科層組織理論視角下三甲醫(yī)院醫(yī)患信任作用機制初步研究

■ 馬 曉封國生郭 蕊

科層組織理論視角下三甲醫(yī)院醫(yī)患信任作用機制初步研究

■ 馬 曉①封國生②郭 蕊①

醫(yī)患關系 科層組織理論 醫(yī)患信任

當前國內醫(yī)患關系緊張，隱藏在醫(yī)患關系失調背后的深層次原因是醫(yī)患之間的信任缺失。從科層組織理論的視角出發(fā)，深入分析其關鍵特征（專業(yè)分工、等級森嚴、紀律嚴明、理性關系、量才用人）對醫(yī)患信任的影響路徑和作用機制，為進一步構建和諧醫(yī)患關系提供參考。

Author’s address：School of Health Management and Education, Capital Medical University, No.10, Xitoutiao, You'anmenwai, Fengtai District, Beijing, 100069, PRC

醫(yī)療服務行業(yè)的特殊性決定了參與醫(yī)療服務過程的醫(yī)患雙方之間需要信任。也就是說，醫(yī)患之間的信任是醫(yī)療活動得以正常進行的有力保障[1]，信任的缺失會導致醫(yī)患雙方的利益受到損害。作為醫(yī)患信任中不可忽視的一方，三甲醫(yī)院的科層組織特性影響著組織的結構體系、權責關系、規(guī)章制度以及人們的行為、態(tài)度，進而對醫(yī)患信任產生深刻影響。

1 科層組織對醫(yī)患信任的影響路徑和作用機制

當前，我國大多數三甲醫(yī)院依然帶有典型的科層組織特點：明確的勞動分工、嚴密的等級制度、嚴格的規(guī)章體系、理性且非人格化、契約式的職業(yè)制度[2]。這些醫(yī)院的組織規(guī)模更大，科層的復雜程度更高，面對的患者人群也更廣泛，對醫(yī)患信任的作用機制也最為復雜。筆者主要從科層組織五個特征的角度分析其如何影響醫(yī)患信任（圖1）。

圖1 科層組織對醫(yī)患信任的影響

1.1 專業(yè)分工對醫(yī)患信任的影響

專業(yè)分工是指“科層管理結構為達成其目的，以特定方式分配其職務的各種規(guī)則性活動”[2]。如今，醫(yī)學分科越來越細，科層組織內醫(yī)生職業(yè)高度專業(yè)化、分工化和部門化，明確的分工可以讓每個人充分發(fā)揮自己的專長，這對疾病的深入研究、?？萍膊〉拿鞔_診斷十分有利，在一定程度上提高了醫(yī)患之間的信任。但同時，現代醫(yī)學過細的分工也帶來了弊端。一方面，醫(yī)生的視野受到局限，難免會出現“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的局面。當患者患有多種疾病時，來回在各科室奔波輾轉，帶來極大的不便，也有可能發(fā)生漏診、誤診。另一方面，科室從自身利益出發(fā)，當出現交叉管理的重疊區(qū)域時，由于橫向溝通較少，可能會出現將疑難危重患者在各科室之間“踢皮球”的現象，延誤患者病情；當出現不屬于任何科室的空白區(qū)域時，患者要求又會無響應。樊代明院士在《整合醫(yī)學初探》中說[3]：“以分為主的發(fā)展方式確實帶來了現

代醫(yī)學的進步，但是，我們也不得不承認它給醫(yī)學帶來了不利、損害，甚至惡果。主要表現在以下9個方面：一是患者成了器官，二是疾病成了癥狀，三臨床成了檢驗，四是醫(yī)師成了藥師，五是心理與軀體分離，六是醫(yī)療護理配合不佳，七是導致西醫(yī)中醫(yī)相互抵觸，八是重治療輕預防，九是城鄉(xiāng)醫(yī)療水平差距拉大?！边@些都會降低患者的滿意度，造成疑慮乃至不安，產生不信任感。

1.2 等級森嚴對醫(yī)患信任的影響

等級森嚴是指“所有崗位的組織遵循等級制度原則，每個職員都受到高一級職員的控制和監(jiān)督”[2]。在科層組織中，管理職位、職稱、資歷、醫(yī)護身份等結構要素都是按照等級制的原則依次排序，上、下級之間關系明晰，下級在上級的監(jiān)督管理下完成工作，形成一種相對穩(wěn)定的“金字塔結構”。醫(yī)院根據層級結構實行的三級醫(yī)師負責制度：逐級負責，逐級請示。這不僅可以鍛煉年輕醫(yī)生，還可以保證對患者負責，也會增加醫(yī)患之間的信任。但是，金字塔式的科層組織要求下級對命令的絕對服從。由于權力過于集中，下級醫(yī)務人員遇到任何問題都要向上級請示，扼殺了他們的主觀能動性和創(chuàng)新意識，解決問題的能力和責任感下降，這對疾病的診斷治療、對現代醫(yī)學的發(fā)展都十分不利。通常情況下，下級醫(yī)師與患者接觸最為頻繁，過度依賴上級醫(yī)生可能導致出現臨時狀況時手足無措，而很多疾病的救治往往就在分秒之間，時間和空間上的延遲會危及到患者的生命健康，容易對醫(yī)患信任產生負面影響。

1.3 紀律嚴明對醫(yī)患信任的影響

新時期醫(yī)患信任需要“從情感依據轉到理性依據”，尋求一種更為合理有效的信任模式——制度信任，即以制度安排使醫(yī)患雙方的行為“成為非任意性的或必為的”[4]?？茖咏M織中有一套完備的規(guī)章制度，三甲醫(yī)院的任何活動都必須照章辦事。總體來說，診療規(guī)范、業(yè)務流程等嚴格的規(guī)章制度保證了醫(yī)院各項工作的有序進行，這確實能夠使交往中的不確定性風險減少，促進人們之間的相互信任與合作。但是，如果醫(yī)患信任只是簡單的“從對以人為主的信任變?yōu)閷Τ橄篌w系的過分依賴”，這種信任也多屬于一種策略性信任，缺乏必要的情感和彈性，是“極度不確定的、易逝的”[4]。醫(yī)療行業(yè)有太多管制，以致可能扭曲醫(yī)生正常的行醫(yī)模式，限制了他們的決策和行為，忽視對患者的人文關懷。目前三甲醫(yī)院醫(yī)保實行“總額預付制”，醫(yī)院將醫(yī)保額度控制指標分攤到臨床科室和醫(yī)生身上，因此醫(yī)務人員更“青睞”自費、外地患者，或者推薦患者使用自費項目，導致自費患者小病大治、醫(yī)?；颊叽蟛⌒≈蔚痊F象時有發(fā)生[5]。這些行為不僅損害了患者的經濟利益，而且危害到患者身心健康，致使醫(yī)患關系日趨脆弱，醫(yī)患之間的不信任程度也隨之加深。

1.4 理性關系對醫(yī)患信任的影響

在三甲醫(yī)院內公私界限明顯，排除個人情感的影響，不允許濫用職權，保證醫(yī)院的公平和效率。而這種理性且非人格化的特征容易忽視醫(yī)務人員的感情，缺乏人情味。有研究發(fā)現，醫(yī)務人員工作滿意度對患者滿意度有直接的影響[6]。由于職業(yè)的特殊性，廣大醫(yī)務人員長期處于壓力之下，2011年《第四次醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調研報告》顯示[7]，近一半(48.51%)的醫(yī)務工作者對目前的執(zhí)業(yè)環(huán)境不滿意。疲憊、焦慮、不耐煩等負面情緒在工作中會不自覺地表現出來，從而傳遞給患者，造成醫(yī)患不信任的產生，引發(fā)醫(yī)患矛盾。

1.5 量才用人對醫(yī)患信任的影響

在科層組織中，醫(yī)務人員憑借真才實學獲得相應的工作，并根據年資與成就多方考慮晉升，不能被隨意解雇。這使得醫(yī)務人員的認同感、忠誠度和集體合作意識提高，更好地為患者服務，從而提高患者的信任度。

另一方面，三甲醫(yī)院之前大多實行單一終身制，導致論資排輩。由于對這份“鐵飯碗”過于自信，醫(yī)務人員對醫(yī)院未來的發(fā)展也許缺乏危機意識，醫(yī)院運行缺失活力。雖然有些醫(yī)院也實行競爭上崗制度，但是為了維護穩(wěn)定，制度基本停留在表面。這在一定程度上可能會造成醫(yī)務人員消極怠工，最終還是會讓患者吃到苦頭，使醫(yī)患信任受到影響。

2 重構醫(yī)患信任路徑

2.1 建立醫(yī)學中心，加強科室合作

在醫(yī)學高度專業(yè)化分工的今天，?？圃\療模式可能讓患者往往得不到全面、規(guī)范化的診斷與治療。要改變這個局面，醫(yī)院可以成立疾病中心實行大科管理，采用多學科聯(lián)合診治運作模式，在原有專業(yè)分工的基礎上組建若干個系統(tǒng)醫(yī)療中心，如心血管中心、呼吸中心、泌尿中心等。當患者患有多學科疾病時，可以通過會診治療彌補專業(yè)分工過細帶來的弊端。各科室之間必須打破壁壘，加強合作交流，提高醫(yī)療質量和效率，更準確、全面、方便地為患者解決疾病困擾，提高醫(yī)患之間的信任。

2.2 適當下放權力，落實主診醫(yī)師負責制

伴隨醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大，層級也越來越復雜，森嚴的等級讓醫(yī)院在一定程度上缺乏生機，自身發(fā)展也面臨困境。面對這種情況，醫(yī)院要在縮減層級的同時適當放權，縮短決策和行動所需時間，在緊急時刻不至于因逐級請示而耽誤患者病情。其中，科主任領導下的主診醫(yī)師負責制便是最好的實踐。每個診療小組由主診醫(yī)師、副主診醫(yī)師、住院醫(yī)師組成，全面負責患者門診、住院、手術、會診以及出院后隨訪等一系列醫(yī)療活動。在團隊中，醫(yī)務人員團結協(xié)作，自身責任感也增強，患者最終從中受益，得到優(yōu)質高效的醫(yī)療服務，醫(yī)患信任情況得到改善。

2.3 健全規(guī)章制度，靈活開展工作

醫(yī)院一方面要在醫(yī)療行業(yè)職業(yè)規(guī)范的基礎上健全各項內部管理規(guī)章制度，確保其權威性，以此規(guī)范醫(yī)務

人員的行為，改變由于制度缺陷導致的醫(yī)患信任缺失狀況；另一方面不要過分依賴工作慣例的死板指揮，在工作中強化“以人為本”的理念，一心為患者著想，減少猜忌，使其感覺溫暖和關懷，從而對醫(yī)生、醫(yī)院產生好感，增加醫(yī)患之間的理解和信任。

2.4 關注醫(yī)務人員，緩解工作壓力

“服務利潤鏈”模型指出[6]，客戶滿意度最終由員工滿意度決定。在醫(yī)患信任發(fā)生的診療過程中，醫(yī)務人員直接面對患者，他們在工作中的狀態(tài)往往會作用于醫(yī)患之間的關系。所以在保證工作順利進行的前提下，要充分保護醫(yī)務人員的權益，對他們提供必要的人文關懷和心理疏導，使其以更積極的態(tài)度、更飽滿的熱情為患者服務，從而緩解醫(yī)患之間的不和諧。

2.5 完善績效考核，激發(fā)工作激情

“激勵模式”很好地解釋了人的強大行為動力來源于恰當、合理的激勵[8]。完善的績效考核激勵機制可以有效地激發(fā)醫(yī)務人員工作的積極性、主動性和創(chuàng)造性。醫(yī)院要將全方位的考核結果作為評聘的重要依據，同時給予物質、精神等獎勵，盡可能排除其他干擾，從根本上保證醫(yī)務人員在日常醫(yī)療活動中以患者的最大利益為根本，提供更優(yōu)質的診療服務，從而贏得患者信任[8]。

科層是承載“救死扶傷”神圣使命的現代化醫(yī)院所必須。但可以看出，擁有明確的勞動分工、嚴密的等級制度、嚴格的規(guī)章體系、理性的情感關系、契約式的職業(yè)制度五個特征的科層組織是一把雙刃劍，對醫(yī)患信任既有促進因素，又有妨礙因素。唯有抓住這些利弊，基于三甲醫(yī)院組織理論的層面有效提高醫(yī)患信任度，從源頭上緩解醫(yī)患關系，維護患者的健康權益和醫(yī)生安全，使醫(yī)改紅利更多地惠及醫(yī)患這一利益共同體。

[1] 張妮莉,趙靜.基于期望差異理論的醫(yī)患信任危機研究[J].中國醫(yī)學倫理學,2014,27(3):391-393.

[2] 馬克斯·韋伯.經濟與社會[M]. 林榮遠 譯.北京：商務印書館,1998.

[3] 凌寒.樊代明：整合分科過細弊端，轉變現代醫(yī)學模式[J].中國當代醫(yī)藥,2013,20(5):1-3.

[4] 任學麗.單位制度變遷視閾下社會轉型對醫(yī)患信任的影響[J].醫(yī)學與社會,2014,27(1):36-39.

[5] 厲傳琳,宋國明,于廣軍,等.醫(yī)?？傤~預付制下上海市三級醫(yī)院應對行為理論分析[J].中國醫(yī)院,2013,17(9):4-6.

[6] 王市敏.醫(yī)務人員工作滿意度對患者滿意度的傳導作用研究[J].醫(yī)學與哲學,2013,34(5A):53-55.

[7] 中國醫(yī)師協(xié)會.第四次醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調研報告[EB/OL].[2011-08-08](2014-10-24).http://www.cmda.net/ gongzuodongtai/zhinengbum en/2011-08-08/9778.htm l.

[8] 馬志強.基于信任修復歸因模型的醫(yī)患信任修復研究[J].醫(yī)學與哲學,2012,33(11A):42-44,47.

The preliminary study on mechanism of doctor-patient trust in top tertiary hospitals based on bureaucracy

/ MA Xiao, FENG Guosheng, GUO Rui// Chinese Hospitals. -2015,19(5)：74-76

doctor patient relationship, bureaucracy theory, doctor-patient trust

In current China, the deeper reason hiding behind a worse relationship between physicians and patients is the lack of trust. Based on the perspective of bureaucracy, we analyzed what and how these key features have influenced on the degree of trust between healthcare providers and recipients, so that we can provide support for building harmonious doctor-patient relationship.

2014-11-08](責任編輯 王遠美)

①首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，100069 北京市豐臺區(qū)右安門外西頭條10號

②首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院，100020 北京市朝陽區(qū)工體南路8號

封國生：首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院理事長，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師

E-mail：fgsbj@126.com