基于節(jié)點控制的護理風險流程管理

■ 徐 蓉汪 暉尹世玉張曉嵐曠 婉

基于節(jié)點控制的護理風險流程管理

■ 徐 蓉①汪 暉①尹世玉①張曉嵐①曠 婉①

護理風險 醫(yī)院信息化 流程管理 節(jié)點控制

護理風險無處不在，風險管理成為現(xiàn)代護理管理者的重要課題。梳理護理風險管理流程，確定風險管理五大步驟：風險識別、風險評估、風險控制、風險追蹤與反饋、風險管理效果評價中的關鍵節(jié)點，依托信息化平臺，采用系統(tǒng)管理方法，全方位、多角度對護理風險流程中的各節(jié)點進行干預，有效保障患者安全。

Author’s address：Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, No.1095, Jiefang Road, Wuhan, 430030, Hubei Province, PRC

2015年1月，國家衛(wèi)生計生委提出“進一步改善醫(yī)療服務行動計劃”，在全國范圍內深化醫(yī)療改革，通過改善醫(yī)療環(huán)境，優(yōu)化管理流程，提高醫(yī)護質量，促進醫(yī)患溝通，提高患者就醫(yī)體驗。然而，醫(yī)療風險無處不在，風險管理成為現(xiàn)代醫(yī)院管理者的重要課題。醫(yī)院風險管理的目標是通過有效的風險管理方法控制風險發(fā)生，減少醫(yī)院風險帶來的損失，力爭把醫(yī)院風險降至最低限度[1]。結合我院護理實際情況，通過對護理風險管理流程的梳理，綜合運用信息化平臺構建護理風險信息化管理系統(tǒng)，對護理風險的識別、評估、控制、追蹤與反饋、管理效果評價5個環(huán)節(jié)進行流程管控，進一步優(yōu)化風險應對流程與措施，有效地強化了護理人員風險防范意識及應對能力，推進了護理質量管理的科學化、系統(tǒng)化發(fā)展，有效地保障了患者安全。

1 明確護理風險管理流程

以護理風險管理流程為主線，依托信息化平臺：護理風險管理平臺、護理質量指標平臺、護理質量監(jiān)管平臺、護理事件報告平臺、移動護理系統(tǒng)、滅菌物品追溯管理系統(tǒng)，通過對風險識別、風險評估、風險控制、風險追蹤與反饋、風險管理效果評價五個環(huán)節(jié)的節(jié)點控制，實現(xiàn)護理風險管理，詳見圖1。

2 護理風險管理框架

在醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會領導下，護理部設置專門辦公室負責實施護理質量、安全與風險管理，通過信息化平臺識別、評估、控制、追蹤與反饋、評價各科室存在的質量問題與潛在風險，計劃、督促、協(xié)調各科室完成質量持續(xù)改進工作，對于跨專業(yè)的風險管理問題進行協(xié)調溝通。每季度進行護理質量、安全與風險總結分析會議。

圖1 護理風險管理流程示意圖

3 發(fā)掘護理風險管理流程中的關鍵節(jié)點，實施針對性管控

3.1 護理風險識別

護理風險識別環(huán)節(jié)的關鍵節(jié)點是有效、準確、迅速識別護理工作中各類型風險。運用信息化平臺有效完成風險人群、風險項目、風險環(huán)節(jié)及特殊類型的風險識別。

3.1.1 運用護理風險管理信息系統(tǒng)，識別風險人群。一方面，對各類表單進行統(tǒng)一管理，提醒臨床護士及時評估：對于各類風險，提供公認信效度較好的評估量表，如壓瘡Braden評分量表、跌倒Morse評分量表等[2-3]。護士根據(jù)病人不同的風險等級及病情等實際情況進行不同頻次評估，系統(tǒng)將準確篩選需要評估的患者，進行提示，確保動態(tài)、及時識別病人風險。另一方面，實現(xiàn)對全院存在壓瘡、跌倒/墜床、疼痛、走失、自殺、自傷等風險病人的評估結果進行信息化管理，通過對數(shù)據(jù)、事件時間軸、趨勢圖等綜合分析應用，對高風險患者提供個性化預防措施。

3.1.2 構建信息化護理質量指標體系，識別質量風險項目。我院信息化護理質量指標體系從結構、過程、結果3個層面進行全面質量管理，共制定15項共性基礎質量監(jiān)測指標以及242項?？瀑|量監(jiān)測指標?；A護理質量評價指標包括給藥錯誤、身份識別錯誤、高危藥物外滲、院內壓瘡、管道滑脫、跌倒、墜床、輸液反應、輸血反應、深靜脈血栓、走失、自殺、燙傷、窒息、護士發(fā)生銳器傷等。242條專科護理質量評價指標由各?？聘鶕?jù)專科特點和臨床實際護理工作提煉而來，包括呼吸機相關性肺炎發(fā)生率、血管導管相關性血流感染發(fā)生率、深靜脈血栓發(fā)生率、新生兒紅臀發(fā)生率等，用于監(jiān)控護理風險指標并客觀反映專科護理水平。利用信息化管理平臺，病區(qū)每日上報數(shù)據(jù)，利用指針圖完成對指標的實時監(jiān)測；每月運用宏、微觀數(shù)據(jù)、統(tǒng)計報表、指針圖、管制圖等及時發(fā)現(xiàn)異常質量波動事件，為?？谱o理項目的改進提供依據(jù)。

3.1.3 信息化監(jiān)控護理專業(yè)小組工作流程，監(jiān)測工作風險環(huán)節(jié)。實現(xiàn)護理專業(yè)小組，如PICC小組、傷口/造口小組、疼痛小組等?？谱o士工作流程信息化管理，如會診管理、預約管理、并發(fā)癥管理、統(tǒng)計分析、滿意度調查、知識庫維護、查詢提醒等。全面、精確把控專業(yè)小組護理工作各個環(huán)節(jié)，實時監(jiān)測病人相關工作所處的環(huán)節(jié)，如申請會診、執(zhí)行會診、反饋完成等，同時可統(tǒng)計分析會診執(zhí)行率、會診及時到診率等監(jiān)督各專業(yè)組工作的實施情況，及時發(fā)現(xiàn)流程執(zhí)行過程中的潛在風險。

3.1.4 臨床質控，及時發(fā)現(xiàn)臨時出現(xiàn)的、特殊的風險類型。護理部層面，設置5個護理質控督查組，各司其職，有效運行，從臨床護理、護理管理、常態(tài)護理、護士行為規(guī)范、績效考核等方面進行督查及時發(fā)現(xiàn)護理風險事件：①臨床護理服務質量督導組：從病人就醫(yī)體驗角度發(fā)現(xiàn)風險，注重評價實際臨床護理服務效果。②護理管理質量督導組：以管理為核心，從病房管理效果、人力資源調配、消毒隔離、安全生產(chǎn)等方面進行檢查，幫助護士長及時發(fā)現(xiàn)管理中的風險。③護士行為規(guī)范管理督導組：以護士為重心，對護士儀表行為、語言規(guī)范、工作要求等方面進行督查指導。④護士長績效考核組：從護士長履行職責，執(zhí)行績效掛鉤等方面進行督查指導。⑤常態(tài)質量檢查督導組：以日常護理工作為主，依托節(jié)假日、夜查房、主管查房，側重于各時段責任護士工作落實、彈性排班、病人安全等方面，涉及各個角度、層面、方位進行全面護理質控。病房層面，總護士長、護士長根據(jù)臨床科室的實際存在問題或薄弱環(huán)節(jié)，識別信息平臺中未涉及的、新發(fā)的、特殊的其他風險類型，進行風險預警、評估、控制及監(jiān)測。

3.2 護理風險評估

護理風險評估環(huán)節(jié)最關鍵的節(jié)點是明確重點管理對象，如人群、項目、環(huán)節(jié)等。風險評估從風險嚴重度和發(fā)生頻率兩方面進行判定，對識別出的風險做進一步的分析及權衡，及時判斷護理風險程度，為風險控制提供依據(jù)。

3.2.1 甄別需要重點干預人群。系統(tǒng)對全院護理風險的來源、影響及優(yōu)先等級進行分析、處理，可以顯示一定時段區(qū)間內高風險人群的科室分布、風險種類構成情況、護士制訂護理防范措施的準確性、護士長點查到位情況等。護理管理者通過護理風險管理信息系統(tǒng)實時了解相關情況，并對相關風險情況進行分析以及針對性干預。

3.2.2 護理質量指標系統(tǒng)確定護理干預重點項目。系統(tǒng)中可查閱?？谱o理質量指標異常數(shù)據(jù)對應的所有事件，由此可明確超限指標對應的護理質量的具體問題，便于管理者針對性對重點質量項目的具體問題給予關注、分析、干預及控制，持續(xù)提升護理質量。

3.2.3 分析護理專業(yè)小組工作流程重點風險環(huán)節(jié)。一方面判定風險環(huán)節(jié)可能對患者造成的影響程度，另一方面判斷工作流程未落實情況是否頻繁，綜合評估工作流程設置是否合理，從而確定薄弱環(huán)節(jié)及風險控制重點。

3.2.4 統(tǒng)計分析護理質控督查組檢查結果，明確臨床潛在風險。通過考核分、結果表、趨勢圖等多樣形式，分析頻發(fā)、危害程度較大的風險等，以便有針對性地優(yōu)先進行處理。

3.3 護理風險控制

護理風險控制環(huán)節(jié)的關鍵節(jié)點是事前防范，做到關口前移，防范于未然；在事前防范未到位或無法防范的情況下，采取事中控制和事后處理。

3.3.1 事前防范。（1）健全各項制度、規(guī)范及應急預案、流程。我院共修訂護理管理制度144項，臨床護理崗位實踐指南438項，應知應會專題20項；完善基礎護理技術操作規(guī)范21項，?？谱o理技術操作規(guī)范56項，常用儀器設備操作規(guī)程28個，為病房管理、臨床護士工作提供規(guī)范依據(jù)。制定住院病人緊急狀態(tài)、?？萍蔽Ｖ匕Y病人、突發(fā)事件的護理應急預案與流程共105項，均進行全院培訓、學習、考核，并將相關內容下發(fā)，人手一冊，在系統(tǒng)中也可隨時查閱相關內容，有利于提高醫(yī)護人員風險防范意識，在第一時間對緊急情況作出正確處理，及時與相關應急部門協(xié)調、溝通，降低事故后果，保障應急處理有條不紊地進行。

（2）運用護理風險評估系統(tǒng)落實病人防范措施。病區(qū)護士在風險管理系統(tǒng)中，對各級風險病人制定并實施不同級別的預防措施，如給予相應的風險告知、防范措施宣教、掛床頭警示標示、落實交接班等處理。病區(qū)護士長需要完成系統(tǒng)中每位風險病人評估及措施制定的審核工作，總護士長、護理部對評估結果實施點查，了解選擇的護理措施是否合理、是否落實到位等，以便確保相關安全護理措施落實，保障危重病人安全。

（3）全面應用PDA，提高病人身份識別準確性。全院建立了PDA移動護士工作站，配備500余臺PDA移動終端，實現(xiàn)了從入院到出院全程床旁病人二維碼信息掃描、靜脈輸液、口服藥發(fā)放、標本采集和輸血核對等功能。PDA使用在優(yōu)化責任護士工作流程的同時有效降低了臨床輸液、口服藥、標本采集等環(huán)節(jié)的護理不良事件發(fā)生率，保障了病人安全。

（4）病區(qū)藥品規(guī)范化管理，保障藥品安全。藥品分類儲存，標識明顯、標簽規(guī)范、完整、清晰；每周對藥柜進行清點、記錄；實施病區(qū)藥品基數(shù)管理；對相似藥品進行管理，有特殊提示標識；規(guī)范麻醉藥品、精神類藥品、急救車內藥品、高危藥品管理等，有效降低藥品質量問題、用藥差錯發(fā)生。

（5）“全生命周期”滅菌物品質量追溯管理，有效降低院內感染發(fā)生。使用滅菌物品全程質量追溯系統(tǒng)，消毒供應中心、手術室實現(xiàn)了滅菌物品的全程質量追溯和信息化管理。將條形碼技術、信息技術與供應鏈管理結合，對每件滅菌物品、每個流程環(huán)節(jié)及每位操作人員進行編碼、掃碼，完成全過程跟蹤管理。實時監(jiān)控可重復使用醫(yī)療器械回收、分類、清洗、消毒、檢查、滅菌、儲存、發(fā)放到使用的每一步流程，對不合格滅菌物品進行追溯，系統(tǒng)可顯示造成不合格滅菌物品的問題點，從而全面控制消毒供應鏈中問題環(huán)節(jié)，提高了滅菌物品供應的準確性和安全性。

3.3.2 事中控制。結合護理質量管理體系與流程，完成護理質量信息化監(jiān)管，采用iPad進行現(xiàn)場督導檢查和結果輸入，信息系統(tǒng)自動分析檢查結果，第一時間反應質量風險，及時發(fā)現(xiàn)風險隱患，及時控制風險發(fā)展的速度、損害范圍與程度等。

3.3.3 事后處理。積極組織，采取措施，將事件危害程度降至最低。建立無懲罰性護理不良事件網(wǎng)絡上報系統(tǒng)，不良事件報告采用逐層上報，實行階梯式管理。當不良事件發(fā)生時，由當事人或護士長24小時內完成上報，或第三方采用匿名上報，運用根本原因分析法進行歸因分析，制定改進措施并執(zhí)行。

3.4 護理風險追蹤與反饋

護理風險追蹤與反饋環(huán)節(jié)的關鍵節(jié)點是確定改進措施是否落實。進行現(xiàn)場查看，追蹤效果；護理部每季度由護理安全委員會組織專家進行不良事件討論，對同類事件進行匯總分析，針對同類事件的共性問題、突出問題建立各類不良事件警示單，營造人人關心病人安全、人人參與安全管理的氛圍；達到信息共享，從他人過失中汲取經(jīng)驗教訓，防范同類事件再次發(fā)生。

3.5 護理風險管理效果評價

護理風險管理效果評價環(huán)節(jié)的關鍵節(jié)點是風險管理效果評價指標的確定。風險管理效果評價主要針對風險處理手段的適用性和效益性進行分析、檢查、修正和評估，不斷完善風險管理信息平臺[1]。依托信息化平臺，通過客觀數(shù)據(jù)確定風險干預的重點項目、關鍵環(huán)節(jié)、風險人群，為護理風險的精準管理提供依據(jù)，以護理工作流程與各環(huán)節(jié)的順暢銜接、護理不良事件發(fā)生的有效預防、護理質量水平的平穩(wěn)上升評價護理風險管理效果的評價指標。

護理風險管理涉及醫(yī)療質量與安全，要充分利用風險管理流程5個環(huán)節(jié)的信息化資源，通過信息的融合、加工、分析，明確流程管控中的關鍵節(jié)點，依托信息化系統(tǒng)實現(xiàn)全流程節(jié)點控制，發(fā)揮風險管理信息化的最大效益。

[1] 吳紅,傅海蓉.現(xiàn)代醫(yī)院風險管理[J].中國醫(yī)院： 2006,10(1)：68-69.

[2] Pancorbo-Hidalgo PL, Garcia-Fernandez FP, Lopez-Medina IM, et al. Risk assessment scales for pressure ulcer prevention： a systematic review[J]. Journal of Advanced Nursing, 2006, 54(1)： 94-110.

[3] Morse JM，Black C，Oberle K，et a1. A prospective study to identify the fall-prone patient[J]．Soc Sci Med，1989，28(1)：81-86.

Management of nursing risk process based on node control /

XU Rong, WANG Hui, YIN Shiyu, ZHANGXiaolan, KUANG Wan// Chinese Hospitals. -2015,19(11)：6-8

nursing risks, hospital information, process management, node control

The risk management has become an important task for modern nursing administrators due to the ubiquity of nursing risks. To ensure the patients’ safety eff ectively, it is imperative to clean up the nursing risk management process and identify the key nodes in five steps of risk management： risk identification, risk evaluation, risk control, risk track and feedback, risk management eff ectiveness evaluation, and adopt systematic management methods based on information platform to intervene every nodes in nursing risks process comprehensively.

2015-08-03](責任編輯 王遠美)

華中科技大學自主創(chuàng)新研究基金青年培育項目(2014QN137、2014LC053)

①華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，430030 湖北省武漢市解放大道1095號

汪 暉：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院護理部主任，主任護師

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