迷你臨床演練評(píng)量在泌尿外科規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士輪轉(zhuǎn)考核中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

彭胤瓊，黃秀娟，蔡曾琴，劉常清，但 丹，任宏飛

國(guó)際醫(yī)學(xué)教育組織（IIME）于2001年制訂了“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”（GMER），強(qiáng)調(diào)在加強(qiáng)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)教育的同時(shí)，重視學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，把知識(shí)、能力、素質(zhì)（K、A、Q）作為人才培養(yǎng)的三大要素［1］。護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)是對(duì)護(hù)理專業(yè)高校學(xué)生畢業(yè)后進(jìn)行的臨床專業(yè)培訓(xùn)，以提高新護(hù)士的臨床技能、溝通技巧等綜合能力。而培養(yǎng)成功的核心之一是盡可能全面、真實(shí)、科學(xué)地對(duì)受訓(xùn)人員進(jìn)行測(cè)評(píng)。迷你臨床演練評(píng)量（Mini Clinical Evaluation Exercise，Mini－CEX）是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)（American Board of Internal Medicine，ABIM）提出的并用來(lái)評(píng)估住院醫(yī)師臨床技能的一套兼具教學(xué)與評(píng)價(jià)的工具［2］，能較好地評(píng)估醫(yī)學(xué)生的綜合能力且已被證實(shí)具有較高的信效度［3，4］。臺(tái)灣學(xué)者最早將其引入我國(guó)臨床并依據(jù)我國(guó)國(guó)情修訂而制成了中國(guó)版迷你臨床演練評(píng)量，簡(jiǎn)稱 Mini－CEX．cn。Mini－CEX．cn保留了原來(lái)Mini－CEX的優(yōu)點(diǎn)，更適合華人社會(huì)的臨床技能評(píng)估，其能增強(qiáng)評(píng)估的科學(xué)性，促進(jìn)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，目前已被廣泛應(yīng)用于住院醫(yī)師的培訓(xùn)中［5］。我科于2010年引入 Mini－CEX．cn并應(yīng)用于新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，取得了較好的成效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 選擇2008年6月—2014年7月在某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院泌尿外科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的194名規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士為本研究的研究對(duì)象。采用歷史性同期對(duì)照研究，即2008年6月—2011年6月的98名規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士為對(duì)照組，2011年7月—2014年7月的96名規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士為試驗(yàn)組。

1．2 方法

1．2．1 師資培訓(xùn) 引進(jìn)新的考評(píng)方式之前，科室?guī)Ы讨笇?dǎo)老師統(tǒng)一進(jìn)行Mini－CEX．cn培訓(xùn)，確保每位老師充分理解并掌握Mini－CEX．cn的實(shí)施方法。

1．2．2 考核方法 試驗(yàn)組采用 Mini－CEX評(píng)估方式，即為一位科室?guī)Ы探處熗ㄟ^(guò)對(duì)一位護(hù)士在真實(shí)的臨床環(huán)境中的表現(xiàn)直接觀察（15min～20min，包括有效溝通，建立病人的依賴感；有效引導(dǎo)，獲得所需的信息，并對(duì)病人做出適當(dāng)?shù)幕貞?yīng)；適當(dāng)及時(shí)地處理病人的不適；安全地進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，技能嫻熟；相關(guān)疾病的健康教育），再通過(guò)結(jié)構(gòu)式表格項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，并及時(shí)給予反饋。該評(píng)量表7個(gè)考核項(xiàng)目上，分別給予1分～9分的評(píng)量。每個(gè)項(xiàng)目評(píng)估采用3等級(jí)、9分制評(píng)分。1分～3分為不合格，4分～6分為合格，7分～9分為優(yōu)良。對(duì)于臨床護(hù)士以5分視為合格線?；仞伆ㄖ档眉卧S、可再精進(jìn)、共識(shí)行動(dòng)3個(gè)內(nèi)容。對(duì)照組則按照傳統(tǒng)技能培訓(xùn)考核方法進(jìn)行，即護(hù)理操作示教—培訓(xùn)練習(xí)—技能考核，并采用技術(shù)操作考核表對(duì)培訓(xùn)護(hù)士在操作過(guò)程中的評(píng)估、備物、操作步驟、整理、整體情況等方面進(jìn)行考核打分，考試成績(jī)以80分為合格線，90分及以上為優(yōu)良。

1．2．3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組培訓(xùn)護(hù)士的技能考試情況、規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士對(duì)操作考試方式的滿意度以及病人對(duì)護(hù)士的滿意度。

1．2．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）、構(gòu)成比和率，統(tǒng)計(jì)推斷采用方差分析和χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05（雙側(cè)）。

2 結(jié)果

2．1 兩組護(hù)士的一般資料 兩組護(hù)士基線資料之間具有可比性（P＞0．05），見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)士的一般資料比較

2．2 兩組護(hù)士出科臨床技能考試成績(jī)比較 試驗(yàn)組臨床技能考試成績(jī)的優(yōu)良率和合格率均高于對(duì)照組，詳見(jiàn)表2。兩組護(hù)士同一輪轉(zhuǎn)時(shí)間段內(nèi)的臨床技能考試優(yōu)良率除＜6個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P＝0．141），其余各時(shí)間段內(nèi)兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。隨著輪轉(zhuǎn)時(shí)間的增加，兩組護(hù)士臨床技能考試優(yōu)良率均呈依次遞增的趨勢(shì)，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。兩組護(hù)士不同輪轉(zhuǎn)時(shí)間的臨床技能考試成績(jī)優(yōu)良率比較見(jiàn)表3。

表2 兩組護(hù)士臨床技能考試成績(jī)的比較 人（%）

表3 兩組不同輪轉(zhuǎn)時(shí)間護(hù)士臨床技能考試成績(jī)優(yōu)良率比較

2．3 兩組護(hù)士對(duì)考核方式的滿意度以及病人對(duì)護(hù)士的滿意度比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組護(hù)士對(duì)考核方式的滿意度以及病人對(duì)護(hù)士的滿意度比較 人

3 討論

3．1 Mini－CEX．cn注重綜合能力考評(píng)，適應(yīng)現(xiàn)代責(zé)任制整體護(hù)理工作模式 臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，教學(xué)內(nèi)容涉及面廣，實(shí)踐性強(qiáng)，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床技能尤為重要的環(huán)節(jié)，其考核方式也應(yīng)側(cè)重于學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力［6］。護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)是對(duì)新畢業(yè)護(hù)士進(jìn)行臨床綜合技能和素質(zhì)的系統(tǒng)訓(xùn)練，使其達(dá)到勝任臨床工作的能力。現(xiàn)代責(zé)任制整體護(hù)理要求護(hù)士對(duì)病人整體負(fù)責(zé)，不僅要做好基礎(chǔ)護(hù)理、病情的觀察與治療，而且要做好與病人的有效溝通和健康教育工作。因此，對(duì)護(hù)士的培養(yǎng)和考核就需要一套能全面反映護(hù)士綜合能力的考評(píng)工具。Mini－CEX是兼具教學(xué)與考核功能的新型臨床技能考核方式，在國(guó)外已取代出科考試并廣泛用于醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)師的培訓(xùn)和輪轉(zhuǎn)考核中，它強(qiáng)調(diào)的是直接觀察和重點(diǎn)式評(píng)估［7］。目前 Mini－CEX 已被翻譯成中文版即 Mini－CEX．cn，適用于臨床醫(yī)生和護(hù)士的輪轉(zhuǎn)考核，并在我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)推廣使用。研究表明，Mini－CEX．cn不僅有利于科學(xué)考評(píng)學(xué)員臨床實(shí)踐能力，還有利于全面了解其專業(yè)態(tài)度、溝通能力等醫(yī)學(xué)人文綜合素質(zhì)，且通過(guò)及時(shí)回饋能提高護(hù)士的自我認(rèn)知水平，發(fā)現(xiàn)自己需要改進(jìn)的環(huán)節(jié)，不斷提高自身綜合能力，是一種方便、有效的實(shí)訓(xùn)和考核方法［8］。它不是一個(gè)簡(jiǎn)單的考試，是一種用來(lái)監(jiān)督和培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床技能的有效教育工具［5，9］，并且具有內(nèi)容簡(jiǎn)單、耗時(shí)短、適宜高頻率使用的特點(diǎn)。因此，Mini－CEX．cn在未來(lái)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中具有較好的應(yīng)用前景。

3．2 Mini－CEX．cn有助于提高規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的臨床技能水平 本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的臨床技能考試成績(jī)優(yōu)良率高于對(duì)照組（χ2＝12．589，P＝0．002）。這與石慧等［10，11］研究結(jié)果一致。表明Mini－CEX．cn較傳統(tǒng)考核方式，更有助于提高護(hù)士的臨床技能水平。不同輪轉(zhuǎn)時(shí)間段兩組比較發(fā)現(xiàn)，除了＜6個(gè)月，試驗(yàn)組與對(duì)照組護(hù)士的臨床技能考試成績(jī)優(yōu)良率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P＝0．141），其余同一輪轉(zhuǎn)時(shí)間段內(nèi)兩組臨床技能考試成績(jī)優(yōu)良率之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。分析原因可能為，護(hù)士剛進(jìn)入規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)習(xí)還處于適應(yīng)階段，對(duì)臨床工作流程和各項(xiàng)操作均不熟悉，害怕與病人的溝通與交流，整體護(hù)理觀念不強(qiáng)，這些都可能導(dǎo)致兩組規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的臨床技能考試成績(jī)差別不大。

縱向比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，組內(nèi)（試驗(yàn)組和對(duì)照組）不同輪轉(zhuǎn)時(shí)間段規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的臨床技能考試成績(jī)優(yōu)良率之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。說(shuō)明隨著輪轉(zhuǎn)時(shí)間的增加，規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的臨床技能水平雖然在不斷地提高，但是差異并不大。而Playford等［12］的研究顯示，實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)習(xí)的最初幾個(gè)月內(nèi)Mini－CEX．cn得分增加明顯（F＝42．7，P＜0．001），且與學(xué)生本身基礎(chǔ)能力的好差無(wú)關(guān)（P＝0．78）。說(shuō)明 Mini－CEX．cn考核模式不僅能很好地反映實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐能力，而且能正性強(qiáng)化實(shí)習(xí)生的臨床知識(shí)和實(shí)踐能力，較傳統(tǒng)考試能更快地提升學(xué)員的臨床技能水平。本研究結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)此差異。原因可能為：其一國(guó)內(nèi)外文化差異，包括學(xué)生之間以及臨床實(shí)習(xí)環(huán)境的差異，均可對(duì)結(jié)果造成影響；其二是本研究對(duì)時(shí)間段的劃分較籠統(tǒng)，未來(lái)可細(xì)化輪轉(zhuǎn)時(shí)間并進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

3．3 Mini－CEX．cn有助于提高規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的人文素養(yǎng)和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量 研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)士對(duì)考核方式的滿意度和病人對(duì)護(hù)士的滿意度均高于對(duì)照組（P 均＜0．05）。規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士對(duì) Mini－CEX．cn的滿意度更高，這與之前的研究結(jié)果類似，華丹等［13］研究發(fā)現(xiàn)，93．63% 規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士認(rèn)為 Mini－CEX．cn能反映個(gè)人的臨床護(hù)理能力，95%規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士認(rèn)為該考核更具規(guī)范化、科學(xué)性和公正性。另外也有研究發(fā)現(xiàn)，96．34%的護(hù)生認(rèn)為 Mini－CEX．cn能有效反映受試者的綜合能力，95．12%認(rèn)為能夠體現(xiàn)以考促學(xué)，97．56%認(rèn)為對(duì)提高臨床能力有較大的幫助［11］。說(shuō)明Mini－CEX．cn具有較高的可行性和接受度，更適合作為規(guī)范化培訓(xùn)考核的工具。試驗(yàn)組病人對(duì)護(hù)士的滿意度更高，間接說(shuō)明了采用Mini－CEX．cn的考核方式可提高護(hù)士的服務(wù)質(zhì)量。柴翠萍等［14］的研究表明，實(shí)施Mini－CEX．cn考核制度后，醫(yī)院每季度進(jìn)行的住院病人滿意度測(cè)評(píng)，由88．0%提升到了98．5%。新的考評(píng)方式既提高了規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的操作技能，又快速提升了其臨床實(shí)踐綜合能力，如評(píng)估病人能力、溝通宣教、組織協(xié)調(diào)能力以及對(duì)護(hù)理問(wèn)題的判斷和采取及時(shí)準(zhǔn)確的護(hù)理措施的能力。同時(shí)也增強(qiáng)了病人對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的信任感，激發(fā)新護(hù)士的工作興趣，進(jìn)一步提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

4 小結(jié)

應(yīng)用Mini－CEX．cn可使年輕護(hù)士的培訓(xùn)更規(guī)范，不僅提高了規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的臨床綜合能力，而且提高了護(hù)士對(duì)考核方式和病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度。同時(shí)，Mini－CEX．cn具備較高的效度和信度，是一種方便、有彈性、耗時(shí)短且重要的護(hù)理臨床教學(xué)與評(píng)估的工具，有利于培養(yǎng)綜合型的護(hù)理人才，值得在臨床護(hù)士培訓(xùn)中推廣。但本研究也存在一定的局限，研究設(shè)計(jì)為歷史對(duì)照，存在一定的偏倚和混雜因素可影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。未來(lái)可增大樣本量，采用更高質(zhì)量的研究方法進(jìn)一步對(duì) Mini－CEX．cn在護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)出科考核中的應(yīng)用效果進(jìn)行研究。

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