淺談如何加強(qiáng)結(jié)核內(nèi)科醫(yī)生的診斷技能

張秀英

【摘 要】現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，如何加強(qiáng)診斷技能成為了當(dāng)代醫(yī)生的主要問(wèn)題。肺結(jié)核的治療有100余年的歷史，在結(jié)核病多發(fā)的年代我們更要做好結(jié)核病的內(nèi)科治療工作。

【關(guān)鍵詞】肺結(jié)核；診斷技能；內(nèi)科醫(yī)生

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）03-01141-01

1 深入了解結(jié)核病診斷要點(diǎn)

1.1結(jié)核病的類型

結(jié)核病的類型共有五大類：Ⅰ型：原發(fā)型肺結(jié)核，多見(jiàn)于兒童，典型病變包括肺部原發(fā)灶，引流淋巴管和肺門(mén)淋巴結(jié)的結(jié)核性炎癥，三者聯(lián)合稱為原發(fā)綜合征。多數(shù)原發(fā)綜合征臨床癥狀輕微，不治自愈，很少排菌。Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核，兒童多來(lái)源于原發(fā)性肺結(jié)核；成人多由原發(fā)感染灶中的結(jié)核菌破潰進(jìn)入血行引起。本型肺結(jié)核發(fā)生于免疫力極度低下者。Ⅲ型：繼發(fā)型肺結(jié)核，為成人與繼發(fā)性肺結(jié)核最常見(jiàn)類型。好發(fā)于兩肺上葉尖后段或下葉尖段，病灶趨于局限，易于有干酪壞死和空洞形成，排菌較多。Ⅳ型：結(jié)核性胸膜炎：常見(jiàn)胸腔積液，為滲出液，草綠色，淋巴細(xì)胞為主，ADA明顯升高。V型：其他肺外結(jié)核。

1.2結(jié)核病的診斷要點(diǎn)

其全身癥狀為：發(fā)熱，多數(shù)為長(zhǎng)期低熱，，可伴有倦怠、乏力、夜間盜汗、食欲減退、體重減輕、婦女月經(jīng)不調(diào)、易激惹、心悸、面頰潮紅等。呼吸道癥狀為：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。其體征為：病灶以滲出型病變?yōu)橹鞯姆螌?shí)變且范圍較廣或干酪性肺炎時(shí)，叩診濁音，聽(tīng)診聞及支氣管呼吸音和細(xì)濕啰音。繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故聽(tīng)診于肩胛間區(qū)聞及細(xì)濕啰音，有極大提示診斷價(jià)值?？斩葱圆∽兾恢脺\表而引流支氣管通暢時(shí)有支氣管呼吸音或伴濕啰音；巨大空洞可出現(xiàn)帶金屬調(diào)的空甕音。慢性纖維空洞性肺結(jié)核的體征有患側(cè)胸廓塌陷、氣管和縱隔間向患側(cè)移位、叩診音濁、聽(tīng)診呼吸音降低或聞及濕啰音，以及肺氣腫征象。支氣管結(jié)核有局限性哮鳴音，特別是于呼氣或咳嗽末。

2 明確醫(yī)德和職責(zé)

明確飛肺結(jié)核病的主要癥狀及其在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的重重地位，從而更加熱愛(ài)專業(yè)醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)整理。學(xué)習(xí)醫(yī)院科室工作人員的好思惟、好作風(fēng)，全心全意為人平易近服務(wù)。熟悉肺結(jié)核科社團(tuán)機(jī)構(gòu)及醫(yī)技人員構(gòu)成、工作范圍劃分及基本診療制度。熟悉肺結(jié)核科各級(jí)醫(yī)療事務(wù)人員，各個(gè)工作崗位的職責(zé)及其沒(méi)事了工作程序。努力提高自身職業(yè)道德素質(zhì)，改善醫(yī)療服自身職業(yè)道德素質(zhì)，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，全心全意為人民健康服務(wù)。在工作中，以病人為中心，時(shí)刻為病人著想，千方百計(jì)為病人解除病痛，同時(shí)尊重病人的人格和權(quán)利，對(duì)待病人能做到一視同仁，為病人保守醫(yī)密，不泄露病人的隱私和秘密。與同事互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。廉潔奉公，遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。在業(yè)務(wù)方面嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，不斷更新知識(shí)。

3深入了解結(jié)核病內(nèi)科的治療方法

3.1結(jié)核桿菌相關(guān)干擾素檢測(cè)試劑

結(jié)核桿菌相關(guān)干擾素檢測(cè)試劑特點(diǎn)是：（1）基于特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)，具有高靈敏度，結(jié)核感染檢出率達(dá)到90%左右；有效提高肺內(nèi)、外結(jié)核早期感染檢出能力，尤其是涂陰肺結(jié)核的檢出率高，明顯高于涂片、菌培、DNA、抗體等方法；（2）使用高特異性抗原，可用于非結(jié)核桿菌肺部感染、肺炎等疑似病例與肺結(jié)核的鑒別診斷，陰性結(jié)果在很大程度上排除結(jié)核；（3）采用ELISA定量系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)果分析，可反應(yīng)機(jī)體帶菌情況，用于治療效果跟蹤及潛伏性感染監(jiān)控；（4）操作簡(jiǎn)單便捷，適合高通量篩查。

3.2結(jié)合國(guó)外的結(jié)核病治療技術(shù)

全球結(jié)核病藥物開(kāi)發(fā)聯(lián)盟近日宣布，一種治療肺結(jié)核病的新藥率先在南非的兩個(gè)結(jié)核病治療中心進(jìn)入臨床試驗(yàn)。這種新療法不僅可以簡(jiǎn)化治療程序，并且有望將肺結(jié)核病的治療周期由兩年縮短為6個(gè)月。進(jìn)入臨床試驗(yàn)的藥物稱為“新藥物組合1”（NC001），是將兩種新的治療結(jié)核病的候選藥物PA-824和莫西沙星（moxifloxacin）與目前已廣泛使用的結(jié)核病治療藥物吡嗪酰胺（pyrazinamide）組合使用。來(lái)自南非開(kāi)普敦大學(xué)肺研究所和西開(kāi)普省貝爾維爾地區(qū)TASK研究中心的68名結(jié)核病患者參與該臨床試驗(yàn)，他們每人將接受兩周的藥物治療和3個(gè)月的跟進(jìn)治療。研究人員將根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果對(duì)藥物的有效性、安全性和耐受性進(jìn)行評(píng)估。這種由三種藥物組合成的新型治療方法對(duì)治療藥物敏感型結(jié)核?。―S-TB）和多種藥物抵抗型結(jié)核?。∕DR-TB）都表現(xiàn)出很好的應(yīng)用前景。對(duì)MDR-TB患者來(lái)說(shuō)，該療法具有特別重要的意義。因?yàn)榘凑漳壳暗闹委煼椒?，MDR-TB患者每天要服用和注射多種藥物，為期長(zhǎng)達(dá)兩年。該試驗(yàn)一旦獲得成功，將為MDR-TB患者提供一種簡(jiǎn)單、快速、安全和可負(fù)擔(dān)得起的治療方案。

3.3了解結(jié)核病的治療藥物

肺結(jié)核的治療藥物主要有：（1）異煙肼具有殺菌力強(qiáng)，可以口服，不良反應(yīng)少，價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)。其作用主要是抑制結(jié)核菌脫氧核糖核酸(DNA)的合成，并阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，口服后吸收快，滲入組織通過(guò)血腦屏障殺滅細(xì)胞內(nèi)外的代謝活躍或靜止的結(jié)核菌。（2）利福平為利福霉素的半合成衍生物，是廣譜抗生素。其殺滅結(jié)核菌的機(jī)制在于抑制菌體的RNA聚合酶，阻礙其mRNA合成。利福平對(duì)細(xì)胞內(nèi)外代謝旺盛及偶爾繁殖的結(jié)核菌(ABC菌群)均有作用。常與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用。（3）鏈霉素為廣譜氨基糖苷類抗生素，對(duì)結(jié)核菌有殺菌作用，能干擾結(jié)核菌的酶活性，阻礙蛋白合成，對(duì)細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌作用較少。（4）吡嗪酰胺能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。偶見(jiàn)高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛，胃腸不適及肝損害等不良反應(yīng)。（5）對(duì)氨柳酸鈉為抑菌藥，與鏈霉素異煙肼或其他抗結(jié)核藥聯(lián)用可延緩對(duì)其他藥物發(fā)生耐藥性。其抗菌作用可能在結(jié)核菌葉酸的合成過(guò)程中與對(duì)氨苯甲酸(PABA)競(jìng)爭(zhēng)影響結(jié)核菌的代謝。

結(jié)語(yǔ)：近一年來(lái),國(guó)內(nèi)外在結(jié)核病臨床治療方面也取得了不少進(jìn)展,許多新藥物、新方案、新療法在臨床中得到了應(yīng)用與驗(yàn)證。所以加強(qiáng)結(jié)核內(nèi)科醫(yī)生的診斷技能是目前我國(guó)結(jié)核病相關(guān)的首要任務(wù)。

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