乙型肝炎相關(guān)性肝癌肝移植術(shù)后遠期生存風(fēng)險因素的分析

張慶，陳虹，陳新國，王穎，沈中陽（武警總醫(yī)院肝移植研究所肝移植科，北京，100039）

中國是乙型肝炎（乙肝）的高發(fā)國家［1］。乙肝病毒（HBV）感染極大增加了原發(fā)性肝癌的發(fā)病率［2］。因此，在中國80%以上的原發(fā)性肝癌 （HCC）患者多伴有乙肝相關(guān)性肝硬化［3］。目前肝移植聯(lián)合術(shù)前及術(shù)后預(yù)防性抗HBV治療是肝癌伴乙肝后肝硬化唯一的有效治療手段［4-7］。但我國大多數(shù)乙肝相關(guān)性HCC患者就診時已屬中晚期，多不符合米蘭標準。一些報道顯示肝移植聯(lián)合術(shù)后預(yù)防性抗HBV治療可以降低術(shù)后HBV的復(fù)發(fā)率并提高HCC患者的生存率。但目前仍缺乏對乙肝相關(guān)性HCC患者肝移植術(shù)后預(yù)后風(fēng)險因素的臨床大樣本分析研究。對于HBV感染的HCC患者尤其是進展期腫瘤，合適的肝移植受者選擇方案仍然不十分清楚。因此，建立適合我國乙肝相關(guān)性HCC患者的肝移植標準，使更多的乙肝相關(guān)性HCC患者受益于肝移植是當前臨床急需解決的主要問題。本研究通過臨床大樣本對乙肝相關(guān)性HCC患者肝移植術(shù)后影響生存的風(fēng)險因素進行了分析研究。

1 材料和方法

1.1 臨床資料：2005年7月至2010年12月，本院對323例乙肝相關(guān)性HCC患者實施了肝移植術(shù)，所有患者肝移植術(shù)前均被檢測出乙肝表面抗原陽性；肝移植后病理均確診為HCC和肝硬化。對于HCC患者伴有遠處轉(zhuǎn)移（包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）或肝移植術(shù)前影像學(xué)診斷下腔靜脈瘤栓形成均被排除在肝移植候選者之外，14例于肝移植術(shù)后1個月內(nèi)死于非腫瘤因素者被排除在外。最終309例乙肝相關(guān)性HCC患者入本研究。

309例乙肝相關(guān)性HCC患者的主要臨床和腫瘤病理學(xué)特征見表1，其中53例行術(shù)前治療，包括肝動脈栓塞化療46例，射頻消融4例，瘤內(nèi)注射無水酒精1例，于肝移植前曾行肝癌切除術(shù)（由于肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)）2例。

1.2 診斷和評估

1.2.1 HBV感染診斷：乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗體（anti-HBs）、核心抗體、e抗原（HBeAg）及HBV-DNA等病毒標志物檢測作為HBV感染受者移植前的一項常規(guī)檢查，當乙肝表面抗原或HBV-DNA為陽性時被診斷為HBV感染。檢測病毒突變的目的是判斷HBV是否對拉米夫定或阿德福韋酯耐藥。對于HBV復(fù)發(fā)是否來源于移植后排異反應(yīng)則主要通過肝臟穿刺活來進行診斷。

表1 309例乙肝相關(guān)性HCC患者的主要臨床和腫瘤病理學(xué)特征

1.2.2 肝癌診斷：主要通過化驗甲胎蛋白（AFP）水平以及聯(lián)合影像學(xué)技術(shù)〔包括（超聲、電子計算機斷層掃描（CT），正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET），磁共振成像（MRI）〕進行診斷。所有研究對象均經(jīng)病理證實為HCC。在肝移植術(shù)后的隨訪期間，早期的腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移可以通過每月檢測血清AFP水平，復(fù)查腹部B超，胸部X線，或3～6個月進行一次腹部CT或MRI掃描，以及全身骨掃描來協(xié)助診斷。必要時可進行肝臟穿刺活檢明確是否復(fù)發(fā)。此外，肝移植術(shù)前與術(shù)后常規(guī)進行肝功能檢查。

術(shù)中切取的病肝組織被固定在福爾馬林液中，經(jīng)病理學(xué)專家檢查并記錄腫瘤的數(shù)量、腫瘤大?。[瘤結(jié)節(jié)的最大寬度）、出現(xiàn)血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分化程度（高分化、中分化、低分化）等。

1.3 抗乙肝病毒治療：根據(jù)本院的預(yù)防性抗病毒方案（見表2），所有患者術(shù)后常規(guī)給予乙肝免疫球蛋白（HBIG）和核酸類似物（拉米夫定/阿德福韋酯/恩替卡韋）。

1.4 免疫抑制治療：肝移植術(shù)后圍手術(shù)期給予鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑（CNI）如他克莫司（FK506）或環(huán)孢霉素（CsA）聯(lián)合嗎替麥考酚（MMT）和激素的抗排異治療方案。潑尼松在術(shù)后3個月內(nèi)逐漸減量。在隨訪期間，患者可長期單獨服用CNI，或CNI聯(lián)合MMT或西羅莫司。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用Kaplan-Meier方法進行總生存率/無瘤生存率分析；研究對象的生存時間從手術(shù)時間至死亡時間或最近一次隨訪時間來計算；隊列生存曲線通過Log-rank檢驗進行比較；術(shù)后總生存/無瘤生存的風(fēng)險因素相關(guān)性分析采用Spearman Rank檢驗。采用多因素Cox回歸方法分析預(yù)測總生存/無瘤生存的獨立預(yù)后因素。P＜0.05（雙尾）為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以上均采用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

中位隨訪時間為33個月（范圍1～67個月）；中位年齡是51.34歲（范圍30～72歲）；腫瘤大小中位數(shù)字4.55 cm（范圍5～20 cm）。309例乙肝相關(guān)性HCC患者中，109例（35.3%）符合米蘭標準，126例（40.8%）符合加利福尼亞大學(xué)（UCSF）標準。

309例研究對象中，14例出現(xiàn)了肝移植術(shù)后HBV復(fù)發(fā)（14例HBsAg陽性，5例HBeAg陽性，11例HBV DNA陽性。3例因HCC復(fù)發(fā)不再進行預(yù)防性抗病毒治療，2例于移植術(shù)后2年不再進行HBIG治療）。在肝移植隨訪期間，113例被診斷腫瘤復(fù)發(fā)，其中31例（27.4%）進行了抗腫瘤治療。

2.1 生存與復(fù)發(fā)情況：在隨訪期間，309例研究對象中，87例（78.4%）死于腫瘤復(fù)發(fā)，24例（21.6%）因其他原因死亡（2例膿毒癥、4例肺部感染、2例因排斥反應(yīng)導(dǎo)致肝功能衰竭、6例因膽道并發(fā)癥死于肝功能衰竭、3例病毒性肝炎復(fù)發(fā)、1例移植物抗宿主病、2例急性心肌梗死、2例腦血管意外、1例出血性休克、1例交通意外）。HCC復(fù)發(fā)是造成移植術(shù)后死亡的主要原因。

表2 根據(jù)肝移植前HBV-DNA、HBeAg建立的術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)預(yù)防方案

309例研究對象的中位生存時間是23個月。Kaplan-Meier分析結(jié)果顯示：肝移植術(shù)后1、3、5年總生存率分別是72.5%、65.8%、63.1%；1、3、5年無瘤生存率分別是70.6%、62.3%、53.5%。符合米蘭或UCSF標準的患者肝移植術(shù)后5年總生存率分別為79%和68%。113例研究對象肝移植術(shù)后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)中位時間是20個月（1～45個月）。HCC患者術(shù)后首次復(fù)發(fā)部位：53例（46.9%）位于肝內(nèi)，38例（35.5%）存在于肺內(nèi)。11例（9.7%）存在骨內(nèi)，2例（1.8%）存在于顱內(nèi)，2例（1.8%）存在于腎上腺，1例（0.1%）存在于腹膜，6例（5.3%）共同存在于肝內(nèi)或肝外。

2.2 影響術(shù)后總生存的風(fēng)險因素：采用Kaplan-Meier分析患者不同臨床及腫瘤學(xué)特征的術(shù)后總生存率。單因素分析結(jié)果顯示：年齡（＜50歲）、腫瘤大小、腫瘤數(shù)量、術(shù)前升高的血清AFP水平，血管侵犯以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均與肝移植術(shù)后的低生存率相關(guān)，而術(shù)前HBeAg+與HBeAg-患者的術(shù)后生存率差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.492）。血清AFP水平＜1 000 μg/L與肝移植術(shù)后較好的生存相關(guān)，而血清AFP水平≥ 5 000 μg/L與肝移植術(shù)后極差的生存相關(guān)（P＝0.000，圖1A），其1年和3年的生存率分別是26%和22%。單因素分析還顯示，術(shù)前行抗腫瘤治療的HCC患者肝移植術(shù)后有較好的生存率，其術(shù)后3年的生存率為83%，明顯高于術(shù)前未行抗腫瘤治療HCC患者的59%（P＝0.000，圖1B）。在本研究中，所有患者均進行了預(yù)防性抗病毒治療，肝移植術(shù)后HBV的復(fù)發(fā)率（4.5%）極低，因此尚未觀察到其與術(shù)后生存率的相關(guān)性（P＝0.390）。此外，統(tǒng)計學(xué)結(jié)果顯示，術(shù)前血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平（P＝0.000，圖1C）和堿性磷酸酶（ALP）水平（P＝0.000，圖1D）均與肝移植術(shù)后的總生存率呈負相關(guān)性，而肝移植術(shù)前丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平與術(shù)后總生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.088）。

COX多因素分析顯示（表3），肝移植術(shù)前抗腫瘤治療〔（P＝0.021，危險比（HR）＝0.392〕，95%可信區(qū)間（95%CI）＝0.177～0.868）〕是較好預(yù)后的獨立預(yù)測因子，而肝移植術(shù)前AFP水平≥5 000 μg/L（P＝0.021，HR＝3.288；95%CI＝1.694～6.379）是肝移植術(shù)后較差生存的一項獨立預(yù)測因子，AFP水平與生存HR成正相關(guān)性。盡管在單因素分析中患者年齡、腫瘤大小、腫瘤數(shù)量、血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及術(shù)前AST和ALP水平與肝移植術(shù)后的較差生存有關(guān)，但在多因素分析中未顯示獨立預(yù)測作用。

圖1 單因素分層分析309例患者肝移植術(shù)后的總生存率

表3 COX多因素分析影響術(shù)后總生存的風(fēng)險因素

2.3 影響術(shù)后無瘤生存的風(fēng)險因素：采用Kaplan-Meier分析309例患者不同臨床及腫瘤學(xué)特征的術(shù)后無瘤生存率。單因素分析顯示，年齡（＜50歲），腫瘤大小、腫瘤數(shù)量、腫瘤組織學(xué)分化、術(shù)前升高的AFP水平，以及血管侵犯均為影響移植術(shù)后無瘤生存率的風(fēng)險因素。此外，術(shù)前血清ALT≥3倍正常值（P＝0.007）、AST≥3倍正常值（P＝0.000）以及ALP≥2倍正常值（P＝0.000）均與術(shù)后較差的無復(fù)發(fā)生存明顯相關(guān)。患者AST≥3倍正常值的1年和3年生存率分別是50%和34%，ALP≥2倍正常值的1年和3年的生存率分別是44%和28%。術(shù)前進行抗腫瘤治療與未抗腫瘤治療患者的無瘤生存率也存在顯著性差異（P＝0.014），行抗腫瘤治療患者術(shù)后1年和3年的生存率分別為92%和69%。本研究也顯示患者術(shù)前HBeAg+（P＝0.456）與術(shù)后無瘤生存率無相關(guān)性。

COX多因素分析顯示（表4），影響無瘤生存率的獨立預(yù)測因素為腫瘤大小＞7.5 cm（P＝0.000，HR＝2.641；95%CI＝1.569～4.447）、腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)量大于＞4（P＝0.006，HR＝1.781；95%CI＝1.178～ 2.694）、血管侵犯（P＝0.048，HR＝0.626；95%CI＝0.394～0.995）、術(shù)前AFP水平≥2 000 μg/L （P＝0.024，HR＝2.157；95%CI＝1.108～4.200）以及術(shù)前AST≥3倍正常值（P＝0.043，HR ＝ 1.870；95%CI＝ 1.020～ 3.430）和ALP≥2倍 正 常 值（P＝0.005，HR＝ 1.770；95%CI＝1.186～2.641）。術(shù)前抗腫瘤治療與無瘤生存風(fēng)險較低（P＝0.011，HR＝0.484；95%CI＝0.277～0.845），呈負相關(guān)。

表4 COX多因素分析影響術(shù)后無瘤生存的風(fēng)險因素

3 討 論

由于肝癌伴乙肝后肝硬化患者的治療涉及HBV感染、腫瘤以及肝功能異常等方面，致使這類患者的預(yù)后評估較為復(fù)雜。當前，肝移植術(shù)后預(yù)防性抗乙肝病毒治療有效地減少了術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)，合理選擇肝癌伴乙肝后肝硬化肝移植受者尤為重要。目前盡管許多研究報道了肝癌肝移植術(shù)后的預(yù)后風(fēng)險因素［7-10］，但尚無臨床大樣本量研究分析肝癌伴乙肝后肝硬化患者肝移植術(shù)后的生存和復(fù)發(fā)風(fēng)險因素。

本研究對309例給予預(yù)防性抗病毒治療的乙肝相關(guān)性HCC肝移植患者進行了預(yù)后分析。單因素分析顯示，乙肝相關(guān)性HCC患者移植術(shù)后較差預(yù)后的獨立預(yù)測因子是腫瘤＞7.5 cm，腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)量＞4、血管侵犯、血清AFP水平≥2 000 μg/L，并且術(shù)前血清AFP水平與生存風(fēng)險系數(shù)成正相關(guān)，術(shù)前血清AFP水平≥5 000 μg/L是一項獨立的預(yù)測指標，預(yù)示術(shù)后極低的生存率。在多因素分析中，術(shù)前抗腫瘤治療是影響生存的重要獨立預(yù)測因素，預(yù)示術(shù)后較好的生存率，其術(shù)后3年生存率達83%，而未抗腫瘤治療患者的3年生存率為59%。我們的發(fā)現(xiàn)與既往的報道相一致［11-12］。因此，術(shù)前給予抗腫瘤治療有助于擴大乙肝相關(guān)性HCC肝移植受者的選擇標準。

在本研究中，309例乙肝相關(guān)性HCC患者肝移植術(shù)后1和3年的總生存率是72.5%和64.2%。類似的結(jié)果在其他研究中也有報道［13-14］。目前普遍認為對實施肝移植的乙肝相關(guān)性HCC患者進行預(yù)防性抗病毒治療能夠有效預(yù)防術(shù)后HBV復(fù)發(fā)。本研究采用術(shù)后給予HBIG聯(lián)合拉米夫定、阿德福韋酯或恩替卡韋的綜合性抗乙肝病毒治療方案，使肝移植術(shù)后HBV復(fù)發(fā)率僅為4.5%。這一結(jié)果與其他報道相一致［15-17］。

在慢性肝病中ALT與AST水平被認為是能夠反映肝細胞壞死程度的炎性標志物［18］。Child評分被認為是反映肝硬化臨床嚴重程度的指標［19-20］。本研究中單因素和多因素分析顯示，術(shù)前AST水平≥3倍正常值和ALP水平≥2倍正常值是乙肝相關(guān)性HCC患者肝移植術(shù)后較差預(yù)后的獨立預(yù)測因素。然而本研究未顯示Child評分與乙肝相關(guān)性HCC肝移植的預(yù)后有關(guān)。已有研究報道高水平AST、ALT以及ALP是腫瘤復(fù)發(fā)或較差預(yù)后的敏感指標［18，21-22］。一些學(xué)者認為，肝臟的炎性反應(yīng)產(chǎn)生一些黏附分子，會促進殘存或再生肝癌細胞的侵襲性，從而導(dǎo)致術(shù)后患者復(fù)發(fā)［36］；在腫瘤細胞的生物化學(xué)反應(yīng)中，酶和蛋白的改變通常預(yù)示著腫瘤的發(fā)展和進程［23］。我們提出假設(shè)：反復(fù)和嚴重的肝臟炎癥以及肝細胞壞死可以增加HBV增殖活性，加速HCC的進展及增加基因突變從而誘導(dǎo)微小轉(zhuǎn)移灶的形成。此外，反映肝功能炎性損傷的酶學(xué)指標升高與肝癌復(fù)發(fā)機制的關(guān)系有待進一步深入研究。根據(jù)以上研究結(jié)果，肝移植術(shù)前給予輔助性保肝治療和抗病毒治療有助于改善肝功能和降低AST、ALP水平。

目前進展期肝癌患者肝移植術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率仍較高。據(jù)國內(nèi)外報道，肝移植術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率為30%～60%，5年生存率為35%～58%［15，24］。為了提高肝癌患者的預(yù)后，一些較大移植中心已建立擴大標準，例如 UCSF［25］，匹茲堡［25］或者UNOS標準［26］，以選擇合適的肝癌患者進行肝移植。但對于乙肝相關(guān)性HCC伴肝硬化患者尚未建立合適的肝移植選擇標準。Milan和UCSF等這些被普遍接受的標準，主要包括腫瘤大小、腫瘤數(shù)量和血管侵犯。這些標準對于我國乙肝相關(guān)性HCC患者還較為局限，會使一些受益于肝移植的患者被排除在外。因為大樣本研究顯示，乙肝相關(guān)性HCC患者的預(yù)后不僅依賴于腫瘤大小、數(shù)量以及血管侵犯等病理學(xué)特征，還依賴于術(shù)前血清AFP水平和肝功能酶指標。我們提出合適的乙肝相關(guān)性HCC患者肝移植術(shù)前選擇標準除，腫瘤病理學(xué)特征外，還應(yīng)該包括血清AFP水平和肝功能酶指標。

總之，本研究顯示乙肝相關(guān)性HCC患者肝移植術(shù)后較低無瘤生存的獨立預(yù)測因子為腫瘤大?。?.5 cm、腫瘤數(shù)量＞4個、血管侵犯、術(shù)前血清AFP水平≥2 000 μg/L以及術(shù)前血清AST≥3倍正常值和ALP≥2倍正常值，尤其是當術(shù)前AFP≥5 000 μg/L時，提示預(yù)后極差。因此，影響肝移植預(yù)后的預(yù)測因素應(yīng)當被考慮在乙肝相關(guān)性HCC患者肝移植的選擇標準中。我們提出肝移植術(shù)后預(yù)防性抗HBV治療、術(shù)前抗腫瘤以及HBV導(dǎo)致肝功能異常的輔助治療可能是有助于延長乙肝相關(guān)性肝癌患者肝移植術(shù)后生存的合理方案。但該方案仍需臨床大樣本隨機對照研究進一步評估效果。