無錫二院醫(yī)療質量管理循環(huán)的構建及體會

■ 黃 培瞿張永敏祝建中周 瑩邢 明易利華

無錫二院醫(yī)療質量管理循環(huán)的構建及體會

■ 黃 培①瞿①張永敏①祝建中①周 瑩①邢 明①易利華①

醫(yī)院管理 醫(yī)療質量 管理循環(huán)

醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的永恒主題，是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎。無錫市第二人民醫(yī)院通過堅持醫(yī)療質量嚴管制度、推行死亡病例討論季讀課、醫(yī)療質量PDCA循環(huán)與循跡追蹤，每年開展“醫(yī)療安全警示周”教育活動，有效推動了醫(yī)院醫(yī)療質量的提升，非計劃二次手術率、醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)、賠款額等指標呈明顯下降趨勢。

Author’s address：Wuxi the 2nd hospital, No.68, Zhongshan Road, Wuxi, 214002, Jiangsu Province, PRC

醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的永恒主題，是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎[1]。近年來，無錫市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“無錫二院”）一直把醫(yī)療質量作為醫(yī)院管理的核心工作來抓，醫(yī)院獨創(chuàng)性提出醫(yī)療質量管理“五個不放過”的醫(yī)療內部嚴管要求，找準醫(yī)療質量管理的切入點，運用循跡追蹤法和PDCA循環(huán)持續(xù)改進，并堅持日檢查、日巡查，周督查、周整改，月質控、月點評，季讀課、季討論，半年評、半年判，年教育、年警示，形成日、周、月、季、年周而復始的有效的醫(yī)療質量管理循環(huán)，使醫(yī)院服務質量不斷提升。

1 重新認識現(xiàn)實背景下醫(yī)院醫(yī)療質量的極端重要性

隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術發(fā)展、人民生活水平提高、維權意識增強，醫(yī)療質量涵義也在隨之變化，由最早的技術水平（微觀質量），逐步向技術服務水平（中觀質量）轉變，發(fā)展為目前由醫(yī)院技術、服務、管理、費用、績效、滿意度等多因素構成的宏觀質量，任何一個環(huán)節(jié)均有可能引發(fā)醫(yī)療質量問題[2-3]。

醫(yī)療質量是病人的生命，也是醫(yī)院管理的生命線。醫(yī)療質量高低決定著醫(yī)院的命運，醫(yī)療質量水平直接關系到患者的生死存亡，新時期醫(yī)院的競爭，歸根結底就是醫(yī)療質量管理水平的競爭。

2 醫(yī)院推行醫(yī)療質量嚴管的實踐

2.1 堅持醫(yī)療質量嚴管制度

近年來，我院探索建立“日巡查、周督查、月質控、季讀課、半年判、年警示”醫(yī)療質量安全品管圈，作為醫(yī)療質量嚴管工具，收到了良好的成效。一是堅持每日醫(yī)療、護理總值班對當天全院各監(jiān)護病區(qū)的重癥病人的處理、記錄、預后及醫(yī)患溝通進行檢查，解決醫(yī)療隱患；二是堅持每周或雙周一次“醫(yī)療、護理、行風聯(lián)合督查”行動，抽查內容為近期重點工作落實或醫(yī)政核心制度執(zhí)行情況，由院領導輪流帶隊，各職能部門參加，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，明確整改期限并作為下次周督查“回頭看”內容；三是堅持院領導、科主任與名醫(yī)、首席專家每月進行一定數(shù)量的病歷質控，通過病歷質控來查找問題，提升醫(yī)療質量與水平；四是堅持“死亡病例討論”季讀課，醫(yī)院每季度選擇數(shù)例具有典型意義的死亡或糾紛病例，邀請院外知名專家進行過細篩查、點評，全院副高以上醫(yī)務人員參加，舉一反三，促進醫(yī)療質量的整體提升；五是堅持每半年舉行醫(yī)療糾紛追究與評判，組織醫(yī)院專家委員會，對發(fā)生糾紛的病例從質量、技術、制度執(zhí)行等方面進行科學評判，責任到人；六是堅持每年一次“醫(yī)療安全警示教育周（月）”活動，結合院內外質量、安全重大事件進行集中學習和全員大討論，提升質量安全意識。

近3年來，醫(yī)院先后發(fā)放《醫(yī)療質量簡報》40余期，通報醫(yī)療質量運行動態(tài)；開出整改通知85張，罰單40張。此項工作開展以來，有效規(guī)范了醫(yī)務人員的日常醫(yī)療行為。

2.2 推行死亡病例討論季讀課

死亡病例是一本活生生的“教科書”，是一部最具提高醫(yī)療質量應用價值的醫(yī)院管理案例[4]。對死亡病例診療進行抽絲剝繭式的討論，對于汲取經(jīng)驗教訓、防止類似問題再次發(fā)生意義重大。

醫(yī)院獨創(chuàng)季讀課制度，建立了“五個不放過”的醫(yī)療反思要求：患者死亡了，死亡原因不明不放過；手術失敗了，失敗原因不明不放過；患者投訴了，患者不滿意的原因不明不放過；患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥的原因不明不放過；糾紛處理了，當事人認識不到位不放過。醫(yī)院提前一周將擬討論的死亡病歷復印件交至外院點評專家，必要時由主管醫(yī)生與專家當面或電話匯報具體診療過程，確保專家對病人信息的全面熟悉；季讀課出席對象為醫(yī)院副高以上醫(yī)務人員及涉及科室的全體醫(yī)生，討論時首先由主管醫(yī)生匯報診療過程，醫(yī)務處如實反映患者家屬提出的異議及要求，最后點評專家從診療規(guī)范、醫(yī)療及護理文書、服務流程、搶救過程等進行客觀的分析，討論中專家不留絲毫情面，重點強調問題所在，涉及科室主任如坐針氈，但參會人員受到的刺激和獲得的教育卻極為明顯。

3年來，醫(yī)院共邀請40名院外專家，院內典型病例討論14起，其中胸外科3起，心血管科、神經(jīng)外科、泌尿外科、急診科各2起，肝膽外科、腎內科、血液科各1起，有效強化了尊重生命、關注患者安全的意識。

2.3 醫(yī)療質量PDCA循環(huán)與循跡追蹤

循跡追蹤法和PDCA循環(huán)是醫(yī)療質量管理最常用也是最有效的方法。PDCA循環(huán)為醫(yī)療質量管理提供了直觀的管理回路模型，按其4個階段進行制度和規(guī)范的制定、檢查的實施、總結反饋、落實整改；循跡追蹤法，就是對患者在整個醫(yī)療系統(tǒng)內獲得的診療經(jīng)歷進行追蹤[5]。

醫(yī)院以“五個不放過”作為切入點，找到醫(yī)療質量存在的問題，一方面通過采用PDCA循環(huán)，分析原因、制定措施、落實整改；另一方面采用循跡追蹤法，以此為發(fā)散點，以點帶面，可以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)內其它相關方面的問題，同樣可以運用PDCA循環(huán)加以改進，管理回路形成，促進醫(yī)療質量的持續(xù)改進，見圖1。

有一段時期，外科醫(yī)生反映多個手術科室接連發(fā)生手術患者術后出現(xiàn)煩躁、興奮表現(xiàn)，甚至有一例因使用鎮(zhèn)靜藥物導致患者死亡。以此為切入點，醫(yī)院調取所有出現(xiàn)上述情況患者的病歷，逐一分析調查，在排除術前管理、手術原因、術后用藥等情況下，最終將原因初步確定為麻醉管理。醫(yī)院請省內知名麻醉專家來院進行分析指導，通過對麻醉術前評估、麻醉用藥、術后復蘇、PACU管理、術后訪視等多個環(huán)節(jié)的評估，發(fā)現(xiàn)在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松的處理、麻醉藥物的選擇及劑量、術后復蘇拔管的時機、PACU的管理存在較多問題，均可能導致患者術后興奮、煩躁現(xiàn)象的發(fā)生。醫(yī)院針對性地制定整改方案，對存在問題加以落實整改。此后，再無類似事件發(fā)生。

2.4 每年開展“醫(yī)療安全警示周”教育活動

質量安全，意識先行。針對近年來發(fā)生的醫(yī)療意外事件、院內感染事件等，醫(yī)院每年一個主題，開展警示教育，進行全院大討論。醫(yī)院將年內國內、市內的醫(yī)療糾紛或投訴案例做成幻燈片，主要領導在大會上進行宣講；全院分成手術片及非手術片，由分管院領導組織宣講，各臨床、醫(yī)技科室結合案例、本科室工作實際進行剖析，提出本科室質量安全持續(xù)改進方案。醫(yī)院還組織十二項核心制度及相關法律法規(guī)考試，確保人人掌握，人人過關。

圖1 無錫二院醫(yī)療質量品管圈

醫(yī)院高度注重醫(yī)務人員人文意識的養(yǎng)成，一方面邀請南京、上海、北京等地大醫(yī)院權威專家現(xiàn)聲說法，結合自身成長經(jīng)歷談醫(yī)學人才的培養(yǎng)；另一方面開展“學習半小時、運動半小時”、“領略醫(yī)學”征文等活動，寓教于樂；同時邀請法學專家進行侵權責任法等方面的講座，邀請醫(yī)政管理專家進行醫(yī)患溝通方面的培訓，積極構建全員重視質量安全的文化氛圍，努力實現(xiàn)醫(yī)護人員質量意識從“自發(fā)”到“自覺”的轉變。

3 成效與思考

醫(yī)院醫(yī)療質量嚴管的推行，有效保障了醫(yī)療質量和患者安全，提升了社會滿意率。2014年醫(yī)院三、四級手術12363例，同比增加8.93%，手術并發(fā)癥減少了79例，非計劃二次手術較2013年下降了18%；手衛(wèi)生執(zhí)行率由2013年的69%提升到2014年的90%以上，急診搶救成功率由91%提升到96%；近三年來，醫(yī)院醫(yī)療糾紛數(shù)同比三年前下降25.6%，其中醫(yī)源性糾紛占比下降至37.5%，賠款逐年下降。醫(yī)院先后榮獲“2014年中國醫(yī)療機構公信力示范單位”、首批“全國百姓放心示范醫(yī)院”，連續(xù)3次在江蘇省等級醫(yī)院評審中獲當年第一。

3.1 醫(yī)療質量管理需要全員全程參與

一段時期以來，部分醫(yī)務人員認為醫(yī)療質量管理是醫(yī)院職能部門的工作，醫(yī)生只要看好病就行，卻不知醫(yī)療質量本身就貫穿于醫(yī)療服務全過程，社會的發(fā)展和病人人文意識的提升，“看好病”并不等同于“患者滿意”。宏觀醫(yī)療質量管理強調全員、全部門、全過程參與。從醫(yī)院的主要領導到每位醫(yī)生、護士，從職能科室到后勤班組，從掛號到發(fā)藥，乃至醫(yī)院清潔工、電梯工、運送工人都是醫(yī)院質量管理不可或缺的一部分。如清潔工未認真履行職責，導致病人跌倒，增加了病人痛苦同時增加了醫(yī)療負擔；運送工人在公開場合宣講病人病情，侵害了病人隱私權，可能將臨床醫(yī)生辛辛苦苦的努力“毀于一旦”。在這其中，院長應切實發(fā)揮第一責任人作用。

醫(yī)院員工不僅僅是醫(yī)療質量的落實者，同時也是醫(yī)療質量的管理者。醫(yī)療質量管理全員參與要求全院醫(yī)務人員都要建立質量安全意識，在醫(yī)療服務的每個環(huán)節(jié)自覺、主動執(zhí)行醫(yī)療質量安全相關規(guī)章制度，從而促進醫(yī)療質量的持續(xù)整體提升。

3.2 醫(yī)院要構建醫(yī)療質量品管圈

縱觀醫(yī)療質量管理的全過程，無外乎下列問題：一是無制度、無規(guī)范，形成管理“真空”；二是有制度但無落實，更談不上檢查與改進；三是有制度、有落實、有檢查，但缺乏改進措施?？傃灾葱纬舍t(yī)療質量管理的回路，醫(yī)療質量就無法有效持續(xù)改進[6]。

品管圈是由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈體，其特點就是集思廣益、團隊協(xié)作、持續(xù)改進。醫(yī)學本身就是協(xié)作性要求很高的學科，將品管圈引入醫(yī)療質量管理已逐漸成為醫(yī)院管理的共識。2013年，醫(yī)院在借鑒了品管圈（QCC）和PDCA循環(huán)的基礎上，構建了醫(yī)院醫(yī)療質量品管圈，形成了醫(yī)療質量管理的規(guī)范化、標準化流程，根據(jù)時間節(jié)點，為醫(yī)政管理者有序安排醫(yī)療質量管理的內容，日、周、月、季、年各個時間點具體做什么，都具有計劃性、針對性、持續(xù)性，有效解決了醫(yī)療質量管理“三天打魚兩天曬網(wǎng)”的窘境。

3.3 醫(yī)院績效考核要增加醫(yī)療質量的比重

醫(yī)療質量應成為醫(yī)院考核的首要指標，但目前大多數(shù)醫(yī)院更側重于效率效益指標的考核，而關于醫(yī)療質量的考核更多停留于“不出事、?；?，出了事則要倒扣”的粗放型狀態(tài)[7]。科室抓與不抓醫(yī)療質量一個樣，用心管理與慣性管理一個樣，醫(yī)療質量指標比重低，醫(yī)院考核不能體現(xiàn)差異性，不能發(fā)揮激勵性、導向性功能。

醫(yī)院績效考核中加大醫(yī)療質量的比重可以挖掘內部質量管理潛力[8]。在考核比重上，整體績效考核中醫(yī)療質量指標不應低于30%；在指標設計上應與醫(yī)療核心制度落實、醫(yī)療糾紛情況、病人滿意度及重要內涵質量指標如平均住院天數(shù)、藥占比例、院內感染率、三四級手術率、疑難危重病人搶救成功率等密切相關；在考核周期上，醫(yī)療質量考核應該縮短考核周期，以及時發(fā)現(xiàn)問題加以整改；在考核結果與薪酬的掛鉤方面，應強調醫(yī)療質量指標與薪酬的直接掛鉤，避免出現(xiàn)因指標過于分散或按分值扣獎而出現(xiàn)的激勵或約束效應弱化。

[1] 葉慶,陳妍妍,李剛,等.構建醫(yī)療質量決策平臺 促進精細化管理[J].中國醫(yī)院管理,2015,35(1)：21-23．

[2] 陳旭,陳敏.三級綜合醫(yī)院醫(yī)療過程質量實時監(jiān)控指標體系探討[J].中華醫(yī)院管理雜志,2015,31(2)：104-107.

[3] 郝敏,廖家智,李亞東,等.基于Delphi法對醫(yī)療質量中非技術因素評價指標體系的構建[J].中國社會醫(yī)學雜志,2015,32(1)：70-73.

[4] 易利華,黃培,張永敏,等.我院基于死亡病例加強品質管理的實踐[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(11)：844-846.

[5] 周新歌,申昆玲,孫琳,等.我國患者安全與醫(yī)療質量評價指標體系的循證分析研究[J].中國醫(yī)院,2015,19(3)：14-16.

[6] 王玉琦,秦新裕,高鑫,等.品管圈工具在我院質量持續(xù)改進活動中的應用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(6)：425-427.

[7] 吳家鋒,白莎琳,黃愛萍.以激勵為導向的公立醫(yī)院績效分配體系構建與實施[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(12)：35-36.

[8] 王力紅,仇葉龍,李小瑩,等.臨床科室醫(yī)療質量關鍵指標可靠性分析[J].中國醫(yī)院,2015,19(1)：44-46.

The construction and consideration of medical quality management cycle in Wuxi the 2nd hospital /

HUANGPei, QU Su, ZHANG Yongmin, ZHU Jianzhong, ZHOU Ying, XING Ming, YI Lihua// Chinese Hospitals. -2015,19(11)：40-42

hospital management, medical quality, management cycle

Medical quality is the eternal subject of common concern of hospital around the world. It is fundamental to the survival and development of hospital. By strict medical quality management practice, including persistent quality control institution, seasonal death-case discussion, PDCA circle of quality, quality evidence tracking method and annual “medical safety warning week”, significant achievements have been made in medical quality, including obvious reduction in unintended re-operation rate, medical disputes, and medical reparation amount in Wuxi the 2nd hospital.

2015-06-15](責任編輯 鮑文琦)

江蘇省醫(yī)院協(xié)會課題（JSY-2013-008）

①無錫市第二人民醫(yī)院，214002 江蘇省無錫市中山路68號

易利華：無錫市第二人民醫(yī)院院長、教授、博士生導師

E-mail：ham3096@qq.com