低位直腸癌保肛術(shù)中雙吻合術(shù)聯(lián)合保護(hù)性回腸造口的療效觀察

彭 鴻 劉琴遠(yuǎn) 李 慶 胡 饒 肖鎮(zhèn)寰 黃 歡

近年來，隨著低位直腸癌手術(shù)治療的不斷改進(jìn)及吻合器技術(shù)的不斷發(fā)展，雙吻合器在低位直腸癌保肛手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛，不僅操作簡單、快速，而且安全可靠，能有效改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量［1-3］。但是，雙吻合術(shù)后有一定的吻合口漏發(fā)生率，是雙吻合術(shù)主要的并發(fā)癥，有資料顯示，雙吻合術(shù)后不聯(lián)合保護(hù)性回腸造口的吻合口漏發(fā)生率不足10%［4］。本研究回顧性分析了本院2012年1月至2014年12月行雙吻合術(shù)聯(lián)合保護(hù)性回腸造口的低位直腸癌保肛手術(shù)患者65例臨床療效，并與同期住院行雙吻合術(shù)，未進(jìn)行保護(hù)性回腸造口的低位直腸癌保肛手術(shù)的51例患者的治療效果做一對比，為臨床治療低位直腸癌提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年1月至2014年12月住院手術(shù)治療的低位直腸癌患者116例，將行雙吻合術(shù)聯(lián)合保護(hù)性回腸造口的低位直腸癌保肛手術(shù)的65例患者納入研究組，其中男性37例，女性28例;年齡38～76歲，平均56.2±9.4歲。腫瘤分型:腫塊型27例，潰瘍型24例，縮窄型14例;組織學(xué)分型:乳頭狀腺癌30例，管狀腺癌22例，黏液腺癌13例;Ducks分期:A期19例，B期35例，C期11例。將同期行雙吻合術(shù)且未進(jìn)行保護(hù)性回腸造口的低位直腸癌保肛手術(shù)的51例患者納入對照組，其中男性30例，女性25例;年齡36～78歲，平均(55.0±10.4)歲。腫瘤分型:腫塊型20例，潰瘍型18例，縮窄型13例;組織學(xué)分型:乳頭狀腺癌23例，管狀腺癌22例，黏液腺癌10例;Ducks分期:A期14例，B期25例，C期12例。兩組患者的一般情況無顯著性差異(表1)，可以進(jìn)行對比分析。

表1 兩組患者一般資料情況對比/例

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均采用全直腸系膜切除(TME)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，游離乙狀結(jié)腸及系膜，施行腸系膜下動脈高位結(jié)扎，保留乙狀結(jié)腸部分血管弓，充分游離直腸于肛提肌平面，必要時游離結(jié)腸脾曲，確保吻合口近端血管供血，減少吻合口張力。在確保肛提肌沒有腫瘤浸潤的前提下置入一次性閉合器，在距腫瘤1～2 cm處離斷閉合直腸。在腫瘤近端10 cm處橫斷乙狀結(jié)腸，置入吻合器抵釘座，荷包縫合結(jié)扎，經(jīng)肛門置入管狀吻合器，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)使穿刺頭與近端相連接，讓吻合器兩端靠攏，確定吻合口無張力，擊發(fā)完成雙吻合。術(shù)后于盆腔留置引流管，給予肛管減壓處理。研究組行保護(hù)性回腸造口，在右下腹縱行3～4 cm切口，將距回盲部10～20 cm處回腸拖出腹壁，在對系膜緣將回腸橫行切開半周，作雙腔造口，6～8周后行造口回納。對照組未進(jìn)行保護(hù)性回腸造口措施。

1.3 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時間與住院時間比較

研究組患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時間平均為3.5 d，平均住院時間為11.4 d;對照組患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時間平均為6.3 d，平均住院時間為23.3 d。兩組患者在術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時間和住院時間上差異顯著，P＜0.05(表2)。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時間與住院時間比較

2.2 兩組患者預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組患者55例(84.6%)于3 d內(nèi)排氣，對照組患者20例(39.2%)于3 d天內(nèi)排氣，兩組之間差異顯著，P＜0.05。當(dāng)患者出現(xiàn)腹部癥狀，結(jié)合影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腹腔有明顯積液，懷疑出現(xiàn)吻合口漏，進(jìn)一步檢查確診;當(dāng)引流管或造瘺口出現(xiàn)糞性液體可確診出現(xiàn)吻合口漏，給予禁食、灌洗、消炎、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持等治療。本研究組出現(xiàn)3例(4.6%)吻合口漏，給予治療后愈合;對照組中出現(xiàn)6例(11.8%)吻合口漏，其中2例于術(shù)后4 d出現(xiàn)直腸陰道漏，1例術(shù)后出現(xiàn)腹痛，發(fā)熱，較嚴(yán)重腹膜刺激征，給予保守治療未見明顯好轉(zhuǎn)，行橫結(jié)腸造口轉(zhuǎn)流處理，其余3例經(jīng)保守治療后漏口愈合。兩組患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生率差異顯著，P＜0.05。研究組中出現(xiàn)吻合漏的3例患者均出現(xiàn)吻合口膜性狹窄(厚度＜2 mm)，對照組中2例出現(xiàn)吻合口膜性狹窄，4例出現(xiàn)吻合口瘢痕狹窄(＞5 mm，＜2 mm)，膜性狹窄連續(xù)每日行直腸指檢，共4周，瘢痕狹窄行擴(kuò)肛處理。兩組患者的預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異顯著，見表3。

表3 兩組患者預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

3 討論

直腸癌是發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，近年來，隨著全直腸系膜切除術(shù)和吻合器在臨床的廣泛應(yīng)用使得低位或超低位直腸患者保肛手術(shù)的實(shí)施成為可能。雙吻合器可以幫助完成以往手術(shù)無法完成的低位結(jié)直腸吻合術(shù)，使直腸癌根治術(shù)時保留人工肛門比傳統(tǒng)的手術(shù)操作簡單易行，時間短，且安全可靠。但是術(shù)后有一定的吻合口漏和吻合口狹窄的發(fā)生率［5］，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的保護(hù)性造口［6］，另有學(xué)者認(rèn)為保護(hù)性造口并不能有效的降低吻合口漏的發(fā)生率，而且需進(jìn)行造口回納，增加患者手術(shù)風(fēng)險［7］。本研究通過對比低位直腸癌保肛術(shù)中施行雙吻合術(shù)聯(lián)合保護(hù)性回腸造口和單純的施行雙吻合術(shù)患者的預(yù)后和并發(fā)癥的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)雙吻合術(shù)后行保護(hù)性的造口可以明顯降低吻合口漏的發(fā)生率。

90年代雙吻合技術(shù)的引進(jìn)可謂具有劃時代的意義，它廢除了以往低位直腸癌根治的金標(biāo)準(zhǔn)Miles經(jīng)腹會陰聯(lián)合根治術(shù)，改變了腹部行永久性結(jié)腸造口(人工肛門)的尷尬境地，解決了患者在思想上的的負(fù)擔(dān)和生活上的不便。應(yīng)用雙吻合技術(shù)，不但大大提高保肛率，較傳統(tǒng)的手工縫合，其明顯的降低了吻合口漏的發(fā)生率。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，雙吻合術(shù)可最大限度的靠近肛門切除腫瘤，閉合遠(yuǎn)端直腸，做到更低位置的吻合;減少開放縫合造成的污染，降低術(shù)后感染的概率;減少手工縫合時腸壁的重疊和皺褶，能有效的預(yù)防吻合口漏的發(fā)生;而且，雙吻合一次性釘合，能做到吻合口黏膜對合整齊，受力均勻，減少吻合口張力，防止吻合口出血，狹窄和吻合口漏等并發(fā)癥。

保護(hù)性回腸造口可完全轉(zhuǎn)流氣體和糞便，減少對吻合口的刺激，有利于吻合口的盡快愈合。病人可盡早的進(jìn)食，有助于體力的恢復(fù)，利于術(shù)后康復(fù)。楊小東等［8］研究發(fā)現(xiàn)低位直腸癌患者雙吻合術(shù)后行保護(hù)性回腸造口的33例患者未發(fā)生1例吻合口漏，僅行雙吻合術(shù)的30例患者有4例發(fā)生吻合口漏，結(jié)論認(rèn)為保護(hù)性回腸造口可預(yù)防術(shù)后吻合口漏和吻合口瘢痕狹窄的發(fā)生。馬曉強(qiáng)等［9］的研究結(jié)果顯示，行保護(hù)性回腸造口的低位直腸癌雙吻合術(shù)的患者吻合口漏的發(fā)生率為3.1%，未行保護(hù)性回腸造口的患者吻合口漏的發(fā)生率為13%。傅佶泓等［10］的研究結(jié)果同樣顯示保護(hù)性回腸造口組的患者吻合口漏的發(fā)生率(3.1%)低于未造口組(5.8%)。本研究的結(jié)果與大多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果一直，保護(hù)性回腸造口組的吻合口發(fā)生率(4.6%)小于未造口組(11.8%)，且2例出現(xiàn)較為嚴(yán)重的腹膜刺激征的患者進(jìn)行了橫結(jié)腸造口手術(shù)。研究組中發(fā)生的吻合口狹窄均為模型狹窄，經(jīng)過近4周的直腸指檢，待大便成形后可痊愈;對照組中出現(xiàn)的瘢痕狹窄，患者需進(jìn)行擴(kuò)肛術(shù)，相對增加了痛苦。

綜上所述，低位直腸癌行雙吻合保肛手術(shù)后加保護(hù)性的回腸造口可以顯著降低吻合口漏和吻合口狹窄的發(fā)生率，可作為低位直腸癌治療的一種安全可靠的手術(shù)方式。

［1］孟慶成，王芳麗，吉小昌，等.雙吻合器技術(shù)在超低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16(10):1608-1611.

［2］潘 屹，常 瑞，魏正強(qiáng).拖出式單、雙吻合法在超低位直腸癌術(shù)中應(yīng)用的比較研究〔J〕.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，38(4):442-445.

［3］陳 斌，林奎生，陳進(jìn)渠，等.經(jīng)肛門拖出切除聯(lián)合雙吻合器技術(shù)在低位直腸癌保肛術(shù)中的臨床研究〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2011，26(3):297-299.

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［8］楊小東，黃 平，王 鋒.保護(hù)性回腸造口在低位直腸癌雙吻合器保肛手術(shù)中的意義〔J〕.江蘇醫(yī)學(xué)，2014，40(24):3055-3056.

［9］馬曉強(qiáng)，張 勇.雙吻合術(shù)加保護(hù)性回腸造口在超低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，31(1):109-110.

［10］傅佶泓，陳 衛(wèi)，杜 鵬，等.保護(hù)性造口在低位直腸癌保肛手術(shù)中的作用〔J〕.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2011，5(4):35-36.