降鈣素原結(jié)合A P A C H EⅡ評分在老年重癥感染患者中的診斷和預(yù)后意義

鄭秀芹， 鐘曉梅， 馬建華， 王一冰

·論著·

降鈣素原結(jié)合A P A C H EⅡ評分在老年重癥感染患者中的診斷和預(yù)后意義

鄭秀芹， 鐘曉梅， 馬建華， 王一冰

目的 評價血清降鈣素原（PC T）結(jié)合急性生理與慢性健康（A P A C H E Ⅱ）評分在重癥監(jiān)護病房（IC U）老年重癥感染患者中病情預(yù)測的價值。方法 回顧性分析承德市中心醫(yī)院IC U 249例患者臨床資料，根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查，分為感染組131例，其中膿毒癥48例，重度膿毒癥43例，膿毒性休克40例；非感染組118例。比較兩組PC T水平和A P A C H EⅡ評分結(jié)果。結(jié)果 感染組PC T水平顯著高于非感染組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；感染組中，PC T水平及A P A C H EⅡ評分均隨病情加重而增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PC T與 A P A C H E Ⅱ評分顯著相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論 PC T結(jié)合A P A C H EⅡ評分在指導IC U老年重癥感染患者病情預(yù)測方面有重要臨床參考價值。

降鈣素原； 急性生理與慢性健康評分； 重癥感染； 病情預(yù)測

重癥感染是重癥監(jiān)護病房（IC U）危重癥患者死亡的主要原因之一。老年患者往往癥狀不典型，病情變化迅速。鑒別是否存在感染及預(yù)測感染的嚴重程度、及時采取有效措施，對改善老年重癥患者預(yù)后、提高生存率有重要意義。降鈣素原（procalcitonin，P C T）是一種診斷細菌性感染的敏感指標［1］，與其他傳統(tǒng)臨床炎癥指標相比，具有較高的靈敏度與特異度。急性生理學與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，A P A C H EⅡ）評分是目前國內(nèi)外IC U 應(yīng)用最為廣泛且最為權(quán)威的危重癥病情評價系統(tǒng)，對重癥感染患者的病情及預(yù)后的評估具有一定的參考價值。本研究旨在探討PC T與 A P A C H EⅡ評分相結(jié)合，對IC U老年重癥感染患者病情預(yù)測的價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性研究2010年7月—2012年12月于承德市中心醫(yī)院外科IC U住院老年患者249例。

1.1.1 入選標準 ①所有患者年齡均＞60周歲，男女不限；②臨床表現(xiàn)符合2001美國胸科醫(yī)師學會和危重病醫(yī)學（A C CP/SC C M）共識會議的全身炎性反 應(yīng) 綜 合 征 （systemic inflanunatoryresponse syndro me，SIRS）診斷標準［2］。

1.1.2 剔除標準 ①在IC U 住院時間＜24 h者；②入院前1周內(nèi)有燒傷史、多發(fā)傷史、手術(shù)史或急性胰腺炎起病后1周內(nèi)者［3］；③有甲狀腺髓樣細胞癌、小細胞肺癌病史及近期使用免疫抑制劑者；④糖尿病者；⑤藥物及食物中毒者。

1.1.3 分組方法 感染組131 例，據(jù) 2001 年A C CP/SC C M 對膿毒癥的定義，按嚴重程度分為膿毒癥、重度膿毒癥、膿毒性休克［4］。膿毒癥48例，其中雙肺重癥感染28例、化膿性膽管炎4例、結(jié)腸造瘺后繼發(fā)腹腔感染5例、惡性腫瘤6例、重癥復合傷超過1周合并腎衰竭者3例、胃竇部潰瘍穿孔合并腹腔感染2例；重度膿毒癥43例，其中雙肺重癥感染32例、腹膜炎5例、壞死性胰腺炎3例、尿毒癥3例；膿毒性休克40例，其中雙肺重癥感染25例、壞死性胰腺炎2例、腎衰竭5例、肝癌晚期5例、感染性心內(nèi)膜炎2例、壞死性膽管炎1例。非感染組118例。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察指標 記錄患者一般情況，包括性別、年齡、既往慢性病史、原發(fā)疾病、體溫等。

1.2.2 PC T檢測方法 入住IC U 24 h內(nèi)靜脈采血2 m L，E D T A抗凝，離心后提取50μL以上血清，采用免疫熒光法測定PC T（Kryptor P C T），試劑由德國B R A H M S公司提供，該方法可定量測定血清P C T濃度，最低可測濃度0.06 m g/L，19 min可獲檢測值。

1.2.3 常規(guī)感染指標篩查 入住IC U 24 h內(nèi)檢測痰培養(yǎng)、外周血培養(yǎng)和 X線胸片；測定肝、腎功能，電解質(zhì)，動 脈血 氣；測定 最高 體溫、白 細胞 計數(shù)（W B C）、中性粒細胞計數(shù)（P M N）、中性粒細胞比率（N）和血清C反應(yīng)蛋白（C R P）。采用散射免疫比濁測量法檢測C R P，試劑由德國Diagnostica公司提供，操作按照說明書進行。

1.2.4 A P A C H EⅡ評分 患者一般資料，包括性別、年齡、體溫、心率、血壓、呼吸頻率，以及血常規(guī)、尿常規(guī)、動脈血氣、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、X線胸片等臨床資料。所有患者行外周血培養(yǎng)，部分患者根據(jù)情況行清潔中段尿培養(yǎng)、支氣管吸取物培養(yǎng)（通過纖維支氣管鏡、氣管插管或氣管切開置套管內(nèi)用封閉式吸痰管獲取標本）、腹水培養(yǎng)和膿液培養(yǎng)等。根據(jù)以上資料進行 A P A C H EⅡ評分。

1.2.5 統(tǒng)計分析 計量資料用均數(shù)±標準差（ˉx± s）表示，進行方差分析；組間兩兩比較用LSD-t檢驗；計數(shù)資料用比值比表示，進行χ2檢驗，所有資料均應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

249例患者中，男148例，女101例。平均年齡（73.6±10.9）歲，感染組與非感染組性別、年齡和原發(fā)病種數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 傳統(tǒng)炎性指標測定結(jié)果

感染組患者的最高體溫明顯高于非感染組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），W B C亦明顯高于非感染組患者（P＜0.01），但兩組患者P M N和N的差異則無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在感染組中，3組間最高體溫、W B C、P M N、N 差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.3 P C T水平

感染組患者血清PC T水平（4.57±1.04）ng/ m L，顯著高于非感染組患者（0.23±0.05）ng/m L（P＜0.01）。隨感染嚴重程度增加，PC T水平隨之升高。膿毒性休克組患者PC T水平（14.35±4.13）ng/ m L，顯著高于膿毒癥組患者（1.63±1.34）ng/m L（P＜0.01），也高于重度膿毒癥組患者（6.27±1.26）ng/ m L（P＜0.05）；重度膿毒癥組與膿毒癥患者的PC T差異也有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表1 傳統(tǒng)炎性指標測定結(jié)果Table 1 Results of conventionalinflam mation markers（mean±SD）

表2 PC T、C R P、A P A C H EⅡ評分結(jié)果Table 2 Results of procalcitonin，C-reactive protein and A P A C H EⅡscore（mean±SD）

2.4 C R P水平

感染組患者的血清C R P水平（80.52±54.17）m g/L，顯著高于非感染組患者（20.15±26.07）m g/ L，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。感染組中，重度膿毒癥患者C R P水平（132.33±50.88）m g/L，膿毒癥患者為（63.57±41.20）m g/L，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.5 A P A C H EⅡ評分

感染組與非感染組 A P A C H EⅡ評分分別為16.56±6.38和15.44±5.07，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。感染組中膿毒性休克患者A P A C H EⅡ評分為 21.86±6.54，顯著 高于 膿毒 癥患 者的15.18±5.27（P＜0.01），也顯著高于重度膿毒癥患者的18.29±5.75（P＜0.05）；重度膿毒癥患者高于膿毒癥患者（P＜0.05）。見表2。

2.6 PC T、C R P水平和A P A C H EⅡ的相關(guān)性

在感染組中，膿毒癥、重度膿毒癥和膿毒性休克患者血清PC T水平與A P A C H E Ⅱ評分呈正相關(guān)（r=0.72，P ＜0.05），而血 清C R P 水 平與A P A C H EⅡ評分無相關(guān)性（P＞0.05）。

3 討論

重癥感染是危重癥患者死亡的主要原因，因此早期診斷，準確評估，及時治療介入非常重要。監(jiān)測感染的臨床指標很多，如體溫、血象、病原學檢測、病因調(diào)查、細胞因子等。但對于重癥感染有些檢查缺乏良好的靈敏度和特異度，使臨床醫(yī)師很難獲得準確信息。雖然細菌培養(yǎng)準確，但耗時長，往往不能早期給出治療方案，影響治療效果。因此，尋找一種靈敏、特異、快速的輔助診斷指標成為醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的焦點。

P C T為一種無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，是一種糖蛋白，由116個氨基酸組成，相對分子質(zhì)量為13 000，P C T在血液中的半衰期為25～30 h，體內(nèi)外穩(wěn)定性好，血液中具有較低濃度即可檢測，靈敏度高，目前被認為是一項新的炎性生物指標。在健康人血清中P C T水平極低，幾乎不能被檢測到。但在細菌感染狀態(tài)下，血清中P C T明顯升高，并且與感染的程度成正相關(guān)，受激素及免疫抑制劑影響較小，作為重癥感染的輔助診斷實驗室指標，具有較高的臨床價值［5-6］。本研究結(jié)果顯示，感染組患者血清P C T 水平顯著高于非感染組，與文獻資料一致［7-8］。國外學者研究發(fā)現(xiàn)，細菌內(nèi)毒素（L PS）可以誘導P C T產(chǎn)生。給健康志愿者靜脈注射小劑量L PS也可誘導PC T生成，LPS注射后2 h血清中即可檢測到PC T，6～8 h濃度快速升高，12～48 h達到高峰，2～3 d后恢復正常［9］。因此，P C T濃度可能是間接反映患者感染時期的指標之一。本研究也顯示，血清P C T水平在膿毒癥、重度膿毒癥、膿毒性休克患者間均有顯著差異，說明在反映感染嚴重程度方面，P C T也具有一定意義。

C R P是臨床常用的檢測感染及評價病情嚴重程度的指標之一，報道證實膿毒性休克患者C R P濃度在第2～3天達最大值，并在此后的許多天后仍保持在較高水平。本研究發(fā)現(xiàn)C R P不如P C T依從性好，C R P在膿毒癥階段即已明顯升高，此后在疾病的嚴重階段C R P值不再進一步升高。而PC T在感染、全身炎性反應(yīng)的非嚴重膿毒癥階段處在一個較低水平，只有在嚴重全身性感染和膿毒性休克階段，P C T才明顯升高，并隨膿毒癥病情加重而升高明顯。因此，PC T可用于鑒別膿毒癥和嚴重膿毒癥，還能準確鑒別嚴重膿毒癥和膿毒性休克，故P C T在評價重癥感染嚴重程度方面優(yōu)于C R P，可用于膿毒癥的病情監(jiān)測。PC T在嚴重感染出現(xiàn)全身并發(fā)癥時明顯升高，這有助于和一些缺乏膿毒癥體征而易誤診為SIRS患者相鑒別，在嚴重的全身性感染患者中，PC T水平下降較C R P快，這有助于早期判斷和監(jiān)測膿毒癥的病情變化過程［10］。

A P A C H EⅡ評分，方法簡便可靠、設(shè)計合理、預(yù)測正確，被用于群體患者的預(yù)后評估，同時對個體病死率的預(yù)測也有一定價值。馬文暉等［11］報道，最高A P A C H EⅡ評分和A P A C H EⅡ評分差值可以較好地反映患者在IC U 住院期間重癥感染的嚴重程度及預(yù)后，聯(lián)合 A P A C H EⅡ評分來研究炎癥指標對于判定膿毒癥的嚴重程度和預(yù)后價值有重要意義。

本研究顯示，感染組與非感染組 A P A C H EⅡ評分相同，說明 A P A C H EⅡ評分在區(qū)分是否存在重癥感染方面并無特異性。然而，在感染組中，膿毒性休克患者 A P A C H EⅡ評分高于嚴重膿毒癥患者，嚴重膿毒癥患者高于膿毒癥患者，差異具有統(tǒng)計學意義，說明 A P A C H EⅡ評分是一個描述膿毒癥嚴重程度的較好指標，可作為患者病情評估及預(yù)后評價的首選。但 A P A C H EⅡ評分系統(tǒng)對個體預(yù)測作用較差。因此尋找聯(lián)合指標對個體病情預(yù)測及評估尤為重要。本研究顯示P C T與A P A C H EⅡ評分有很好的相關(guān)性，有助于評估膿毒癥的預(yù)后。

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Diagnostic and prognostic im plication of procalcitonin com bined with A P A C H EⅡscore in elderly patients with severe infection

Z H E N G Xiuqin，Z H O N G Xiaomei，M A Jianhua，W A N G Yibing. （Cardiothoracic Surgery，Chengde Central H ospital，Chengde H ebei 067000，China）

Objective To evaluate the early diagnostic and prognostic im plication of procalcitonin （PC T）co m bined with A P A C H EⅡscore in elderly patients with severe infection in intensive care unit（IC U）.M ethods The clinical data of 249 patients in IC U of Chengde Central H ospital were retrospectively analyzed.According to the clinical manifestations，laboratory examination，microbiology tests，249 patients were divided into infection group （131 cases）and non-infection group （118 cases）.The patients in the infection group were stratified into 3 strata based on severity of infection，specifically：sepsis（48 cases），severe sepsis（43 cases），and septic shock（40 cases）.PC T and A P A C H EⅡscore were co m pared between groups and strata.Results The PC T level of infection group was significantly higher than that of non-infection group（P＜0.01）.In the infection group，higher PC T level and A P A C H EⅡscore were significantly associated with worse conditions of patients（P＜0.05）.PC T level was also significantly correlated with A P A C H EⅡscore（P＜0.05）.Conclusions PC T levelis im portant in early diagnosis of severe infection of elderly patients in IC U.PC T co m bined with A P A C H E Ⅱscore may provide im portant value in assessing the severity of infection for the elderly patients in IC U.

procalcitonin；A P A C H EⅡ；severe infection；disease prediction

R631

A

1009-7708（2015）01-0047-04

2014-04-16

2014-07-10

承德市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河北承德 067000。

鄭秀芹（1964—），女，學士，副主任護師，主要從事重癥醫(yī)學研究。

鄭秀芹，E-mail：13503349881@163.co m。