DSA導引下經(jīng)竇道α-氰基丙烯酸正丁酯改良膠封堵術(shù)治療胃腸術(shù)后腸外瘺15例

董江楠， 蔡曉燕， 喬德林， 陳石偉， 楊志強， 呂 強， 孫 奇， 張亞運， 夏榮龍

腸外瘺（intestival fistula）是指腸腔與體外存在異常通道，腸內(nèi)容物經(jīng)此通道流出體外，是腹部外科的嚴重并發(fā)癥之一，可由腹部創(chuàng)傷、手術(shù)或感染等多種原因引起。手術(shù)引起的術(shù)后腸外瘺占全部腸瘺的75%～85%［1］。 在20世紀70年代之前，腸外瘺的病死率高達50%～60%。隨著腸外營養(yǎng)在臨床的成功應用和水、電解質(zhì)平衡治療策略的改變，腸外瘺的愈合率明顯提高，但仍有相當一部分患者需要行確定性手術(shù)治療，病死率仍較高［2］，且治療期長，總療程在2～4個月，醫(yī)療花費大。我院通過DSA導引經(jīng)竇道灌注α-氰基丙烯酸正丁酯改良膠（N-Butyl-（2）-Cyanoacrylate+Methacryloxysulfolane， NBCA-MS，Glubran 2），封堵治療胃腸術(shù)后腸外瘺患者15例，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 回顧性分析2012年9月至2014年9月我院及外院轉(zhuǎn)入的胃腸手術(shù)后腸外瘺患者15例，其中男9例，女6例，年齡在53～80歲，平均67.6歲。其中結(jié)腸直腸癌10例，胃癌1例，直腸良性腫瘤1例，小腸間質(zhì)瘤1例，小腸粘連性腸梗阻2例。本組15例腸外瘺病因，主要表現(xiàn)：①高齡，全身情況差。在15例腸外瘺患者中，60歲以上的老年患者12例，其中70歲以上8例，全身一般情況及營養(yǎng)較差。②腸管炎性水腫，局部血供差。2例急性小腸梗阻和1例小腸間質(zhì)瘤患者發(fā)生腸外瘺，主要為急性梗阻情況下腸壁炎性水腫明顯，加之廣泛分離小腸粘連，剝除損傷漿肌層，外瘺腸段主要為回腸。③腫瘤浸潤損傷。1例胃癌術(shù)后腸外瘺，主要原因為胃癌部分侵及橫結(jié)腸漿膜，分離修補后橫結(jié)腸處腸瘺，外瘺腸段為橫結(jié)腸。④手術(shù)中放置引流管不當。1例直腸癌手術(shù)后發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)引流出腸液，造影發(fā)現(xiàn)引流管與腸壁相通，考慮引流管放置不當引起腸瘺。⑤手術(shù)因素引起腸瘺。9例腸癌手術(shù)后吻合口漏，主要為縫合時張力過大或血供影響以及局部感染引起，腸外瘺部位8例位于左半結(jié)腸或直腸上段，1例位于右半結(jié)腸。

本組15例中13例患者臨床表現(xiàn)為術(shù)后5～7 d內(nèi)引流管內(nèi)引流出胃腸液，口服亞甲藍引流液藍染，診斷為吻合口瘺或腸瘺，予以積極禁食，胃腸減壓、抗炎、營養(yǎng)支持、生長抑素治療，并積極糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及保持引流管通暢治療，經(jīng)過上述治療后3～4周后，引流管內(nèi)每日引流出5～15ml胃腸液；另2例術(shù)后無明顯吻合口瘺表現(xiàn)，術(shù)后3～6個月腹壁出現(xiàn)經(jīng)久不愈的瘺口，每日有5～50 ml腸液漏出。

1.1.2 主要材料 Glubran 2，規(guī)格每支 1 ml，由意大利GEM公司生產(chǎn)。

1.2 方法

DSA導引下經(jīng)竇道Glubran 2封堵術(shù)操作過程如下：患者平臥于DSA機臺，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)腹壁皮膚竇道口插入導管導絲5 cm，插入造影導管予以造影，顯示對比劑進入腸腔，證實為腸外瘺。造影可見內(nèi)瘺口及竇道全程，對比劑進入腸腔，內(nèi)瘺口周圍及竇道內(nèi)無明顯對比劑外漏，提示腸外瘺竇道較完整；為了避免Glubran 2滲入腸腔，經(jīng)導管自竇道距腸外瘺內(nèi)口0.5 cm處放置彈簧鋼圈，后將Glubran 2 2 ml和碘油3 ml混合后，邊退導管邊注入，使竇道封閉，根據(jù)竇道大小使用Glubran 2碘油混合液0.5～2 ml封堵，透視下見竇道成功封堵，竇道口壓迫10 min 促凝（圖 1）。

2 結(jié)果

全部病例經(jīng)竇道造影確診為腸外瘺，腹壁竇道顯示均完整，無明顯對比劑聚集和外漏，遠端腸道無明顯梗阻。15例患者造影均為管狀瘺。14例一次封堵術(shù)后愈合無復發(fā)，1例3個月后復發(fā)，再次封堵后治愈，治愈率為100%；13例胃腸術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺或腸瘺，經(jīng)過3～4周保守治療及通暢引流后，經(jīng)竇道造影確診為腸外瘺，予以Glubran 2封堵成功，2例造影顯示竇道較大，內(nèi)有較多液體積聚，予以放置有側(cè)孔的PTCD導管引流2～5 d，待每日引流量小于5 ml后行封堵術(shù)成功。造影和封堵時間平均在15～25 min左右，患者無明顯不適反應。封堵術(shù)后患者可正常進食，1周內(nèi)治愈出院。

3 討論

圖1 腸瘺診治過程示意

腸外瘺是腹部創(chuàng)傷、手術(shù)或感染等多種原因所致的腹腔內(nèi)病變繼發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎，腹內(nèi)膿腫向腸壁及腹壁切口或引流口穿破，形成長時間排出膿液、消化液或氣體的腸管與體表通道的病理性改變，至今仍然是腹部外科手術(shù)最棘手的病癥之一［3］。近年來腸外瘺的現(xiàn)代治療策略與方法均有明顯的改善與發(fā)展，部分患者仍需要再行確定性手術(shù)才能治愈，病死率仍在10%～20%，并且有較高的復發(fā)率［4］。

腸外瘺治療的關(guān)鍵是早期診斷，根據(jù)瘺口大小、瘺的部位及腸液流失量而異，對患者全身狀況及外科情況進行評估，擬定個體化的治療。早期引流、中期堵塞、晚期修補，已經(jīng)成為公認的原則。通過控制感染，糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，合理營養(yǎng)支持，促進瘺管自愈，維持器官功能等非手術(shù)治療［5］，目前90%患者可于3個月內(nèi)自愈。腸瘺中期以后可采用堵塞的辦法以減少瘺液量，減輕皮膚損害。根據(jù)瘺口局部炎性水腫消退，腸液溢出減少，遠端腸管無梗阻等因素，可予以內(nèi)堵或外堵，以恢復腸道的連續(xù)性和恢復經(jīng)胃腸道營養(yǎng)。內(nèi)堵方法中，有報道經(jīng)纖維內(nèi)鏡應用硅膠片、纖維蛋白膠內(nèi)堵可以有效促進腸外瘺愈合［6］，可以在腹腔引流管保持通暢的情況下，不受時間限制早期使用，療效可靠，但需要應用纖維內(nèi)鏡，創(chuàng)傷較大。外堵常用醫(yī)用粘合膠法、盲管法、水壓法，纖維蛋白塞封堵等［7］，雖然方法比較簡單，但對竇道內(nèi)外口無法準確掌控，封堵后容易復發(fā)。

我們通過DSA導引下經(jīng)竇道Glubran 2封堵術(shù)能準確無誤地封堵自內(nèi)口至外口整個竇道，有效地治療胃腸術(shù)后腸外瘺，15例患者均1次或2次成功，且不易復發(fā)。對于吻合口漏后通過保守治療和有效引流后引流管周圍竇道形成的管狀瘺患者，采用此方法均可獲得較好的療效。本法具有有以下優(yōu)點：①操作簡單，無需特殊設備和材料；②大部分可在造影后即刻封堵，診斷和治療一次完成；③成功率高，復發(fā)少；④創(chuàng)傷小，患者不良反應少；⑤不損傷腸壁，起效快；⑥胃腸術(shù)后吻合口或腸瘺患者經(jīng)過保守治療及通暢引流后3～4周即可使用，可避免腸內(nèi)物質(zhì)的喪失以及腸液對組織的消化、刺激，明顯縮短腸瘺閉合時間；⑦費用低廉，減少住院時間。

15例患者中有1例3個月后復發(fā)，再次封堵后治愈。分析其原因發(fā)現(xiàn)主要是我們在第1例患者診治中，封堵材料采用了另一種生物膠，粘合能力較差，封堵后容易被沖開，第2例開始改用目前所用Glubran 2后無一例復發(fā)。Glubran 2主要優(yōu)點為將聚合時間由原來的15～40 s延長到60～90 s，避免了以往由于栓塞用膠過早聚合導致的微導管不能拔出的風險。在潮濕的環(huán)境下與活體組織相接觸時，會迅速聚合，產(chǎn)生一種具有高度牽張阻力的彈性薄膜，能促使組織牢固粘合。在60～90 s后完成凝固反應后，可達到其最大的機械強度。

據(jù)研究報道，Glubram 2是一種常用的經(jīng)典栓塞材料，主要用于血管栓塞，如顱腦及脊髓等動靜脈畸形［8-10］，門靜脈高壓引起的上消化道出血或脾動脈的栓塞治療［11-12］，原發(fā)性肝癌合并肝動脈門靜脈 瘺 的 栓 塞［13-14］和 外 傷 性 頸 動 脈 海 綿 竇 瘺［15］等 治療。我們在其用于血管栓塞的基礎上擴大應用范圍，并采用改良的生物膠Glubran 2在腸外瘺患者身上取得了很好的療效。

早期治療時，我們采用了微彈簧圈加Glubran 2聯(lián)合治療的方式，主要原因為微彈簧圈順應性較好，可以用來充分填塞瘺口，既避免生物膠誤入腸腔，又可以起到支架作用，更好地進行粘合。隨著治療經(jīng)驗的積累，后期不用微彈簧圈，可以直接精確地從距內(nèi)瘺口0.5 cm處瘺道內(nèi)注膠，減少微彈簧圈的應用，進一步降低醫(yī)療費用。

吻合口或腸瘺是胃腸手術(shù)后常見及最嚴重的并發(fā)癥，若處理不當，有較高的病死率。我們發(fā)現(xiàn)在15例胃腸手術(shù)腸外瘺患者中，腸瘺主要原因為手術(shù)因素和全身一般情況及營養(yǎng)狀況等方面。在提高手術(shù)技術(shù)和改善圍手術(shù)期營養(yǎng)等狀況的前提下，早期發(fā)現(xiàn)及適當?shù)奶幚恚ㄈ缃?，胃腸減壓，生長抑素應用，放置有效的引流管等）可減少胃腸液的漏出并及時充分引流，對改善患者的全身狀況和減少毒素吸收，避免膿毒血癥，促進瘺口愈合等有重要的作用。我們的經(jīng)驗是通過術(shù)中放置妥當、有效的引流管（1例由于引流管放置不當引起腸瘺），可以早期發(fā)現(xiàn)吻合口或腸瘺的發(fā)生，并通過通暢引流減少膿毒血癥發(fā)生和膿腫形成。在術(shù)后3～4周引流管周圍形成完整竇道后，應用DSA引導下經(jīng)竇道Glubran 2封堵術(shù)可以有效地促進腸外瘺的愈合。當然，此方法存在的主要局限性是只適用于低位管狀瘺，對于瘺口較大或高位瘺效果欠佳，可考慮行確定性手術(shù)治療。

總之，通過DSA導引下經(jīng)竇道Glubran 2封堵術(shù)可以有效地治療胃腸術(shù)后腸外瘺，可在腸外瘺形成早期使用，具有創(chuàng)傷小、療效可靠、醫(yī)療費用低廉等優(yōu)點，避免創(chuàng)傷性手術(shù)，對高齡患者更有優(yōu)勢。對于低位腸外瘺，尤其是管狀瘺效果顯著，可予以積極推廣。

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