空氣氣腹下腹腔鏡手術(shù)100例的安全性研究

彭 毅 莫燦榮 何立銳 鄭俊城

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院腔鏡外科中心，深圳 518036)

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·臨床論著·

空氣氣腹下腹腔鏡手術(shù)100例的安全性研究

彭 毅*莫燦榮①何立銳 鄭俊城②

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院腔鏡外科中心，深圳 518036)

目的 探討空氣氣腹下腹腔鏡手術(shù)在腹腔內(nèi)疾病中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 2013年11月～2015年10月我們對(duì)100例采用改良“沖洗吸引泵”體系作為氣腹機(jī)，將過(guò)濾滅菌的空氣作為膨腹介質(zhì)泵入腹內(nèi)，氣腹壓維持在(10±4)mm Hg，使用常規(guī)腹腔鏡設(shè)備和操作器械來(lái)完成腹腔鏡手術(shù)操作，術(shù)中注意監(jiān)測(cè)末梢微循環(huán)狀況，觀察心率、血壓、呼吸、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末CO2分壓(PETCO2)、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。 結(jié)果 無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，97例腹腔鏡手術(shù)在空氣膨腹下順利完成，手術(shù)操作時(shí)間20～170 min，平均40 min。術(shù)中BP、心率、呼吸、SpO2、PETCO2等平穩(wěn)，無(wú)心肺功能明顯異?；蜓躏柡投蕊@著降低情況發(fā)生，未見空氣栓塞與體內(nèi)氣體燃爆等現(xiàn)象。3例術(shù)中主動(dòng)改用CO2氣腹來(lái)沖洗吸引腹腔內(nèi)血塊、膽汁或膽道減壓。術(shù)后住院1～9 d，平均3 d。無(wú)一例切口感染。出院后3個(gè)月內(nèi)門診隨訪正常，均痊愈恢復(fù)日常生活與工作。 結(jié)論 空氣氣腹下腹腔鏡手術(shù)可安全有效地施行，改良的“沖吸吸引泵”體系兼具膨腹注氣機(jī)的功能，其簡(jiǎn)約便攜性的補(bǔ)充價(jià)值與CO2氣腹機(jī)、非氣腹裝置共同形成良好的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

空氣氣腹； CO2氣腹； 腹腔鏡手術(shù)

2011年6月～2012年5月我院率先在國(guó)內(nèi)首次施行12例空氣氣腹下腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)[1]，為探討空氣氣腹應(yīng)用于LC術(shù)中的適用性、安全性和臨床價(jià)值[2]， 2013年7～10月我們使用常規(guī)腹腔鏡器械行空氣氣腹下LC 53例，并與同期施行的CO2氣腹LC 56例進(jìn)行比較研究[3]，結(jié)果顯示空氣氣腹LC術(shù)后大部分患者無(wú)須鎮(zhèn)痛處理，視覺模擬疼痛評(píng)分低，肩背痛、腹脹發(fā)生少，惡心、嘔吐發(fā)生率低，消化道恢復(fù)排氣快，住院費(fèi)用少。在驗(yàn)證可安全應(yīng)用于LC后，我們繼續(xù)擴(kuò)大手術(shù)適用病種的范圍，2013年11月～2015年10月又無(wú)選擇性地對(duì)100例腹內(nèi)病變施行空氣氣腹下腹腔鏡手術(shù)，同樣達(dá)到良好的臨床預(yù)期，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組100例，男43例，女57例。年齡21～79歲，平均47歲。膽囊病變76例(B超提示膽囊增大21例，最大徑線130 mm×49 mm)：急性結(jié)石性膽囊炎13例(包括Murphy’s征陽(yáng)性9例，其中1例為加拿大籍人，身高1.89 m,體重109 kg，BMI 30.5, 10年前曾因肥胖行胃減容分流術(shù))，膽囊結(jié)石急性發(fā)作14例，單純膽囊結(jié)石26例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石7例(1例合并梗阻性化膿膽管炎)，膽囊息肉樣病變10例，結(jié)石性萎縮性膽囊6例。其余24例包括：肝右葉原發(fā)性細(xì)胞癌(CT：37 mm×36 mm, S8)1例，肝左葉血管瘤(CT：31 mm×25 mm， S3)1例，單純性肝囊腫3例(CT最大徑線：165 mm×143 mm×112 mm)，多囊肝2例(B超最大徑線：149 mm×130 mm)，脾囊腫2例(B超最大徑線：82 mm×73 mm)，老年性腹股溝直疝4例，女性腹股溝疝1例，腹股溝斜疝2例，慢性闌尾炎2例，精索靜脈曲張2例，卵巢囊腫1例(B超：91 mm×87 mm)，開腹手術(shù)后腹腔粘連3例(1例為粘連性腸梗阻)。合并原發(fā)性高血壓29例，糖尿病18例，頻發(fā)房性早搏三聯(lián)律1例，心律失常4例，左束支傳導(dǎo)阻滯4例，陳舊性心肌梗死2例，冠心病11例(心室增大3例、心肌勞損2例、左室舒張功能減低6例)，心臟冠狀動(dòng)脈植入支架2例，帕金森綜合征2例，腦卒中后遺癥1例，慢性阻塞性肺疾病合并肺功能重度障礙1例，類風(fēng)濕長(zhǎng)期服用激素2例，肝轉(zhuǎn)氨酶明顯異常10例，中度貧血2例(其中1例地中海貧血伴脾大)。上腹部手術(shù)史4例(2例胃大切術(shù)后、上消化道穿孔與外傷探查術(shù)后各1例),剖宮產(chǎn)史6例，1例右上肺癌術(shù)后9個(gè)月(曾有對(duì)側(cè)肺大皰切除、大腸息肉切除史)，1例低血鉀引起腦損傷合并雙下肢軟癱，1例腎衰每周血透2次，1例腎移植長(zhǎng)期口服免疫抑制劑11年。術(shù)前均向患者詳解手術(shù)過(guò)程并簽署手術(shù)知情同意書?；颊咄馐中g(shù)方案后，再擇期安排手術(shù)。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同傳統(tǒng)LC，手術(shù)前一天晚飯后口服清腸湯一副(番瀉葉、木香、陳皮、甘草泡開水飲服)，對(duì)需要腸道手術(shù)的病人術(shù)前口服抗生素3 d，若合并原發(fā)性高血壓、糖尿病、心律失常等均給予相應(yīng)的內(nèi)科處理，除膽總管手術(shù)者外均未留置胃管、尿管。

1.2.1 手術(shù)設(shè)備與器械 使用德國(guó)Karl Storz IMAGE 1 HUB全高清內(nèi)鏡攝像系統(tǒng)+9826NB LED顯示器、Karl Storz SCB-XENON300冷光源，備用Karl Storz SCB-themoflator 30 L/min全自動(dòng)CO2氣腹機(jī)(只用于空氣手術(shù)時(shí)腹內(nèi)壓力的監(jiān)測(cè))，30°腹腔鏡，直徑11 mm trocar 1個(gè)，直徑5.5 mm trocar 2個(gè)，Covidien Force FX Electrosurgical Generator高頻電刀?？諝鈿飧箷r(shí)使用Reda Instrument Gmbh 5100-Purgator(沖洗吸引泵)+無(wú)菌空氣的制備[3]。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)在層流手術(shù)間施行。將體位由仰臥位調(diào)整為頭高腳低30°～40°，左斜15°～40°。手術(shù)由2位醫(yī)生完成，均站在患者左側(cè)，腹腔鏡成像設(shè)備及CO2氣腹機(jī)、冷光源、空氣注入泵均放置在患者的右外前上方或足側(cè)上方，空氣注入泵放在術(shù)者右側(cè)方，其頭部左右上方懸吊顯示器。開放式置鞘氣腹法將11 mm trocar置入腹內(nèi)，其內(nèi)置30°腹腔鏡，trocar側(cè)管口接通輸入氣管。氣腹壓維持在(10±4)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，如果采用二孔或三孔法LC(在劍突下2 cm、右上腹部各置入5.5 mm trocar)，可將其中任一trocar側(cè)管口與CO2氣腹機(jī)用管相連可監(jiān)測(cè)氣腹壓力或者不用。術(shù)者左手持牽引鉗，將膽囊頸部牽向外上方，右手持分離鉗撕裂或剪開膽囊頸附近的漿膜；解剖膽囊三角，直至游離出膽囊管、膽囊動(dòng)脈再用Hem-o-lok夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈并離斷。使用高頻電用電鉤以電凝或電切的方式將膽囊從肝床上分離并從臍孔處完整取出膽囊，在拔除各trocar前擠出腹內(nèi)殘存空氣。皮內(nèi)用1-0可吸收線縫合臍部切口兩層，上蓋5 cm×7 cm 3M切口敷貼結(jié)束手術(shù)。其他類型疾病手術(shù)按常規(guī)微創(chuàng)方式完成：腹股溝直疝、斜疝采用自體組織補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)[4]；脾囊腫、肝囊腫、卵巢囊腫采用囊腫去頂開窗引流術(shù)或囊腫完整剝除術(shù)[5]；膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石按兩鏡聯(lián)合手術(shù)[6，7]；肝癌采用所在段沿腫瘤邊緣1 cm左右用超聲刀離斷剜除；肝血管瘤施行規(guī)則性左肝外側(cè)葉切除(未施吻合器而是借用腔鏡縫合技術(shù)處理肝斷面)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中監(jiān)測(cè)末梢微循環(huán)狀況以及心率、血壓、呼吸、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末CO2分壓(PETCO2)、氣腹后腹壁壓力大小,術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

100例均順利完成腹腔鏡手術(shù)，腹內(nèi)手術(shù)操作時(shí)間20～170 min，平均40 min。28例在無(wú)腹內(nèi)壓力數(shù)值監(jiān)測(cè)下完成手術(shù)。經(jīng)臍單孔法LC 19例[8，9]，兩孔法LC 13例,余68例采用三孔法完成手術(shù)。術(shù)中BP、呼吸、心率、SpO2、PETCO2平穩(wěn)，均無(wú)紫紺、持續(xù)性低血壓及不明原因的心律失?，F(xiàn)象，亦無(wú)嚴(yán)重心肺并發(fā)癥的發(fā)生，未見大網(wǎng)膜或腹膜外氣腫，也未見空氣栓塞與體內(nèi)氣體燃爆等。術(shù)中見膽囊積膿6例，Mirizzi綜合征6例(其中Ⅰ型4例，Ⅱ、Ⅲ型各1例)，分離粘連膽囊破裂結(jié)石膽汁漏出11例，迷走膽管損傷2例后經(jīng)充分引流痊愈。2例早期病例因手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、膽囊區(qū)肝創(chuàng)面較大、滲血較多為盡早結(jié)束手術(shù)改用CO2氣腹沖洗吸引腹內(nèi)血塊或膽汁；1例LC+膽總管切開取石+T管引流術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)壓高并有大量膿性絮狀物，術(shù)者擔(dān)心手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)容易發(fā)生并發(fā)癥故主動(dòng)改用CO2氣腹完成手術(shù)。1例79歲高齡患者術(shù)中血壓、脈搏下降，經(jīng)調(diào)整體位、減量麻醉藥、快速補(bǔ)液迅速恢復(fù)正常，在證明與空氣氣腹無(wú)關(guān)后，繼續(xù)采用空氣氣腹完成手術(shù)。除膽總管手術(shù)者外，均于術(shù)后次日下床活動(dòng)并進(jìn)食。無(wú)須拆線，無(wú)一例出現(xiàn)腹部切口感染。術(shù)后住院1～9 d，平均3 d，最快術(shù)后19 h出院。100例術(shù)后3個(gè)月內(nèi)門診隨訪：復(fù)查結(jié)果均正常，恢復(fù)日常生活與工作。

3 討論

3.1 注氣泵的改良

臨床上常規(guī)使用的CO2氣腹機(jī)大多數(shù)是靠氣瓶?jī)?nèi)的液態(tài)CO2氣體揮發(fā)產(chǎn)生的壓力，通過(guò)機(jī)器控制流速、流量來(lái)將其被動(dòng)地灌入到人體腔內(nèi)，沖洗吸引泵沒(méi)有通電是沒(méi)有注氣功能，只有沖水的作用(圖2)，因此，在開展此項(xiàng)術(shù)式的初期，就像1991年底我們首次使用Karl Storz公司Seem第2代CO2氣腹機(jī)那樣，在此注氣泵前需要一位巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)醫(yī)生要求隨時(shí)開、停機(jī)器來(lái)注氣膨腹。為改變這種不便，我們自制1個(gè)腳踏控制裝置(圖3)：將腳踏開關(guān)焊接在一個(gè)插線板的電源上，把呈開啟狀態(tài)的沖洗吸引泵插頭接入到已改裝過(guò)的插線板孔內(nèi)，再通過(guò)調(diào)換瓶穿刺針上的入、出氣通道作為注氣機(jī)：500 ml瓶裝生理鹽水1瓶，抽棄100 ml左右后加入慶大霉素2～3支(8 U/支)+甲硝唑50 ml于瓶?jī)?nèi)，將沖洗管針插入鹽水瓶中，接硅膠管使注氣機(jī)泵出的氣體經(jīng)瓶?jī)?nèi)生理鹽水及抗生素濾過(guò)后再通過(guò)其針上的另一出口連接醫(yī)用吸引管，經(jīng)臍部trocar向腹內(nèi)注氣進(jìn)行膨腹(圖4)，手術(shù)時(shí)術(shù)者只須踩動(dòng)踏板就可使氣泵運(yùn)轉(zhuǎn)向腹內(nèi)輸入空氣。術(shù)者可根據(jù)腹內(nèi)需要的空間大小、壓力高低用腳踏控制來(lái)向腹內(nèi)輸入空氣。唯一不足的是，該機(jī)氣泵每分鐘注入體內(nèi)的氣量或總進(jìn)氣量缺乏顯示。

3.2 腹壁穿刺置鞘方式的改進(jìn)

無(wú)論是CO2還是空氣氣腹威脅生命的并發(fā)癥是空氣栓塞，栓塞發(fā)生的最大機(jī)率就在Veress氣腹穿刺針盲目向腹內(nèi)穿刺或置入trocar時(shí)戳入實(shí)質(zhì)性臟器、血管引發(fā)多量氣體被急速灌入血循環(huán)，為此，我們將臨床上經(jīng)典的“閉合式氣腹針穿刺置鞘氣腹法”[28]、“半開放式置鞘氣腹法”[29]所用的Veress氣腹針棄之不用，改為“開放式戳洞置鞘氣腹法”即：臍上半弧形切開皮膚約12 mm，分離皮下各層組織，血管鉗提起腹直肌前鞘的白色筋膜并用尖刀縱行切開約10 mm，然后沿已切開的筋膜緣另上1把巾鉗用力向上協(xié)同提起筋膜，使其腹壁與大網(wǎng)膜腸管分開，用彎血管鉗尖分離肌層后再朝臍下方戳開腹膜，這樣可避免使用穿刺針(器)刺傷腹內(nèi)血管的可能性。術(shù)者見一黑洞后再經(jīng)此孔將一11 mm trocar輕柔地旋轉(zhuǎn)置入腹內(nèi)，然后trocar側(cè)管口接上空氣輸入管。此時(shí)腳踩注氣泵控制開關(guān)并向腹內(nèi)少許注氣，見腹部微隆后再向trocar內(nèi)置入30°腹腔鏡。最后直視下邊看腹腔情況邊大量注入氣體，從容淡定地完成空氣氣腹的建立。 這樣做不僅棄掉傳統(tǒng)Veress針和針刺吸水試驗(yàn)，也沒(méi)有使用Hasson穿刺套管裝置防止漏氣，不僅簡(jiǎn)化整個(gè)氣腹過(guò)程，還避免盲穿氣腹針?biāo)鶐?lái)的氣體直接進(jìn)入主血管所致的急性空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中沒(méi)有發(fā)生大網(wǎng)膜氣腫、腹膜外氣腫，也沒(méi)有因嚴(yán)重的漏氣而影響手術(shù)進(jìn)行，萬(wàn)一出現(xiàn)有漏氣現(xiàn)象，可用濕紗塊堵塞、巾鉗夾閉或縫合漏氣處的白色筋膜一針多能解決問(wèn)題。

3.3 腹內(nèi)壓力檢測(cè)的完善

2011年6月我們首次臨床應(yīng)用該技術(shù)6例，是在沒(méi)有任何壓力監(jiān)測(cè)的情況下完成手術(shù)，完全依靠我們數(shù)十年來(lái)腔鏡手術(shù)獲得的觸摸腹壁手感或眼觀腹內(nèi)手術(shù)空間來(lái)決定給氣多少。雖然這樣能完成一定數(shù)量的手術(shù)，但仍覺缺數(shù)字感或存在不確定風(fēng)險(xiǎn)，為此，我們?cè)噲D采用過(guò)水銀血壓計(jì)、電子血壓計(jì)、中心靜脈壓計(jì)、氧氣瓶壓力表來(lái)監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓力，雖然可用但仍顯麻煩，最后我們選擇使用CO2氣腹機(jī)上的壓力監(jiān)測(cè)功能，即只打開電源開關(guān)，接上通向腹內(nèi)的硅膠管就可看到空氣注入腹內(nèi)后的壓力顯示讀數(shù)，腹壓高于設(shè)定壓力時(shí)還可報(bào)警。此時(shí)CO2氣瓶開關(guān)和CO2氣腹機(jī)上的注氣控制開關(guān)都未打開。根據(jù)100例經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為借用肋弓或骨盆的支撐作用，通過(guò)改變體位促使內(nèi)臟下垂，在良好地肌肉松弛下，只使用低氣腹壓力(6～8 mm Hg)就能完成腹腔鏡手術(shù)[30～33](圖5～7)，若需要使用較高的氣腹壓力，則腳控開關(guān)采用間歇性充氣方法同樣能完成手術(shù)。至于壓力數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)，術(shù)者可根據(jù)術(shù)中的實(shí)際情況，選擇壓力監(jiān)測(cè)管放置在另一0.5 mm trocar管口上，若遇單孔腔鏡手術(shù)可選擇接上Veress氣腹針在單孔處置入或在腹壁另處刺入，這樣能夠監(jiān)測(cè)到腹內(nèi)壓力。我們?cè)O(shè)想將來(lái)會(huì)指導(dǎo)企業(yè)設(shè)計(jì)生產(chǎn)出更安全且能自動(dòng)注氣并具有沖洗吸引功能，還可空氣和二氧化碳都兼用的多用途氣腹機(jī)。

3.4 無(wú)菌空氣的制備

在我們開始使用空氣腹腔鏡手術(shù)之前，臨床上傳統(tǒng)的LC通過(guò)“沖洗吸引泵”灌入腹腔內(nèi)的沖洗鹽水是沒(méi)有經(jīng)過(guò)任何滅菌消毒的，但為了確保注入腹內(nèi)的空氣無(wú)菌，我們采用將空氣先經(jīng)過(guò)鹽水瓶里的慶大霉素和甲硝唑殺菌濾菌后再注入腹內(nèi)，以便達(dá)到空氣的無(wú)菌質(zhì)量。本組100例中無(wú)一例發(fā)生手術(shù)部位的感染。如果仍對(duì)這種滅菌方式心存余悸的話，也可在通入腹內(nèi)的進(jìn)氣管道上加配一個(gè)塑料的醫(yī)用空氣無(wú)菌過(guò)濾器(圖4)或直接使用手術(shù)室中心供氧系統(tǒng)中的無(wú)菌層流空氣，這樣就可達(dá)到與CO2氣腹一樣的完全無(wú)菌效果，但本組未使用。

3.5 嚴(yán)格遵守規(guī)范的手術(shù)程序

關(guān)于空氣下腹腔鏡手術(shù)的各種副損傷、副作用、并發(fā)癥以及防范、處理措施，我們已在多篇報(bào)道中反復(fù)論及[1～3]。怎樣預(yù)防空氣栓塞的發(fā)生應(yīng)是第一位的重要。空氣栓塞貓的致死量為20～40 ml、狗需要80～150 ml，猩猩試驗(yàn)顯示45～50 ml氣體出現(xiàn)心跳驟停，豬靜脈空氣栓塞的累積致死量為276～667 ml，(397±105)ml[34]。人的靜脈輸液微量氣泡連續(xù)進(jìn)入的致死量為2 ml·kg-1·min-1，進(jìn)入腹內(nèi)主血管的空氣栓塞致死量為5 ml/kg(CO2為25 ml/kg)，在婦科靜脈氣栓發(fā)生率竟為1∶64 000～1∶10 000[11]。通過(guò)實(shí)踐我們認(rèn)為空氣栓塞的發(fā)生率應(yīng)該不會(huì)比CO2高，因?yàn)镃O2的氣體彌散能力比氧強(qiáng)25倍加上空氣的溶解性又差。盡管氣體栓塞發(fā)生率不高但我們?nèi)哉J(rèn)為：把患者的生命視為己命，安全地順利實(shí)施每一臺(tái)手術(shù)還是應(yīng)該列為首要位置。當(dāng)今人類特別注重溫室效應(yīng)，排斥CO2濫用，但醫(yī)學(xué)上仍在使用大量的CO2氣體進(jìn)行腔鏡手術(shù)，畢竟對(duì)人類生存的大氣環(huán)境造成一些破壞作用，而且對(duì)人體也存在明顯的血流動(dòng)力學(xué)、呼吸及代謝等方面的不良影響。目前，人們對(duì)空氣氣腹的認(rèn)識(shí)大多數(shù)有抵觸或排斥情緒，思維與觀念都還停留在20世紀(jì)初瑞士人Zollikoffer等[35,36]的結(jié)論中，Zollikoffer個(gè)人認(rèn)為：與過(guò)濾的空氣和氮?dú)庀啾?，CO2作為氣腹的注入氣體更為合適，因?yàn)镃O2不助燃，經(jīng)腹膜吸收后容易從肺排出，CO2一旦進(jìn)入血管形成氣體栓塞，在治療方面也比空氣或氮?dú)庑纬傻臍怏w栓塞容易?？墒?0多年來(lái)醫(yī)療監(jiān)測(cè)設(shè)備的超常發(fā)展、麻醉水平的不斷提高、處理醫(yī)療突發(fā)事件能力大大改善、生命支持系統(tǒng)更趨完善，現(xiàn)在的手術(shù)環(huán)境與他們那個(gè)時(shí)代早已是今非昔比了?，F(xiàn)在我們可以做到過(guò)濾后的空氣與CO2一樣無(wú)菌；低頻低溫電刀、超聲刀、等離子刀、熱能刀等止血設(shè)備的使用早已規(guī)避了腹內(nèi)燃燒、爆炸的可能性，現(xiàn)在全國(guó)各地內(nèi)鏡中心胃腸內(nèi)鏡下切除操作與我們同樣使用的是空氣，電刀也是同一型號(hào)，本組無(wú)一例爆燃事件發(fā)生，間接證明在現(xiàn)代環(huán)境中直視下手術(shù)應(yīng)用空氣是安全有效的；另外，空氣進(jìn)入血循環(huán)的后果取決于進(jìn)入的途徑、速度、氣量和體位：小量氣體入血，可溶解入血液內(nèi)，不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的氣體栓塞；若大量氣體(>100 ml)迅速直接進(jìn)入靜脈，隨血流到右心后，因血液變成可壓縮的泡沫狀而充滿心腔，阻礙靜脈血的回流和向肺動(dòng)脈的輸出，易造成嚴(yán)重的循環(huán)障礙。為避免該學(xué)者所述的“CO2直接進(jìn)入血管形成氣體栓塞” 等情況發(fā)生，我們采用“開放式戳洞置鞘氣腹法”，并改進(jìn)手術(shù)操作方式避免視野內(nèi)出現(xiàn)大面積血管開放的機(jī)會(huì)，提早預(yù)夾可見靜脈血管并防止其破口。術(shù)中腹壓大部分維持在低壓10 mm Hg之下，使腹內(nèi)壓基本處于不高過(guò)中心靜脈壓力太多，通過(guò)隨時(shí)調(diào)整患者的體位來(lái)增大手術(shù)空間，以能操作器械為準(zhǔn)，不追求大空間好手術(shù)為目的。對(duì)于血循環(huán)較豐富的肝臟手術(shù)，由于肋弓的支撐作用加上體位的調(diào)節(jié)，我們?cè)诘陀陟o脈出血壓力的情況下完成肝脾組織的部分切除手術(shù)。如果確實(shí)發(fā)生空氣栓塞，不僅術(shù)中基本的監(jiān)控設(shè)備會(huì)有反映，還可以通過(guò)心前區(qū)超聲影像、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、 CT等檢查迅速得到確診， 也可經(jīng)過(guò)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)管抽吸空氣氣栓、應(yīng)用多功能呼吸機(jī)以維護(hù)、高壓氧艙來(lái)治療。因此，我們現(xiàn)在唯一能做的是嚴(yán)格遵循腹腔鏡手術(shù)基本原則，并具備腔鏡操作基本功[37]，以確保術(shù)中每一位患者的安全。由于氣體栓塞發(fā)生率與氣腹壓力高低、注氣速度快慢、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、手術(shù)操作部位以及創(chuàng)口面積的大小、呼吸功能狀態(tài)及麻醉技術(shù)水平、監(jiān)測(cè)手段、應(yīng)對(duì)措施有關(guān)，所以我們?cè)诟文憛^(qū)手術(shù)時(shí)通過(guò)采用頭高足低左傾體位，大部分患者能在低壓氣腹?fàn)顟B(tài)下完成膽囊及肝外膽道手術(shù)。同時(shí)，我們還進(jìn)一步細(xì)化術(shù)中操作程序，盡量避免發(fā)生血管副損傷，在簡(jiǎn)化手術(shù)操作的基礎(chǔ)上，控制時(shí)間、速度以盡快結(jié)束手術(shù)。由于注氣機(jī)控制開關(guān)在腳下，術(shù)者除做好手術(shù)外，還需要時(shí)刻手摸腹壁感觸腹壁壓力大小、眼觀麻醉監(jiān)控設(shè)備顯示的腹內(nèi)壓及血壓，并耳聽心跳頻率或血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀的聲響，必要時(shí)多向麻醉師詢問(wèn)PETCO2，術(shù)者應(yīng)親自密切觀察患者的生命體征等指標(biāo)，現(xiàn)階段空氣氣腹腹腔鏡手術(shù)不適合初學(xué)者或技術(shù)尚未成熟者,若術(shù)中出現(xiàn)不明原因的血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能明顯改變并伴有紫紺、心律失常、心前區(qū)聽診聞及大水輪音[38]，隨之SpO2、PETCO2進(jìn)一步改變等情況,均應(yīng)優(yōu)先考慮空氣栓塞的可能，應(yīng)立即停止手術(shù)，同時(shí)要將其轉(zhuǎn)為“頭低右側(cè)高的體位”(杜倫特法體痊，圖8)，并積極進(jìn)行相應(yīng)的應(yīng)急處理[11，39]。

總之，我們借助于現(xiàn)今發(fā)達(dá)的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步，基本解決了90年前Zollikoffer所設(shè)置的不宜使用空氣作為膨腹介質(zhì)的4個(gè)前置：①應(yīng)用抗生素、細(xì)菌過(guò)濾器、手術(shù)室層流空氣使膨腹的空氣達(dá)到與CO2一樣的無(wú)菌效果且杜絕冰冷的CO2氣易快速入血擾亂人體內(nèi)環(huán)境的弊??；②術(shù)前應(yīng)用清腸湯、術(shù)時(shí)冷光源、低頻電刀避免腹內(nèi)熱爆炸的發(fā)生；③“開放式戳洞置鞘氣腹法”、腹內(nèi)空氣壓力盡量控制在中心靜脈壓12 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)以下、避免快速注氣和長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，不留給空氣進(jìn)入血管的機(jī)會(huì)；④規(guī)范的腔鏡操作程序避免可視大血管的損傷，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)格杜絕20世紀(jì)初Zollikoffer所假設(shè) “一旦形成氣體栓塞”等問(wèn)題的出現(xiàn)。本組100例空氣氣腹下腹腔鏡手術(shù)的成功初步表明在臨床上是能夠安全有效地施行。它將彌補(bǔ)手術(shù)時(shí)部分CO2氣腹機(jī)的不足,不僅減少手術(shù)醫(yī)務(wù)人員吸入焦碳化的CO和減少職業(yè)性CO2慢性中毒[40],還對(duì)CO2排放大自然減輕地球溫室效應(yīng)起一定的積極作用，本方法具有易制備和移動(dòng)方便的特點(diǎn)，將引導(dǎo)便攜式移動(dòng)腔鏡設(shè)備的推出，以利于微創(chuàng)技術(shù)的下鄉(xiāng)，造福更多的社會(huì)底層人群。

圖1 我們研發(fā)的免氣腹裝置 圖2 腹腔鏡手術(shù)使用的沖洗吸引泵 圖3 自制空氣注氣泵的腳踏控制裝置 圖4 改良沖洗吸引泵作為空氣的注氣裝置 圖5，6 低氣腹壓力下LC壓力檢測(cè)到的數(shù)值為6或7 mm Hg 圖7 在空氣氣腹下行單孔LC 圖8 杜倫特法體位

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(修回日期：2016-10-17)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

編者按 彭毅教授1991年底就開始電視腔鏡手術(shù)工作，為國(guó)內(nèi)最早從事腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)生之一。不僅在20 世紀(jì)90 年代初在國(guó)內(nèi)首先開展腹腔鏡膽囊切除、膽總管取石等手術(shù)，而且協(xié)助胸外科、泌尿外科、婦科開展胸腹腔鏡手術(shù)。25年來(lái)，還對(duì)一些腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，如將自創(chuàng)的“自排式防回縮膽道內(nèi)置引流管”用于腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)中，以防膽漏或膽道狹窄。最先開展腹腔鏡下應(yīng)用自體組織修補(bǔ)成人腹股溝疝，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)等(均已在本刊發(fā)表，見正文參考文獻(xiàn)4，6～9)。在2011年重拾“空氣”作為膨腹介質(zhì)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)(見正文參考文獻(xiàn)2)。彭毅教授認(rèn)為，在當(dāng)今人類特別關(guān)注溫室效應(yīng)，排斥CO2泛用，呼喚保護(hù)地球，倡導(dǎo)低碳經(jīng)濟(jì)之時(shí)，與此相悖的是目前各級(jí)醫(yī)院大量使用CO2氣體施行腔鏡手術(shù)。CO2氣體作為膨腹介質(zhì)雖有不助燃、價(jià)廉、易吸收、排出簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，但畢竟對(duì)人類生存的大氣環(huán)境起到一些破壞作用，而且對(duì)人體也存在明顯的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸及代謝等方面的不良影響?？諝庾鳛榕蚋菇橘|(zhì)雖有一些弊端，但能否取之所長(zhǎng)，避其所短，他在質(zhì)疑聲中執(zhí)著地進(jìn)行研究。本文報(bào)道彭毅教授100例腹腔鏡手術(shù)安全性研究，結(jié)果表明：除3例術(shù)中改用CO2氣腹外，其余97例腹腔鏡手術(shù)均在空氣氣腹下順利完成，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，未見空氣栓塞與體內(nèi)氣體燃爆等現(xiàn)象出現(xiàn)。彭毅教授強(qiáng)調(diào)的四大要素是安全實(shí)施空氣氣腹下腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵。

用于氣腹的氣體包括CO2、空氣、氧、氧化亞氮(N2O)、氬氣、氦氣，以及上述氣體的混合氣體。在腹腔鏡技術(shù)的早期發(fā)展階段，空氣曾廣泛用于建立氣腹，大多數(shù)腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師愿意采用CO2，是因?yàn)镃O2的彌散系數(shù)高，是機(jī)體正常代謝的終末產(chǎn)物，能很快被機(jī)體清除。CO2也極易溶于血液和組織中，且為非燃性氣體，發(fā)生氣體栓塞的危險(xiǎn)性最低。但CO2氣腹可導(dǎo)致心律失常，因?yàn)镃O2有導(dǎo)致高碳酸血癥的可能性，所以心臟病患者寧可采用N2O氣腹。過(guò)長(zhǎng)的腹腔鏡手術(shù)操作可因CO2潴留而導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速和酸中毒[1～3]。因此，彭毅教授重拾空氣作為膨腹介質(zhì)有其道理。雖有空氣栓塞的可能，但發(fā)生率不高，而且通過(guò)層層把關(guān)，避免其發(fā)生?，F(xiàn)階段空氣氣腹腹腔鏡手術(shù)不適合初學(xué)者或技術(shù)尚未成熟者?？諝鈿飧褂袟l件的應(yīng)用，可以作為手術(shù)中突然無(wú)CO2氣體的應(yīng)急處理，擺脫困境，也有利于無(wú)CO2氣體的基層醫(yī)院開展腹腔鏡手術(shù)。因此，本研究具有一定的臨床價(jià)值，但仍需前瞻性對(duì)比研究和大宗病例進(jìn)一步證實(shí)其安全性。自2015年11月編輯部收到此文后，就空氣氣腹的安全性問(wèn)題與彭毅教授進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)1年多的多次溝通，經(jīng)作者補(bǔ)充、修改后現(xiàn)刊登此文，供同道交流、爭(zhēng)鳴。

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執(zhí)行主編：傅賢波

A Safety Study of 100 Cases of Air Pneumoperitoneum Laparoscopic Surgery

PengYi*,MoCanrong,HeLirui*,etal.

*EndoscopicSurgeryCenter,PekingUniversityShenzhenHospital,Shenzhen518036,China

PengYi,E-mail:py8eagle@aliyun.com

Objective To investigate the values of air pneumoperitoneum laparoscopic surgery for intra-abdominal diseases. Methods From November 2013 to October 2015, there were a total of 100 cases of abdominal diseases. By using an improved “flush and suction pump” system for pneumoperitoneum, the filtered air sterilization for abdominal distention medium was pumped into the abdomen. The laparoscopic surgery was performed with conventional laparoscopic equipments and instruments. The heart rate, blood pressure (BP), respiration (R), blood oxygen saturation(SpO2), PETCO2, and postoperative complications were analyzed. ResultsThe operations were successfully accomplished in 97 cases. No conversion to open surgery was needed. The operating time was 20-170 min (mean, 40 min). During laparoscopic surgery, no significant changes were found in BP, heart rate, R, SpO2and PETCO2, and no abnormal cardiac and pulmonary functions or significant decrease of blood oxygen saturation. No air embolism or body blasting occurred. In 3 cases, CO2pneumoperitoneum was used actively during the operation to perform the irrigation and suction of blood clot, bile, and decompression of biliary tract. Postoperative hospital stay was 1-9 d (mean, 3 d). No incisional infection happened. Clinic follow-up reviews for 3 months showed recovery of normal daily life and working. Conclusions Air pneumoperitoneum laparoscopic surgery is safe and feasible. The portable “flush and suction pump” system has both functions of abdominal insufflation and gas injection, having complementary advantages with CO2pneumoperitoneum and gasless apparatus.

Air pneumoperitoneum; CO2pneumoperitoneum; Laparoscopic surgery

A

1009-6604(2016)12-1068-07

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.12.003

2015-11-21)

*通訊作者，E-mail：py8eagle@aliyun.com

①(東莞市人民醫(yī)院普外科，東莞 523059

②(普寧市人民醫(yī)院普外科，普寧 515300)