經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻淚管開放治療慢性淚囊炎的臨床研究*

許衛(wèi)平 吳喜福 張革化 龔建華

慢性淚囊炎是眼科常見病，也是鼻眼相關(guān)性疾病。慢性淚囊炎發(fā)病原因主要為鼻淚管狹窄或阻塞，淚液潴留于淚囊內(nèi)繼發(fā)感染[1-2]。目前的手術(shù)方式是疏通或者重建淚道。傳統(tǒng)鼻內(nèi)術(shù)式需祛除淚骨、開放淚囊，導(dǎo)致骨壁支撐和淚囊結(jié)構(gòu)的不完整，造成淚道虹吸功能消失，雖解除了解剖性阻塞因素，使淚道沖洗通暢，但仍有95%的患者存在或部分存在淚滯留或溢淚[3]。究其原因是手術(shù)破壞了淚囊的天然導(dǎo)淚功能，為了解決上述問題，保留淚道的導(dǎo)淚功能，對(duì)于鼻淚管阻塞或者鼻淚管阻塞因素所造成的淚囊炎患者，應(yīng)用CT造影三維定位[4]。筆者設(shè)計(jì)針對(duì)鼻淚管阻塞部位的靶向治療，目的是在最大可能保存淚囊的結(jié)構(gòu)完整性下治療淚囊的炎癥和解除通道的阻塞，達(dá)到更高地成功率又確保淚囊的虹吸功能，從而解決傳統(tǒng)手術(shù)遺留的部分不能解決的溢淚問題，提高治愈率，見圖1～2。

筆者采用鼻內(nèi)鏡下鼻淚管開放術(shù)治療鼻淚管阻塞型慢性淚囊炎26例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月-2014年4月本院收治入院手術(shù)的慢性淚囊炎患者中，取單眼作為研究對(duì)象（雙眼患者隨機(jī)選取1只眼），在獲得患者知情同意后隨機(jī)分組，確診為鼻淚管阻塞型慢性淚囊炎納入研究，并除外符合排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，共52例，手術(shù)均在同一技術(shù)水平下操作。使用鼻內(nèi)鏡下鼻淚管開放術(shù)治療鼻淚管阻塞型慢性淚囊炎26例（眼）作為觀察組，其中男5例，女21例；年齡31～70歲，平均（51.34±10.74）歲；病程1～15年，平均（3.74±1.24）年。同期使用鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)治療的患者26例（眼）作為對(duì)照組，其中男6例，女20例；年齡30～71歲，平均（50.52±11.35）歲；病程1～14年，平均（3.86±1.31）年。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

圖1 傳統(tǒng)鼻腔淚囊造口術(shù)式

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均具有鼻淚管阻塞的主要臨床表現(xiàn)，淚囊碘油造影CT證實(shí)堵塞淚總管的慢性淚囊炎，并且符合鼻淚管阻塞的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除淚小管堵塞；排除伴有惡性鼻咽腫瘤的患者；伴有血液系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者；伴有嚴(yán)重肝腎功能異常的患者；全身情況差的患者；不愿參加此項(xiàng)研究的患者。

1.3 方法 術(shù)前檢查：淚道沖洗、淚囊碘油造影CT等，見圖3～5。

圖3 某患者術(shù)前淚囊造影

圖4 淚囊碘油造影CT（矢狀位）

在治療開始的半年后，綜合評(píng)定患者主觀癥狀改善、鼻內(nèi)鏡下鼻淚管開放口形成及黏膜恢復(fù)狀態(tài)和淚液熒光素檢查結(jié)果，將治療效果分為治愈、有效、無效。

圖5 淚囊碘油造影CT（冠狀位）

1.3.1 觀察組 患者均使用鼻內(nèi)鏡下鼻淚管開放術(shù)治療，常規(guī)鼻內(nèi)鏡下操作：（1）患者取仰臥位，頭抬高20～30°。術(shù)前均以1%丁卡因與1：1000麻黃素混合液棉片表麻收縮鼻腔，術(shù)中行結(jié)膜囊1%丁卡因表麻，1%利多卡因和1：1000腎上腺素混合液行鼻丘隆突下緣及下鼻甲附著處局麻浸潤(rùn)麻醉。（2）鼻淚管解剖上口位于鼻丘隆突下緣，結(jié)合CT水平、冠狀、矢狀三層面，于鼻丘隆突下緣靠近下鼻甲附著處劃痕定位[5-6]。（3）以定位點(diǎn)為中心用低溫等離子射頻燒灼出一大小約上下0.8 cm×1.0 cm面積的黏膜面，剝離此區(qū)域黏膜，裸露骨面，電鉆邊打磨骨質(zhì)邊用鈍頭彎探針（額竇探針）上下探查，當(dāng)觸碰到從下淚點(diǎn)插入的淚道探針底端時(shí)，即已到達(dá)淚囊與鼻淚管交界處，電鉆向下繼續(xù)打磨鼻淚管骨質(zhì)（約3 mm），自上而下開放鼻淚管約1/3的骨質(zhì)部，擴(kuò)大剩余骨質(zhì)內(nèi)徑，電凝處理創(chuàng)口滲血，鈍頭探查鼻淚管阻塞部位及阻塞的層厚（也可從下鼻道鼻淚管反探），用腰麻管可自開放口順利探入到下鼻道，說明鼻淚管阻塞已解除，直至從上淚點(diǎn)注水時(shí)通暢，水自鼻淚管開放口及下鼻道流出，保留淚骨及淚囊的完整，術(shù)中置放軟性硅膠管，膠管上下及側(cè)面帶孔引流，淚囊內(nèi)及開放口填塞涂有紅霉素眼膏的明膠海綿支撐，鼻腔前部用凡士林紗條填塞壓迫止血，手術(shù)完畢，見圖6～7。

1.3.2 對(duì)照組 對(duì)照組患者均采用傳統(tǒng)的鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)治療，均開放淚囊[7]。兩組術(shù)后處理均同：鼻腔填塞凡士林紗條于術(shù)后48 h取出。紗條抽完后，可用達(dá)芬霖或復(fù)方薄荷油滴鼻，2～3次/d，保持鼻腔濕潤(rùn)。鼻腔加用鼻噴激素，可適當(dāng)口服潑尼松，以減少瘢痕形成?？股攸c(diǎn)眼3周。術(shù)后口服抗生素3～5 d；術(shù)后一周不必沖洗淚道，以后視淚道分泌物情況和淚道通暢情況，沖洗2～3次/周。1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查，記錄鼻淚管開口形成時(shí)間及形成情況，鼻內(nèi)鏡下清理局部肉芽血痂。如出現(xiàn)肉芽增生，可鉗除，確保鼻淚管開放口通暢，以后1次/月。術(shù)后3個(gè)月取出膠管，術(shù)后6個(gè)月方可認(rèn)為痊愈。比分析。VAS評(píng)分時(shí)，讓患者根據(jù)自身對(duì)溢液主觀感受，用一長(zhǎng)度約為10 cm的評(píng)分卡，在0～10分選擇出與癥狀程度相匹配的分值，分值越高代表溢液越重，將溢液障礙分為輕度（0～3分）、中度（4～6分）、重度（7～10分），0分為正常，10分為導(dǎo)淚喪失，若患者評(píng)分>5分，說明患者對(duì)其導(dǎo)淚很不滿意。術(shù)后提高分值>3分為導(dǎo)淚顯著改善，1～3分為改善，其余為無效。

圖6 鼻淚管定位

圖7 術(shù)后隨訪

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均用SPSS 13.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 治療后所有癥狀VAS評(píng)分均減輕，但觀察組與對(duì)照組比較，治療前后溢液主觀癥狀評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療前后溢液主觀癥狀VAS評(píng)分比較（±s） 分

表1 兩組治療前后溢液主觀癥狀VAS評(píng)分比較（±s） 分

2.2 兩組治療效果和復(fù)發(fā)情況比較 根據(jù)客觀療效判定標(biāo)準(zhǔn)，觀察組患者的臨床總有效率高于對(duì)照組，術(shù)后鼻淚管阻塞的復(fù)發(fā)率及溢淚程度低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

組別 治療前 治療后觀察組（n=26） 8.32±1.46 1.93±1.18對(duì)照組（n=26） 8.03±1.35 3.87±1.25

表2 兩組治療效果和復(fù)發(fā)情況比較 例（%）

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的治療效果和復(fù)發(fā)情況。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：鼻內(nèi)窺鏡下觀察下鼻甲附著緣鼻淚管開放口形成，且上皮化，流膿溢淚癥狀消失，淚道沖洗通暢，開放壁處無肉芽組織增生，熒光素滴眼液檢查淚道導(dǎo)流迅速。有效：淚道沖洗通暢或加壓后沖洗通暢，上皮化，癥狀減輕，有時(shí)溢淚，開放壁縮小或有輕度肉芽組織增生，熒光素滴眼液檢查淚道導(dǎo)流緩慢。無效：沖洗淚道不通，溢淚或流膿，鼻淚管開放處有肉芽組織增生性堵塞閉鎖，熒光素滴眼液檢查淚道導(dǎo)流功能喪失。總有效=治愈+有效。

1.5.2 VAS評(píng)分 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的患眼溢液主觀情況均采用視覺模擬量表（VAS）評(píng)分，進(jìn)行前后對(duì)

3 討論

3.1 淚道阻塞性疾病治療的歷史沿革 淚道阻塞性疾病是眼科常見病，多發(fā)病，國(guó)內(nèi)外研究均證實(shí)鼻淚管阻塞占淚道阻塞比例最大[1-2]。國(guó)內(nèi)王偉等[1]調(diào)查了315例淚道阻塞患者，鼻淚管上段阻塞所占比例最大為33.0%，其次為鼻淚管下段阻塞占15.9%。對(duì)于淚道阻塞性疾病的治療，以往主要采取淚道探通注藥、激光淚道成形術(shù)、淚道置管、高頻電淚道浚通術(shù)[8]。這些傳統(tǒng)治療方法如機(jī)械探通術(shù)、激光探通術(shù)和高頻電浚通術(shù)一樣，只是單純的疏通，阻塞部位易于重新阻塞，療效均不理想[9]。自1904年Toti氏倡導(dǎo)淚囊鼻腔吻合術(shù)以來，淚囊鼻腔吻合術(shù)一直被認(rèn)為是治療慢性淚囊炎最理想的方法，但淚囊鼻腔吻合術(shù)手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血多，特別是術(shù)后顏面部留下永久性瘢使患者難以接受。手術(shù)適應(yīng)證較窄，如鼻黏膜萎縮、淚囊小及鼻部發(fā)育畸形等，都是該手術(shù)禁忌證[10]。近年文獻(xiàn)[11]報(bào)道傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)后淚道堵塞發(fā)生率高達(dá)9.81%～31.78%。1988年Rice等[12]第一次在內(nèi)鏡監(jiān)視下經(jīng)鼻行淚囊鼻腔造孔術(shù)的尸體解剖研究；同年Rice首次報(bào)道了經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊吻合手術(shù)并獲得成功，開創(chuàng)了眼科領(lǐng)域微創(chuàng)的新紀(jì)元。Mcdonogh在1989年首次報(bào)道了經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊造孔手術(shù)并獲得成功[13]。該術(shù)式是治療因鼻淚道阻塞引起慢性淚囊炎的一種簡(jiǎn)單、安全、有效的方法，而且不用鉆切淚骨[14]。國(guó)內(nèi)的學(xué)者周兵等[15]在1994年首先把鼻內(nèi)鏡引入眼科領(lǐng)域，并報(bào)道了鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)獲得成功。應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡經(jīng)鼻腔進(jìn)路行淚囊鼻腔造孔術(shù)治療慢性淚囊炎，不需要切開皮膚，不損傷內(nèi)眥韌帶，視野直觀，手術(shù)準(zhǔn)確精細(xì)，出血少，反應(yīng)輕，患者痛苦小，眼輪匝肌及淚囊組織結(jié)構(gòu)未遭受破壞，對(duì)于合并有鼻腔疾病患者可以一次手術(shù)成功，避免二次手術(shù)痛苦[15]。術(shù)后復(fù)查可以在內(nèi)窺鏡指示下檢查，造孔發(fā)現(xiàn)有息肉生長(zhǎng)可以及時(shí)徹底清除，避免造成再次阻塞。

3.2 目前淚囊術(shù)式遺留的問題 經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)與鼻外進(jìn)路比較，有一定的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后仍遺留部分功能性導(dǎo)淚功能不良[3]。因?yàn)檎５臏I液引流除通暢的淚道、淚液的重力作用及淚小管的虹吸作用外，主要是有賴于淚囊的擴(kuò)張及收縮作用而產(chǎn)生的負(fù)壓，完成虹吸導(dǎo)淚功能，其動(dòng)力來源于眼輪匝肌的收縮和松馳及淚骨的支撐。而傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊造口術(shù)式需去除淚骨、開放淚囊，導(dǎo)致骨壁支撐和淚囊結(jié)構(gòu)的不完整，造成淚道虹吸功能大為消弱。鼻淚管開放術(shù)式正是力求保留淚道虹吸功能。

3.3 鼻淚管開放術(shù)式的優(yōu)勢(shì) 采用鼻淚管開放術(shù)治療鼻淚管阻塞型慢性淚囊炎與傳統(tǒng)的鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)治療相比，除了具備傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡下手術(shù)鼻外不留瘢痕等優(yōu)勢(shì)外，還具有（1）手術(shù)創(chuàng)面較鼻腔淚囊造口術(shù)更小、恢復(fù)更快，符合微創(chuàng)發(fā)展趨勢(shì)；（2）操作比較簡(jiǎn)單，可以對(duì)淚囊及鼻淚管進(jìn)行準(zhǔn)確的查找，在直視下清除鼻淚管的阻塞，并可以適當(dāng)擴(kuò)大骨孔，有效疏通淚道，并方便術(shù)后清理；（3）保留了淚囊的虹吸功能，達(dá)到雙向?qū)I，可以有效解決目前傳統(tǒng)鼻腔淚囊造口手術(shù)遺留的溢淚問題[15-16]。本文治療前后采用VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組患者的臨床總有效率高于對(duì)照組，術(shù)后鼻淚管阻塞及溢淚的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，總有效率94.33%明顯高于周兵等[17]報(bào)道的鼻內(nèi)進(jìn)路的的成功率87%。

綜上所述，VAS評(píng)分對(duì)慢性淚囊炎治療方案的選擇有一定的價(jià)值；通過造影CT影像學(xué)三維定位，在鼻內(nèi)鏡下開放淚囊窩骨壁的下1/5（約3 mm）和鼻淚管骨質(zhì)的上1/3（約3 mm），微創(chuàng)開放和疏通鼻淚管阻塞部位，保全淚道結(jié)構(gòu)完整性，雙向?qū)I，提高了導(dǎo)淚效率，效果顯著，值得臨床推廣使用。

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