既往外科治療史對直腸癌患者微創(chuàng)手術(shù)短期效果的影響

董 剛，丁永斌

(1.邳州市人民醫(yī)院，江蘇 徐州，221300;2.江蘇省人民醫(yī)院)

微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一項重大突破，1991 年Jacobs 首次報道了腹腔鏡用于結(jié)腸切除術(shù)［1-2］，1995 年腹腔鏡應(yīng)用于十二指腸切除術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)的成功應(yīng)用對于原來合并腹腔鏡手術(shù)禁忌證的患者是一個福音，因為所謂的完全禁忌證幾乎消失［3-4］。微創(chuàng)手術(shù)可明顯降低術(shù)后腹腔粘連，這是合并腹部手術(shù)史患者行二次微創(chuàng)手術(shù)(reoperative minimally invasive surgery，RMIS)安全可行的基礎(chǔ)保障［5］。直腸癌患者外科再手術(shù)率較高，但合并既往外科治療史的患者行RMIS 的安全性與可行性方面的研究較少?，F(xiàn)回顧分析2008 年1 月至2013 年12月我院胃腸科同一組醫(yī)師為362 例患者行腹腔鏡手術(shù)治療的臨床資料，以探討既往外科治療史對直腸癌患者微創(chuàng)手術(shù)短期效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究回顧分析2008 年1 月至2013 年12月在我院胃腸科住院治療，由同一組醫(yī)師完成腹腔鏡手術(shù)的362 例直腸癌患者。其中男202 例，女160 例，平均(56.28±10.32)歲，體重指數(shù)平均(21.97±3.02)kg/m2，其中合并輔助放化療58 例。術(shù)式分布為前切除術(shù)303 例，聯(lián)合切除術(shù)59 例。TNM 分期分布為0 期9 例，Ⅰ期78 例，Ⅱ期103 例，Ⅲ期172 例。按研究對象根據(jù)接受治療前有無外科治療史，分為既往外科治療史(P 組)與非外科治療史(NP 組)兩組，其中P 組61 例，NP 組301 例，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(ˉ±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(ˉ±s)

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1.2 納入標準血液學(xué)、內(nèi)鏡及病理學(xué)指標明確診斷為直腸腺癌;均行腹腔鏡手術(shù)治療，其中既往手術(shù)史包括胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)、脾切除術(shù)、腎上腺切除術(shù)、闌尾切除術(shù);患者均為R0 切除;既往外科治療史為1 次或無治療史;臨床資料齊全。

1.3 排除標準排除腹部手術(shù)部位為腹股溝疝等腹壁手術(shù);內(nèi)鏡治療史;放化療后腫瘤無顯著改善;既往外科治療史多于1 次;直腸癌外合并其他部位的原發(fā)癌;資料不全。

1.4 手術(shù)方法本研究手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，主要操作根據(jù)腫瘤學(xué)原則、遵從TME 治療標準進行。手術(shù)方式主要包括腹腔鏡直腸前切除術(shù)及腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)。

1.5 評價指標本研究主要對比兩組患者術(shù)中情況、術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥及感染情況。其中術(shù)中情況主要包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、切緣長度、術(shù)中輸血例數(shù);術(shù)后恢復(fù)情況主要包括首次排氣時間、首次進食時間、術(shù)后下床時間及出院時間;并發(fā)癥主要包括腸梗阻(粘連性及炎性腸梗阻)、吻合口漏、吻合口出血、腹腔出血、再手術(shù)情況及死亡病例;感染情況主要包括肺部、腹腔及切口感染。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行處理，定量數(shù)據(jù)均采用平均值±標準差(±s)表示，計量資料采用t 檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中情況的比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、遠切緣長度、近切緣長度及術(shù)中輸血例數(shù)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較兩組患者首次排氣時間、首次進食時間、首次下床時間及出院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.3 兩組患者并發(fā)癥的比較合并既往外科治療史的患者術(shù)后發(fā)生腸梗阻的比例高于非既往外科治療史的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義;兩組患者吻合口漏、吻合口出血、腹腔內(nèi)出血、再手術(shù)及死亡的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。兩組患者肺部感染、腹腔感染及切口感染率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表2 兩組患者術(shù)中情況的比較（±s)

表2 兩組患者術(shù)中情況的比較（±s)

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表 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥的比較［)，()］

表 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥的比較［)，()］

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表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較［n(%)］

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于臨床初期，合并既往外科治療史尤其上腹部手術(shù)史是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，隨著操作技術(shù)的不斷提升及手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，合并既往外科手術(shù)史的患者也具有施行腹腔鏡手術(shù)的可能［6-7］。而且有研究指出，合并既往外科治療史的患者行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)不會明顯影響預(yù)后，但單純直腸癌患者預(yù)后方面的研究報道較少，本文主要目的是評價有外科治療史的直腸癌患者行腹腔鏡手術(shù)的短期效果，為臨床合并外科治療史患者的微創(chuàng)手術(shù)治療提供科學(xué)依據(jù)。

合并既往外科治療史患者與無既往外科治療史的患者在吻合口漏、吻合口出血、腹腔內(nèi)出血、再手術(shù)及死亡病例方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。主要原因是本組醫(yī)師熟練掌握直腸癌患者穿刺點的選擇，這是完成手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一。對于合并既往外科治療史的患者第一穿刺孔多選在臍部，避開網(wǎng)膜粘連部位。本研究先置入腹腔鏡再穿刺Trocar，可有效避免盲穿帶來的并發(fā)癥［8-9］。本研究中兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、遠切緣長度、近切緣長度及術(shù)中輸血例數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，主要原因為本組醫(yī)師對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)適應(yīng)證的掌握，術(shù)前充分了解與掌握患者手術(shù)區(qū)域的粘連部位、程度，詳細了解病史，掌握上次手術(shù)的部位、類型及恢復(fù)情況等預(yù)后指標，對手術(shù)方案的設(shè)計及可能發(fā)生的情況進行詳細的判定與改進，為手術(shù)的成功奠定了強有力的基礎(chǔ)，這可能是導(dǎo)致兩組患者其他指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義的主要原因［10-11］。兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況(首次排氣時間、首次進食時間、首次下床時間及出院時間)差異均無統(tǒng)計學(xué)差異，主要原因是本組醫(yī)師熟練掌握手術(shù)操作技巧，包括仔細尋找空隙，充分暴露手術(shù)部位，對于粘連致密、分離困難的粘連部位不強行分離，果斷中轉(zhuǎn)開腹以免損傷內(nèi)臟，術(shù)中要確保良好張力，以便顯示解剖空隙［12-13］，確保直腸的完整切除及淋巴結(jié)的清掃。這些原因的共同作用使既往外科手術(shù)史患者與無外科手術(shù)史患者的短期效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

研究發(fā)現(xiàn)，合并腹部外科治療史的患者術(shù)后早期發(fā)生腸梗阻的幾率高于對照組，原因為腹腔鏡直腸癌微創(chuàng)根治術(shù)后發(fā)生腸梗阻的狀況多為術(shù)后早期(術(shù)后14 d 內(nèi))發(fā)生炎性腸梗阻。分析其機制主要為手術(shù)操作造成小腸肌層炎性細胞的浸潤及炎性因子的釋放，最終導(dǎo)致平滑肌功能障礙。也有可能是術(shù)中分離粘連的過程提升了腹腔內(nèi)炎性反應(yīng)的干擾［14-15］。

綜上所述，對于合并既往外科治療史的直腸癌患者行腹腔鏡手術(shù)是安全、可行的，值得臨床推廣。

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