陜西省醫(yī)療保險(xiǎn)支付模式對(duì)患者診療行為的影響分析

摘 要：文章采用分層隨機(jī)抽樣的方法，以現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷和訪談的形式對(duì)987名研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查，通過(guò)統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)調(diào)研對(duì)象選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主客觀影響因素進(jìn)行描述性分析、單因素分析及交叉分析，得出醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的具有顯著影響。由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)造成當(dāng)前不同人群身份不同，保障待遇水平有顯著差異，從而造成城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)利用的差距。在此基礎(chǔ)上提出相關(guān)措施，旨在促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的完善和良性發(fā)展提供參考和建議。

關(guān)鍵詞：診療行為 影響因素 醫(yī)療保險(xiǎn)制度

中圖分類號(hào)：F840.684 ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2015）10-266-03

患者選擇醫(yī)院的影響因素復(fù)雜，受主觀的認(rèn)知因素的影響，也受經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例等客觀因素的影響，其就診的行為不是固定、標(biāo)準(zhǔn)化的過(guò)程，而是在內(nèi)外因素多重影響與制約下的一種綜合決策過(guò)程。本研究在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研的基礎(chǔ)上，結(jié)合陜西省患者的基本情況，從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的角度、患者的角度及醫(yī)院的角度等分析患者選擇醫(yī)院的影響因素，目的在于找出合理分流就醫(yī)人群的方法，合理配置衛(wèi)生資源，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性發(fā)展。

一、問(wèn)題提出的背景

根據(jù)陜西省統(tǒng)計(jì)年鑒結(jié)果顯示，截止2014年末陜西省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為1090.50萬(wàn)人，參保比例為95.82%;新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達(dá)91個(gè)，參加新農(nóng)合人口2569.95萬(wàn)人，參合率達(dá)99.8%，可以看出98%的人群都擁有基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在這一背景下，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求和使用影響的研究，不應(yīng)局限于醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施前后的影響，而應(yīng)側(cè)重研究不同類型醫(yī)療保險(xiǎn)，由于保障范圍、報(bào)銷(xiāo)比例、覆蓋人群等內(nèi)部機(jī)制設(shè)計(jì)的不同，對(duì)個(gè)體醫(yī)療服務(wù)需求和使用的影響差異。

現(xiàn)行陜西省實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)主要有省級(jí)機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。根據(jù)相關(guān)資料整理，各醫(yī)療保險(xiǎn)的支付報(bào)銷(xiāo)比例如表1所示。

通過(guò)表1可以看出，不同參保類型對(duì)患者個(gè)體的醫(yī)療服務(wù)需求和使用存在差異。從醫(yī)療服務(wù)需求來(lái)看，新農(nóng)合覆蓋的農(nóng)村居民最高，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保次之，城鎮(zhèn)職工、省直機(jī)關(guān)醫(yī)保最低;從醫(yī)療費(fèi)用支出來(lái)看，新農(nóng)合最低，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保次之，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的支出水平最高;而從報(bào)銷(xiāo)比例來(lái)看，獲補(bǔ)償程度最低的是新農(nóng)合，報(bào)銷(xiāo)比例最高的為省直機(jī)關(guān)醫(yī)保。

二、參保患者診療行為的影響因素分析

當(dāng)個(gè)體健康出現(xiàn)問(wèn)題后，患者將面臨一系列的診療行為，比如是否治療？若治療是門(mén)診還是住院？去哪級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，社區(qū)衛(wèi)生中心還是綜合醫(yī)院治療？個(gè)體醫(yī)療服務(wù)需求與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系是什么？醫(yī)療保險(xiǎn)如何影響患者就醫(yī)行為和就醫(yī)決策。在該背景下，本文重點(diǎn)研究陜西省醫(yī)療保險(xiǎn)制度在基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋背景下，不同類型醫(yī)療保險(xiǎn)，如省級(jí)機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患者個(gè)人醫(yī)療服務(wù)使用和利用的差異影響。

本文采用自填結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷，通過(guò)搜集不同身份患者就醫(yī)的相關(guān)偏好資訊，并以此分析影響患者就醫(yī)行為的主要因素。

（一）調(diào)查對(duì)象與方法

問(wèn)卷主要分為四個(gè)部分。第一部分為基本資料，包括年齡、性別、婚姻狀況、家庭收入、個(gè)人健康狀況;第二部分為就醫(yī)行為，包括就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、醫(yī)療價(jià)格;第三部分醫(yī)保類別、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例、滿意度調(diào)查。共發(fā)放問(wèn)卷1000份，回收990份，扣除填答不完整、不符合要求的3份，共987份，有效回收率為98.7%。

本研究使用SPSS21.0進(jìn)行回收問(wèn)卷的資料分析。問(wèn)卷回收后立即展開(kāi)有效問(wèn)卷的選擇和編碼工作，并在問(wèn)卷資料錄入后，以頻率分析檢查問(wèn)卷資料有無(wú)錄入錯(cuò)誤，以確保資料的正確性。

（二）個(gè)體特征因素對(duì)患者診療機(jī)構(gòu)選擇的因素分析

根據(jù)Andersen和Newman（1973）創(chuàng)立的經(jīng)典醫(yī)療服務(wù)使用模型Y=f（XP，Xe，Xn），影響醫(yī)療服務(wù)使用和需求行為的個(gè)體變量可分為三大類因素。XP先決因素，包括人口特征，包括如年齡、性別、婚姻狀況、城鄉(xiāng)、省份等。Xe使能因素，包括收入、醫(yī)療保險(xiǎn)、教育程度等。Xn需求因素，指決定個(gè)人醫(yī)療需求的指標(biāo)，即健康狀況如自評(píng)健康、患慢性病個(gè)數(shù)等。使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)患者選擇不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行單因素分析。

分析影響患者選擇不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的因素對(duì)合理制定陜西省衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生發(fā)展政策有著舉足輕重的作用。通過(guò)上表因素分析表明，性別、年齡、教育程度、收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、疾病譜、報(bào)銷(xiāo)比例7項(xiàng)因素對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均有P<0.05），其中教育程度、收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、報(bào)銷(xiāo)比例這四個(gè)因素存在一定的關(guān)系，婚姻狀況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的影響分析

醫(yī)療保險(xiǎn)降低了醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際價(jià)格，從而提高和改善了個(gè)體的醫(yī)療服務(wù)效率，特別是滿足了低收入人群的醫(yī)療服務(wù)需求。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的介入拉大了城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用的差距。由于各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)自身設(shè)計(jì)差異，比如保障范圍、共付比例、封頂線等的不同都對(duì)個(gè)體的醫(yī)療服務(wù)使用都會(huì)產(chǎn)生影響。通過(guò)SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)樣本量相關(guān)因素分析得出如下表：

由上分析，陜西省的醫(yī)療保障體系以省直機(jī)關(guān)醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合為主體，商業(yè)保險(xiǎn)在陜西省乃至全國(guó)的覆蓋面較小，由表5可以看出各醫(yī)療保障制度在保障水平之間還存在顯著的差距，其中省直機(jī)關(guān)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例最高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保此之、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合最低。從表4看出家庭收入是影響患者就醫(yī)行為的主要因素之一，城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民屬于低收入弱勢(shì)群體。從醫(yī)療衛(wèi)生利用公平性的角度來(lái)看，不同的人雖處于不同的社會(huì)階層，擁有不同的收入水平，但是其衛(wèi)生服務(wù)利用應(yīng)該是以需要為基礎(chǔ)進(jìn)行分配，而當(dāng)前不同人群身份不同，造成保障待遇水平有差異，從而造成衛(wèi)生服務(wù)利用的差距，從制度上違背了衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的目標(biāo)。對(duì)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民等低收入弱勢(shì)群體而言，其較差的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況往往伴隨著較差的健康狀況，因而衛(wèi)生服務(wù)需求往往更高。較高的衛(wèi)生服務(wù)需要和較低的衛(wèi)生服務(wù)利用可及性的矛盾進(jìn)一步加劇了不公平。因此，在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的征程中，還面臨一系列的問(wèn)題和困難，還有許多體制和機(jī)制上的矛盾需要解決。

三、結(jié)論及建議

（一）完善醫(yī)療保障政策，縮小不同保障制度之間保障水平的差異，提高公平性

醫(yī)療保險(xiǎn)體系的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展應(yīng)該著眼于建立一個(gè)整合的、統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系，實(shí)現(xiàn)所有人群不論戶籍身份、收入高低均被統(tǒng)一醫(yī)療保障制度所覆蓋，享有同等的醫(yī)療保障待遇水平，完全實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)公平性的目標(biāo)。就目前來(lái)看，需要推進(jìn)不同醫(yī)療保障制度的整合，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療的保障待遇水平，使之向省直機(jī)關(guān)、城鎮(zhèn)職工靠攏，以改善公平性為首要目標(biāo)，進(jìn)一步縮小保障水平的差距。

（二）引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)深入，實(shí)現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)接與整合

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)都是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是利用保險(xiǎn)這種風(fēng)險(xiǎn)管理工具實(shí)現(xiàn)損失分擔(dān)與補(bǔ)償?shù)囊环N方式。和基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比，商業(yè)保險(xiǎn)在陜西省乃至全國(guó)的覆蓋面較小，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)充險(xiǎn)，可以提高個(gè)體治療行為和醫(yī)療服務(wù)使用，可以降低個(gè)人自付醫(yī)療支出的發(fā)生概率。因此，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高運(yùn)行效率和服務(wù)水平，大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，滿足居民不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。

（三）加大政府醫(yī)療衛(wèi)生投入，減輕個(gè)人疾病負(fù)擔(dān)

在衛(wèi)生保健領(lǐng)域，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例仍較低，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較高，“看病貴”問(wèn)題仍較為嚴(yán)重。這就要求政府加大對(duì)衛(wèi)生保健投資，降低個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用支出。特別是針對(duì)低收入人群，提高重病、大病的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)水平，減少因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，建立各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間完善的轉(zhuǎn)診制度，強(qiáng)化農(nóng)村各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的縱向整合。

[基金項(xiàng)目：陜西省社發(fā)攻關(guān)項(xiàng)目“基于多元主體利益平衡機(jī)制下的陜西省醫(yī)療保險(xiǎn)支付模式研究”，項(xiàng)目編號(hào)：2014KRM88]

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（作者單位：西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 陜西西安 710004）

（作者簡(jiǎn)介：魏佳，會(huì)計(jì)師，碩士研究生。）

（責(zé)編：賈偉）