。專家普遍認(rèn)為一級(jí)指標(biāo)基本符合內(nèi)科醫(yī)生臨床技能考核的主要方向，但對(duì)于職業(yè)素養(yǎng)指標(biāo)是否可作為一級(jí)指標(biāo)存在分歧。有專家指出在Mini-CEX中職業(yè)素養(yǎng)是一個(gè)非常重要的尺度等級(jí)，應(yīng)該予以重視。也有專家認(rèn)為職業(yè)素養(yǎng)是每個(gè)醫(yī)師所必須具備的個(gè)人素質(zhì)和道德修養(yǎng)，屬于綜合能力范疇內(nèi)的考核指標(biāo)。經(jīng)過多方探討和協(xié)調(diào)后，職業(yè)素養(yǎng)被作為綜合能力的二級(jí)指標(biāo)。二級(jí)指標(biāo)的變異系數(shù)為27.62%～28.31%，說明專家對(duì)于一些二級(jí)指標(biāo)存在意見。臨床操作技能下的心肺復(fù)蘇和藥物注射被篩除，新增常規(guī)操作指標(biāo)，更能突出內(nèi)科醫(yī)生的專科技能。沒有進(jìn)行修改的二級(jí)指標(biāo)下的考核內(nèi)容變異系數(shù)為0.00%～18.35%，專家意見比較統(tǒng)一，主要是對(duì)檢查分析的考核內(nèi)容進(jìn)行重新斟酌。原有的心電圖檢查、X線檢查不能完全體現(xiàn)內(nèi)科醫(yī)生在影像檢查分析上的臨床能力，比如指標(biāo)中沒有包含核磁共振成像檢查。針對(duì)這一問題，研究將指標(biāo)修改為影像檢查分析和圖譜檢查分析。第二輪專家咨詢主要對(duì)第一輪修改后的二級(jí)指標(biāo)和考核內(nèi)容進(jìn)行篩選分析，變異系數(shù)為2.00%～21.43%。其中，職業(yè)素養(yǎng)中的考核內(nèi)容變動(dòng)較大，主要是對(duì)內(nèi)科醫(yī)生的綜合能力有了更高要求。

內(nèi)科醫(yī)生為患者提供非手術(shù)治療方式，所以在對(duì)于治療疾病的基礎(chǔ)診斷和用藥治療就顯得特別重要。本研究中考核內(nèi)容權(quán)重值最大的是影像檢查分析，權(quán)重值為0.1377。由此可見，對(duì)通過彩超、CT、核磁共振和數(shù)字減影等設(shè)備進(jìn)行檢查的結(jié)果準(zhǔn)確分析是內(nèi)科醫(yī)生判斷病癥的基礎(chǔ)，這也是考核內(nèi)科醫(yī)生臨床技能最為重要的指標(biāo)。指標(biāo)權(quán)重僅次于影像檢查分析的是臟器功能測(cè)定。內(nèi)科多為慢性病，主要患病臟器會(huì)有一定病癥表現(xiàn)，所以對(duì)患病臟器和病灶的發(fā)病程度進(jìn)行測(cè)定判斷是內(nèi)科醫(yī)生確診疾病所具備的能力。在內(nèi)科醫(yī)生的臨床技能考核中，還有許多指標(biāo)的權(quán)重相對(duì)較小，但不能表示這些指標(biāo)不夠重要。這些指標(biāo)考核目的主要是針對(duì)日常非專業(yè)性的臨床工作，也是為患者提供高質(zhì)量臨床服務(wù)的基礎(chǔ)。

[1] 王文娟,杜慧杰,田秋野,等.臨床技能考核納入衛(wèi)生系列職稱評(píng)聘的探討[J].中國醫(yī)院管理,201,32(11):40-41.

[2] 王珩,曹云霞,程儉平.臨床技能考核模式改革的實(shí)踐與探索[J].中國醫(yī)院管理,2007,27(11):56-57.

[3] 張媛媛,張國艷,周慶環(huán),等.消化內(nèi)科專科臨床技能強(qiáng)化培訓(xùn)的實(shí)踐與研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2011(7):60-61.

The research of the index system for evaluating physician clinical skills in hospital affiliated to university

/ DU Huijie, HE Jingbo, LIANG Shanshan, SHI Mei, WANG Fei, SUN Tao, TIAN Qiuye// Chinese Hospitals. -2015,19(5)：58-59

physician assessment, clinical skills assessment system, clinical skills assessment indictors

Objective：To establish an evaluation system on clinical skill for physician to improve physician’s clinical skill and building scientific and systematic human resources assessment mechanism in affiliated hospitals. Methods: Delphi method and analytic hierarchy process (AHP) were used to establish physician’s clinical skill assessment index system in affiliated hospitals. Results: physician’s clinical skill assessment index system was divided into basic clinical skill, clinical operation skill, diagnosis and general capacity which involve 12 secondary indictors and 41 tertiary indictors. All the indictors were weighted. Conclusions: The assessment index system can scientifically assess physician’s professional capacity and give real and reliable data of physician’s professional competencies data for affiliate hospital.

2014-11-05](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

黑龍江省教育廳人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目資助（12532221）

①哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，150001 哈爾濱市郵政街23號(hào)

②哈爾濱市疾病預(yù)防控制中心,150056 哈爾濱市道外區(qū)衛(wèi)星路30號(hào)

③哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院,150081 哈爾濱市南崗區(qū)學(xué)府路194號(hào)

施 梅：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院人力資源部部長(zhǎng)，研究員

E-mail：shimei2702@163.com