關(guān)于組織差錯報告的若干探討

謝陽群，李 陽，王文韜

（1.淮北師范大學(xué)，安徽 淮北 235000；2.武漢大學(xué)信息管理學(xué)院，湖北 武漢 430072）

一、引 言

差錯事件常出現(xiàn)于員工工作過程中，其發(fā)生往往意味著組織既定目標(biāo)沒有實現(xiàn)。墨菲定律（Murphy’s law）表明了差錯事件的不可避免性，“人非圣賢，孰能無過”，自我國古代起就成為差錯管理領(lǐng)域中的人本理念，而“過而不改，是謂過矣”則強調(diào)了對差錯事件的糾正和防范。但是，在現(xiàn)實中很多差錯問題并沒有實時有效地反饋到組織上層，虛報、漏報、謊報、瞞報甚至不報等現(xiàn)象普遍存在，因此組織能否及時、完整、準(zhǔn)確地獲準(zhǔn)差錯事件信息對其發(fā)展尤為重要。

從差錯中學(xué)習(xí)歷來是組織的一個難題，很多差錯事件的發(fā)生都源于員工的工作過失、非道德行為等人為因素，因此提高員工報告差錯的意愿，在一定程度上可以減少由這種差錯信息的缺失帶來的潛在威脅和資源浪費等。事實上，員工主動報告差錯信息，不僅能有效促使組織改進(jìn)策略、優(yōu)化環(huán)境，還有利于形成良好的信息共享文化。為此，應(yīng)在組織內(nèi)部建立較為完善的差錯報告管理制度。從現(xiàn)有的研究來看，組織差錯報告問題還沒有引起國內(nèi)學(xué)術(shù)界足夠重視，雖然國內(nèi)外學(xué)者已對差錯報告問題進(jìn)行了初步研究，但研究視角尚需進(jìn)一步拓展?；诖?，本文在參閱國內(nèi)外差錯報告相關(guān)研究文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，探討了組織差錯報告的若干問題，目的是為組織建立差錯信息傳遞機制提供理論指導(dǎo)和對策建議。

二、差錯報告的內(nèi)涵與類別

目前學(xué)術(shù)界對差錯的定義還沒有達(dá)成一致。工作情境中的差錯一般是指不符合操作規(guī)范或工作標(biāo)準(zhǔn)的個體行為，即與已建立的既定標(biāo)準(zhǔn)或者程序之間有所偏離。從實踐來看，這種差錯多是由主觀因素造成，更多地表現(xiàn)為人為差錯。為了組織能夠持續(xù)、健康地發(fā)展，應(yīng)將那些被捕捉或控制的差錯事件信息傳遞給上級[1]，此即報告差錯（強調(diào)的是方式和過程），也就是差錯被報告了，本文沿襲國外學(xué)術(shù)界的常用習(xí)慣稱之為差錯報告（側(cè)重的是內(nèi)容和結(jié)果）。由此可見，差錯報告是一種組織內(nèi)部自下而上的信息傳遞活動及其內(nèi)容和結(jié)果。報告實際上就是傳遞差錯信息，它會讓更多人知道差錯的發(fā)生，當(dāng)然這也有可能給責(zé)任人帶來不利的影響。

差錯報告的分類有多種：從差錯報告的對象來看，可劃分為差錯自我報告和差錯他人報告（一般指檢舉）[2]；從差錯報告的形式來看，可劃分為紙質(zhì)書面報告、口頭報告、網(wǎng)絡(luò)報告等；從差錯報告的范圍來看，可劃分為強制報告、自愿報告和免責(zé)報告等。差錯報告作為一種個體信息的傳遞形式，其結(jié)果一般是公開的，但細(xì)節(jié)通常是保密的。正因如此，如果組織最終沒有將員工所報告的差錯信息進(jìn)行共享，那么所謂的“差錯報告”的作用也就有名無實。事件的發(fā)現(xiàn)、分析、結(jié)果追蹤都是差錯報告的重要支撐要素。有學(xué)者認(rèn)為組織內(nèi)部的差錯報告應(yīng)當(dāng)包括三個階段：差錯防范（Error detection）、情境評估（Situation assessment）、行為反應(yīng)（Behavioral response）[3]。實際上，這種思想為形成一套完善的差錯報告制度提供了應(yīng)有的啟示。通過“差錯報告”，員工可以與他人主動分享工作經(jīng)驗，并從差錯中汲取教訓(xùn)，這對組織來說非常有益。是“將錯就錯”還是“吃一塹長一智”向組織報告差錯，這值得組織中的每個員工深思。

三、差錯報告管理制度的建構(gòu)

員工最接近差錯事件現(xiàn)場，對差錯信息的掌握也最為詳細(xì)，其自下而上的報告常成為管理者獲知信息的主要渠道。制度是組織成員共同遵守并按程序辦事的規(guī)程，是節(jié)制組織內(nèi)部員工行為的尺度，可以起到約束規(guī)范的作用。很多組織都有自己的報告制度，典型的有疫情報告制度、安全事故報告制度、危急值報告制度等，這類報告制度都與差錯存在一定的聯(lián)系。與此相關(guān)，機制是制度化了的規(guī)則和方法，機制與制度密不可分，可以說，差錯報告制度是基礎(chǔ)，差錯報告機制則是報告制度建構(gòu)并能積極發(fā)揮作用的靈魂，而對差錯報告制度實施有效的管理也能夠促使報告機制的運行更具穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性。總的來說，差錯報告管理制度的建構(gòu)對于差錯預(yù)防或是預(yù)警所發(fā)揮的作用實際上是一種知識或技術(shù)的發(fā)揮和升華。目前，很多醫(yī)療領(lǐng)域和航空領(lǐng)域的組織已建立了較多類似的差錯報告制度，但在實際操作中作用并不明顯，責(zé)任人瞞報現(xiàn)象依舊存在，這給相關(guān)部門的監(jiān)管也帶來了困難。從宏觀上來看，差錯報告制度的本身也有缺陷，對差錯信息的收集不能做到及時、全面、真實，數(shù)據(jù)分析也存在一定的滯后性。此外，中國情境下的特殊文化特征（如面子需要）使隱瞞不報或避重就輕的現(xiàn)象難以根本改善。這就形成了一個矛盾：一方面，管理者需要獲悉差錯信息；另一方面，員工知情不報的現(xiàn)象普遍存在。在我國，組織中現(xiàn)有的差錯報告制度還比較混亂，相關(guān)的規(guī)章制度在管理上也缺乏應(yīng)有的約束力，由此而導(dǎo)致很多細(xì)微的差錯有可能成為誘發(fā)重大事故的溫床。因此，有效地收集差錯信息已成為所有組織都面臨的重大問題，這就依賴于一個完善的組織差錯報告管理制度。建立完善的組織差錯報告管理制度不僅能有效避免差錯、促進(jìn)差錯信息的公開透明、提高服務(wù)質(zhì)量，也能轉(zhuǎn)變差錯管理的范式。

（一）差錯報告依托的組織架構(gòu)

從現(xiàn)實情況來看，以往的差錯報告形式已經(jīng)不能滿足日益復(fù)雜的管理工作的需要。隨著信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，組織已經(jīng)能夠建立一個高效、暢通、無障礙的差錯報告系統(tǒng)，幫助組織迅速有效地發(fā)現(xiàn)其內(nèi)部的差錯問題。差錯報告系統(tǒng)是差錯報告制度體系中的重要組成部分，它對于報告制度的完善、優(yōu)化發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。需要指出的是，這里所說的差錯報告系統(tǒng)實際是指一種由計算機硬件、網(wǎng)絡(luò)和通訊設(shè)備等組成的信息系統(tǒng)。

借鑒國內(nèi)外該方面的研究經(jīng)驗，尤其是醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)的組織管理關(guān)系[4]，圖1給出了組織差錯報告的關(guān)系圖（這里以差錯報告系統(tǒng)為軸心），主要闡述如下：

第一，差錯報告系統(tǒng)一般分為內(nèi)部報告系統(tǒng)與外部報告系統(tǒng)。內(nèi)部報告系統(tǒng)（或稱內(nèi)部網(wǎng)報系統(tǒng)）通常適用于組織內(nèi)部控制管理，一般實行自行管理（圖1虛線以內(nèi)部分即為組織內(nèi)部關(guān)系圖，也是本文的闡述重點）；而外部報告系統(tǒng)一般是指覆蓋整個國家的統(tǒng)一報告系統(tǒng)，如美國建立了四個全國性的不良事件自愿報告系統(tǒng)，它可以收集美國20多個州的醫(yī)院不良事件，一些報告信息還具有重要的法律價值[5]。

第二，報告主體既包括組織內(nèi)各部門的工作人員，也包括其他相關(guān)差錯事件的見證人、知情者等。報告主體的職責(zé)就是匯報工作當(dāng)中出現(xiàn)的差錯問題，并配合組織進(jìn)行差錯核查、糾正、處理等。

第三，差錯管理委員會。在組織內(nèi)部差錯報告系統(tǒng)中指針對差錯事件設(shè)立的專門機構(gòu)，在外部報告系統(tǒng)中一般指質(zhì)量管理委員會、安全生產(chǎn)管理委員會等類似機構(gòu)，包括執(zhí)行工作組和專家工作組。該委員會（無論是組織內(nèi)部的還是外部的）組成人員一般都是各相關(guān)領(lǐng)域中的權(quán)威專家，以保證分析的科學(xué)性、責(zé)任界定的準(zhǔn)確性和處理結(jié)論的公允性。

第四，在組織內(nèi)部報告系統(tǒng)中，一般包括常設(shè)機構(gòu)和臨時機構(gòu)。常設(shè)機構(gòu)主要負(fù)責(zé)日常的員工的差錯培訓(xùn)、差錯報告系統(tǒng)的維護(hù)等，臨時機構(gòu)一般是在面對重大差錯事故時設(shè)立，以方便指揮協(xié)調(diào)工作，兩者相輔相成。它們的主要職責(zé)是對所報告的差錯事件信息進(jìn)行深入分析總結(jié)，并參考差錯管理委員會的意見給出相應(yīng)的具體處理措施。

第五，差錯報告系統(tǒng)給相關(guān)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)研究提供了方便和可能，授權(quán)的研究機構(gòu)可以通過查詢差錯報告系統(tǒng)中的相關(guān)差錯事件信息來獲取資料或數(shù)據(jù)，此時差錯事件信息的質(zhì)量顯得尤為重要。

圖1 支撐差錯報告的組織架構(gòu)

（二）差錯報告管理制度建構(gòu)應(yīng)遵循的基本原則

組織差錯報告管理制度的建構(gòu)必須遵循一定的原則才能達(dá)成組織目標(biāo)，主要包括四個方面。

第一，保證差錯報告系統(tǒng)的易用性。差錯報告系統(tǒng)是銜接內(nèi)外部差錯信息交流的重要模塊，根據(jù)穆爾斯定律和最省力法則，差錯報告系統(tǒng)應(yīng)遵循簡單易用的原則。這是由于組織內(nèi)部的員工之間存在知識差距，復(fù)雜、難用的差錯報告系統(tǒng)不僅會顯著降低員工的報告意識，也會影響組織通過報告獲得完整的差錯信息[6]。

第二，報告的自愿性和公開性。每一份差錯報告都應(yīng)能提供大量可識別的信息，為此，組織應(yīng)該以員工自愿性報告為基本原則之一。好的差錯報告制度不僅要能最大限度地收集、分析、整理并最終共享差錯信息，還應(yīng)實行自愿報告制度，強調(diào)提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為[7]，這樣可以保證報告信息內(nèi)容的可靠性和真實性。而相關(guān)的差錯信息還需要根據(jù)實際情況公開或公示，這種分享差錯信息及其分析結(jié)果的行為對組織的持續(xù)改進(jìn)有積極意義。

第三，對責(zé)任人的非處罰性和對報告人的保密性。由于擔(dān)心受到懲罰，出現(xiàn)差錯時員工大多不愿意、也不敢報告，差錯往往在進(jìn)行質(zhì)量檢查時才被發(fā)現(xiàn)，或是在遭到投訴且無法隱瞞時才會被動報告，但若采取非懲罰性措施就可以顯著改變這種狀況。因此，組織應(yīng)加強對差錯知識和政策的宣傳以取得報告主體的理解和信任，同時還要做好差錯報告信息的安全和保密工作，保證報告人信息不被泄露。

第四，報告信息來源的廣泛性。一項對203家醫(yī)院管理層的調(diào)查數(shù)據(jù)研究表明：超過90%的醫(yī)院管理者表示愿意公開和共享重大差錯事件信息，但對中等以及小型差錯事件的信息卻選擇忽略或者掩蓋[8]。因此，一個良好的差錯報告制度除了要保證信息公開與共享外，還應(yīng)保證信息來源的廣泛性，而正是對那些微小的差錯事件信息的關(guān)注，最終可以防止“千里之堤，毀于蟻穴”。

（三）差錯報告的基本流程

差錯報告是一個逐級傳遞的過程?；谏衔睦碚摷皣鴥?nèi)外該方面的研究經(jīng)驗，圖2給出了差錯報告的一般流程，差錯報告一般經(jīng)歷報告收集、報告?zhèn)鬟f、分析與處理、信息反饋交流四個步驟，具體說明如下：

（1）報告收集。差錯事件發(fā)生后，責(zé)任人就需要搜集其在工作活動中所產(chǎn)生的各種結(jié)果和原始記錄以確定信息源并收集差錯信息，還可與其他員工就差錯問題展開“腦力震蕩”，以保證差錯信息的完整性和準(zhǔn)確性。這些差錯信息一般涉及事件發(fā)生的具體時間、地點、過程以及采取的糾正措施等內(nèi)容。

（2）報告?zhèn)鬟f。差錯事件可劃分為一般差錯事件和嚴(yán)重差錯事件（事故），據(jù)此其報告方式也有所不同。對一般性差錯事件，報告人可通過差錯報告系統(tǒng)主動填報差錯信息報告表來完成；對重大的嚴(yán)重差錯事件（事故），報告人可通過電話匯報、紙質(zhì)登記、差錯報告系統(tǒng)備案等多種形式，將差錯信息匯報給相關(guān)負(fù)責(zé)部門，以防止差錯事件短時間內(nèi)進(jìn)一步惡化。

（3）分析與處理。分析程序是在對差錯事件信息進(jìn)行審核的基礎(chǔ)上，對相關(guān)的類似差錯事件進(jìn)行研究和分析，并根據(jù)分析結(jié)果制定出相應(yīng)的差錯防范措施。研究表明，只有進(jìn)行深層次的信息挖掘和分析，才能發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)中存在的關(guān)聯(lián)和規(guī)律，進(jìn)而充分利用收到的信息[9]。處理程序則是根據(jù)差錯事件的嚴(yán)重程度做出相應(yīng)處理，為了進(jìn)一步減少差錯帶來的損失，報告處理應(yīng)在保證組織利益的基礎(chǔ)上，兼顧組織員工的個體利益。

（4）信息反饋交流。對差錯信息的反饋交流是一個優(yōu)秀組織必須具備的重要特征，領(lǐng)導(dǎo)要表達(dá)想法、愿景，員工需要組織歸屬感。組織成員之間既能通過信息的反饋交流可以互取經(jīng)驗，還可以通過組織相應(yīng)的學(xué)習(xí)進(jìn)一步降低差錯再發(fā)生的可能性。此外，對差錯信息的共享也是重要環(huán)節(jié)之一，共享此類信息不僅是為了滿足共享文化建設(shè)的需求，還能為組織決策提供良好的信息支持，它可幫助決策者通過已報告的差錯事件信息做出正確而有效的判斷。

圖2 差錯報告的一般流程

（四）差錯報告管理制度的具體實施

差錯報告管理制度的完整性、可操作性等都會對其在組織中的有效實施產(chǎn)生影響。為了防止差錯問題的進(jìn)一步擴大和升級，組織應(yīng)更加關(guān)注差錯事件的輕重緩急，而不是具體報告責(zé)任人的親近遠(yuǎn)疏。差錯事件發(fā)生后，責(zé)任人通過報告系統(tǒng)可以無障礙地將差錯信息上傳至有關(guān)部門，而組織也可以及時收集員工工作過程中的不良信息。與傳統(tǒng)的差錯登記報告制度相比，新的差錯報告管理制度在報告的方式、內(nèi)容和效果等方面都有很大進(jìn)步。組織需要對員工所報告的差錯信息進(jìn)行詳盡分析，并在分析后進(jìn)行準(zhǔn)確和及時地干預(yù)或?qū)α鞒谈倪M(jìn)，這樣差錯報告才能發(fā)揮應(yīng)有的作用。此外，組織僅僅總結(jié)差錯報告的數(shù)據(jù)是不夠的，還需要將差錯報告處理結(jié)果的正面信息反饋給員工，讓員工看到他們的報告已經(jīng)被組織充分重視、利用并讓組織得到了改進(jìn)，這種對差錯報告控制點的掌握已經(jīng)成為內(nèi)部控制管理的一個關(guān)鍵因素。進(jìn)一步來說，現(xiàn)代組織都是基于信息流來實施一體化控制的，其內(nèi)部控制問題受到學(xué)者們的廣泛關(guān)注，而這種控制的目標(biāo)之一就是對差錯事件信息進(jìn)行正確處理，以實現(xiàn)報告制度的整體性和層次性要求。Reason等認(rèn)為多層防御體系的建立可以防范差錯問題的發(fā)生，瑞士奶酪模型就是個很好的例子，它被認(rèn)為是累積的行為效應(yīng)，可以作為報告制度防御體系的重要參考[10]。在實際制度實施中，建立相應(yīng)的防風(fēng)險措施尤為重要。在控制活動中，組織內(nèi)部差錯信息的溝通、風(fēng)險評估、監(jiān)督等都起著重要的作用，控制失效既包括信息差錯導(dǎo)致的顯性失效，也包括隱藏著危險因素的潛在失效，它們之間的相互牽制對差錯報告管理制度的整體化建設(shè)產(chǎn)生積極影響。

差錯報告管理制度的實施還需要各領(lǐng)域相關(guān)制度的支持保證，目前國內(nèi)已經(jīng)制定了一些可供參考的制度，如2006年12月底頒布的《上市公司信息披露管理辦法》中對年度信息紕漏重大差錯報告問題就做了詳細(xì)說明，對知情人謊報信息、虛假記載、誤導(dǎo)性陳述等行為將追究相關(guān)人員責(zé)任。很多上市公司為了確保年度報告信息披露的真實性、準(zhǔn)確性、完整性和及時性，也逐步開始推進(jìn)公司內(nèi)控制度建設(shè)。2007年6月1日起施行的《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等對重大差錯導(dǎo)致事故的報告和調(diào)查處理做了詳細(xì)規(guī)定，對報告人行為也做了具體要求。在醫(yī)療領(lǐng)域，2011年4月1日生效的《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》也有相應(yīng)的說明?？梢?，差錯報告管理制度的可行性已在一些相關(guān)領(lǐng)域得到實踐驗證。當(dāng)然，差錯報告管理制度的普遍建立和順利實施是一個長期過程，這對報告制度的規(guī)范化和科學(xué)化也是一個相當(dāng)大的考驗。

四、差錯報告管理實施策略與建議

組織對差錯報告的有效管理與實施離不開自下而上的員工配合。目前已經(jīng)有不少組織建立了內(nèi)部差錯報告信息系統(tǒng)，但實際上即使沒有這種信息系統(tǒng)，員工也可以通過其他途徑及時報告差錯。從技術(shù)層面來看，已經(jīng)可以實現(xiàn)無障礙的差錯報告了，但目前的報告行為障礙主要來自于員工的心理因素。因此，通過采取一定的策略和措施來提高員工的差錯報告意愿是當(dāng)前大部分敏感性組織實現(xiàn)無障礙差錯報告的關(guān)鍵因素。對于差錯事件的判斷取決于員工個人的知識水平以及對影響結(jié)果的理解程度，因此有可能一個員工認(rèn)為需要報告的重要差錯事件在另一個員工看來卻并不重要。一旦發(fā)現(xiàn)了負(fù)面事件，責(zé)任報告人可能需要更多的幫助來處理異常事件，盡管很多組織已經(jīng)明確規(guī)定發(fā)生差錯應(yīng)及時上報，但員工經(jīng)常會違背這一要求。事實上，很多因素影響著員工的差錯報告意愿，而實踐也表明組織對報告意識強弱不同的員工采取的態(tài)度會對他們的報告意愿產(chǎn)生直接或間接的影響?；诖?，本文給出了兩條關(guān)于組織差錯報告制度實施的具體策略建議，其目的是有效提高員工的差錯報告意愿。

（一）培育積極的差錯管理文化

復(fù)雜的社會環(huán)境以及現(xiàn)有技術(shù)的不足使組織面臨差錯時總是“手忙腳亂”。從實踐來看，組織經(jīng)常通過文化來影響員工的行為。目前差錯管理已經(jīng)作為一種組織策略被大多數(shù)組織所認(rèn)可，一些學(xué)者也認(rèn)為差錯管理上升至文化層面后作用將更為明顯。Van Dyck C就認(rèn)為差錯管理文化（EMC，Error Management Culture）是組織文化的重要組成部分，對健全組織差錯報告制度有積極作用，并認(rèn)為組織若能培育出積極的差錯管理文化可以有效提高員工的差錯報告行為[11]。差錯事件發(fā)生后，員工之間需要進(jìn)行初步溝通以便及時對差錯進(jìn)行掌握和糾正，此時良好的組織氛圍就有利于提高員工的差錯報告意愿。研究表明，陷入“成功困境”的企業(yè)與那些處于“成長中煩惱”的企業(yè)對于差錯問題的關(guān)注度差距較大，成功的企業(yè)容易形成依賴感，這顯然對其長期發(fā)展不利[12]。組織的容錯區(qū)間一定程度上影響員工的差錯報告意愿，在積極的差錯管理文化下，組織員工愿意溝通差錯信息并相互學(xué)習(xí)，這樣團隊的凝聚力就會提高。國內(nèi)外對差錯管理文化的實證研究也表明：差錯管理文化這種全新的視角能夠并應(yīng)該用于提高組織的運作效率?？偟膩碚f，培育積極的差錯管理文化主要有以下兩種措施。

（1）完善差錯報告激勵機制。目前組織對差錯報告采用的多是懲罰機制，即對員工的瞞報等行為制定并實施相應(yīng)的懲罰制度，但這種方式的有效性尚需進(jìn)一步實證檢驗。一些研究表明，獎勵可能比懲罰更為有效，因此過去的那種僅靠建立和完善懲罰機制來解決差錯報告問題是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，組織應(yīng)對主動、及時報告差錯的員工給予適當(dāng)?shù)谋頁P及獎勵。差錯報告在組織中是一個十分敏感的問題，尤其是被視為“眼中釘”的差錯他人報告行為，在講究“中庸”的儒家文化里被上升到道德層面，是人所不齒的“告密”行為。正因如此，組織要按照報告人的意愿對其報告行為給予保密?，F(xiàn)實中很多組織把握不住員工對報告行為的態(tài)度，因而對報告激勵機制的建設(shè)并不重視。

本文認(rèn)為完善差錯報告激勵機制可從兩個方面強化員工的差錯報告意愿。首先，組織通過激勵措施能向員工傳遞這樣一種信息，即認(rèn)可員工的差錯報告行為，更重要的是，這種做法還能直截了當(dāng)?shù)叵騿T工強調(diào)差錯的危害性，并表明組織對這種差錯危害的高度重視。對差錯報告行為的獎勵還能促使員工從更大視角審視差錯問題，開始更多地考慮組織的整體利益。其次，激勵會增加個體的預(yù)期收益，而預(yù)期收益的提高又會促使差錯信息所有者愿意主動傳遞信息，盡管這種意愿還要受到諸如信息價值、傳遞時間、事件危害性等情境變量的影響，但這種通過改變行為的結(jié)果來改變員工的差錯報告行為卻被認(rèn)為是可行的。

（2）正確引導(dǎo)員工的差錯歸因傾向。在調(diào)查和解釋差錯時，員工對事件的原因經(jīng)常會有一定的期望，它會直接影響相關(guān)差錯信息的獲取、處理以及傳遞，進(jìn)而導(dǎo)致有些差錯信息被過濾或扭曲，而最終的歸因結(jié)果也必然夾雜著員工對差錯的理解，使得隱藏在事實背后的真實原因被掩蓋掉。通?？蓪w因傾向可劃分為外部歸因和內(nèi)部歸因。前者是指個體傾向?qū)⒉铄e歸因于外部環(huán)境，而不強調(diào)自己對差錯應(yīng)承擔(dān)怎樣的責(zé)任；后者常常高估了個體因素的影響，把關(guān)注的重點放在對責(zé)任人及其行為的追究上。

具體來說，差錯事件發(fā)生后，其知情者都面臨著是否報告的選擇，相應(yīng)的信息搜尋活動也開始執(zhí)行，但是短期內(nèi)個體總傾向于收集那些能夠支持或強化有關(guān)歸因假設(shè)的信息，而忽視或過濾掉其他信息。由于個體的信息能力有限，獲得的信息常常是模糊的、不完備的。因此，不論他的歸因傾向是外部歸因還是內(nèi)部歸因，都會影響其差錯報告意愿?，F(xiàn)實中，不少管理者總是傾向于將差錯原因歸咎于成員個體，而員工個體也傾向于把差錯原因歸咎于外部因素。但是，這種自我保護(hù)機制都是不可取的，因為情境類似的員工也可能卷入類似的差錯之中[13]，這樣是否報告以及如何報告就成為員工斟酌的難題。而組織通過采取培訓(xùn)、講座等相關(guān)活動來正確引導(dǎo)員工個體的差錯歸因傾向是可以明顯改進(jìn)他們的差錯報告行為的，同時也有利于組織實施有效的差錯管理。

（二）實施差錯信息管理

差錯與信息密切相關(guān)，及時、全面、準(zhǔn)確地掌握差錯信息對于組織來說尤為重要。如前所述，差錯報告常是一種個體信息傳遞行為，即通過一定的途徑將差錯事件的相關(guān)信息報告至組織上層。有學(xué)者指出，差錯信息是組織的一類特殊的信息資源，是屬于個體所擁有的信息，通過施加一定的管理手段可以轉(zhuǎn)化為組織共同的知識[14]，而差錯知識又可以用來指導(dǎo)其實踐，促使個體使用知識去更正或改進(jìn)他們的行為或決策[15]。因此，從信息管理學(xué)科的角度看，關(guān)注差錯信息及其管理是完善組織差錯報告制度的一條行之有效的途徑。當(dāng)然，在實踐中組織應(yīng)重點把握那些與差錯事件相關(guān)的且源自差錯本身的信息，以及對那些處于第一線的員工“犯錯”的詳細(xì)記錄。

綜上所述，差錯頻發(fā)于高風(fēng)險行業(yè)（如醫(yī)療、航空、核電等），而隨著社會信息化的發(fā)展，信息在管理中的基礎(chǔ)性作用得到了不斷強化。另一方面，現(xiàn)代社會由于整體學(xué)習(xí)能力的提升，各類組織在宏觀層次上的同質(zhì)化發(fā)展（如管理理念、戰(zhàn)略決策、組織結(jié)構(gòu)等）越來越明顯，其差異化往往體現(xiàn)在微觀層次的“細(xì)節(jié)”上。也就是說，組織的生存與發(fā)展在很大程度上體現(xiàn)的是細(xì)節(jié)決定成敗，因此需要越來越重視精細(xì)化管理，而差錯與差錯信息是精細(xì)化管理需要重點關(guān)注的對象。差錯信息自身的特點決定了只有對它進(jìn)行嚴(yán)格、縝密、細(xì)致的處理和管理，才能將其轉(zhuǎn)變?yōu)槟鼙唤M織充分利用的資源。差錯信息傳遞是差錯信息管理的重要環(huán)節(jié)，員工報告差錯就是傳遞差錯信息[16]。目前，差錯信息的傳遞更多地依賴于組織給員工提供的自由度。從申農(nóng)（C E Shannon）的信息論和組織溝通的角度來看，組織應(yīng)清除這種差錯信息傳遞路徑上的障礙，上文中提及的差錯報告系統(tǒng)在這方面可以發(fā)揮關(guān)鍵作用。借助差錯報告系統(tǒng)，組織可以較為完整地跟蹤記錄差錯事件的信息，這些信息是進(jìn)行差錯原因分析、預(yù)警決策等的基礎(chǔ)。目前，盡管有不少組織已經(jīng)建立了相關(guān)的信息系統(tǒng)，但大多名不副實，因為實踐中的差錯事件報告率仍然較低。換句話說，目前還很難形成與差錯信息相關(guān)的差錯文化乃至組織文化，因為這種文化要求組織不要將差錯和差錯信息當(dāng)成逃避責(zé)任的擋箭牌，而要積極主動地直面差錯，加強并完善差錯信息管理。綜上，組織需要重視對差錯信息的反饋，在面對差錯事件時，不應(yīng)采取視而不見、刻意忽略或回避公開的態(tài)度，而應(yīng)主動、積極地實施差錯信息管理，進(jìn)而完善組織的質(zhì)量管理體系。

五、結(jié)束語

現(xiàn)代組織是基于信息的組織，在信息網(wǎng)絡(luò)時代就更是如此。目前，全面質(zhì)量管理的思想已經(jīng)被廣泛接受，但是許多組織中仍然存在諸如作業(yè)差錯、聯(lián)絡(luò)指示差錯等現(xiàn)象，如果將這類事件的信息用于質(zhì)量保證評價，那對組織發(fā)展將大有裨益。收集、分析、整理以及跟蹤差錯信息對組織來說至關(guān)重要，建立并維持良好的差錯管理體系對組織和員工可產(chǎn)生雙贏的結(jié)果，但這不僅需要高層管理者的支持和承諾，還需要員工個體的廣泛參與。從信息技術(shù)的角度來看，基于網(wǎng)絡(luò)的差錯報告系統(tǒng)的實施可以大大減輕報告人的負(fù)擔(dān)，提高其報告的速度和效率。

差錯報告問題將繼續(xù)是組織安全文化的重要內(nèi)容。實踐證明，過去形成的“責(zé)備文化”會阻礙組織獲悉更詳細(xì)的差錯信息，為此應(yīng)通過相關(guān)的培訓(xùn)和教育在組織內(nèi)部營造出良好的報告環(huán)境，促進(jìn)差錯信息在組織內(nèi)部自由、快速地流動。由于人的行為受認(rèn)知偏差的影響，故其歸因傾向有所不同，而文化在某種程度上又可以影響個體的報告意愿。但是，差錯文化、歸因傾向、差錯報告意愿之間的具體關(guān)系還需通過一定的實踐檢驗。

本文從理論層面探討了組織差錯報告管理制度的建構(gòu)問題，并就組織差錯報告的管理實施給出了培育差錯管理文化和實施差錯信息管理兩項建議。本文的研究結(jié)果對差錯管理、質(zhì)量控制、安全生產(chǎn)等過程中信息傳遞機制的構(gòu)建，具有一定的現(xiàn)實指

導(dǎo)意義。目前醫(yī)療領(lǐng)域?qū)Σ涣际录蟾娴奶幚?，為我們提供了不少差錯報告方面的寶貴經(jīng)驗和組織策略，對我們分享以及創(chuàng)造性地解決組織差錯報告問題有所啟示?？傊?，通過差錯信息的傳遞實現(xiàn)組織工作效率最大化，既是組織當(dāng)前亟待解決的問題，也是其今后努力的方向。

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