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    全電視胸腔鏡下肺葉切除治療老年非小細(xì)胞肺癌

    2015-10-27 01:46:38北京第六醫(yī)院100007孫學(xué)利韓毅周世杰
    首都食品與醫(yī)藥 2015年8期
    關(guān)鍵詞:右肺肺葉胸腔鏡

    北京第六醫(yī)院(100007)孫學(xué)利 韓毅 周世杰

    首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院(101149)劉志東△

    近年來,早期肺癌逐漸成為臨床面臨的主要課題之一。隨著老年肺癌患者逐漸增多,越來越多的老年非小細(xì)胞肺癌患者接受了手術(shù)治療,手術(shù)方式也在保證腫瘤外科手術(shù)治療效果的前提下,盡最大努力減少手術(shù)創(chuàng)傷。由于老年患者肺功能減退和合并其他慢性疾病,采取胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、 疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快,具有較好的臨床應(yīng)用價值。本文總結(jié)2009~2012年全胸腔鏡手術(shù)肺葉切除輔以淋巴結(jié)清掃治療老年原發(fā)支氣管肺癌,報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象 研究組選取北京胸科醫(yī)院2009~2012年確診的肺癌患者共168例,術(shù)前經(jīng)PET—CT檢查,考慮未有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,分為2組,采取胸腔鏡手術(shù)組84例,其中男50例,女34例,年齡60~83歲,平均年齡67.1歲,病理鱗癌36例,腺癌48例。IA期50例,IB期34例,合并慢支氣管炎、肺氣腫34例,糖尿病22例,高血壓30例,冠心病14例,肝硬化2例,超過兩種合并癥者22例。對照組:北京胸科醫(yī)院2010~2011年確診的肺癌患者共84例,男8例,女36例,年齡60~81歲,平均年齡66.7歲,病理鱗癌32例,腺癌52例,IA期44例,IB期40例。合并慢支氣管炎、肺氣腫26 例,糖尿病24 例,高血壓34例,冠心病22例,慢性腎功能不全2例。超過兩種合并癥者9例。

    1.2 手術(shù)方式 研究組采用靜脈復(fù)合全身麻醉,雙腔氣管插管,單肺通氣,90 °臥位。選腋中線第7 或8 肋間為胸腔鏡觀察孔,長度約1.5 cm,分別為腋前線第4 (主操作孔),腋前線第5 或6 肋間及肩胛角線第8 或9 肋間(副操作孔),長2~ 3cm。采取全電視胸腔鏡下完成解剖性肺葉切除合并淋巴結(jié)清掃術(shù),其中左肺上葉14例(其中袖式支氣管肺葉切除2例),左肺下葉切除16例,右肺上葉切除24例(其中袖式支氣管肺葉切除4例),右肺上中葉切除2例,右肺下葉切除24例,右肺中葉切除2例,右肺中下葉切除2例。對照組采用靜脈復(fù)合全身麻醉,雙腔氣管插管,單肺通氣,90 °臥位。所有對照組患者均取后外側(cè)切口第五肋間進(jìn)胸。采取解剖性肺葉切除合并淋巴結(jié)清掃術(shù),其中左肺上葉切除12例,左肺下葉切除16例,右肺上葉切除28例(其中全胸腔鏡下右肺上葉袖式切除4例),右肺下葉切除16例,右肺中葉切除8例,右肺中下葉切除4例,

    1.3 病例入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):患者年齡在60歲以上,病變術(shù)前有明確病病理為非小細(xì)胞肺癌,經(jīng)正電子發(fā)射斷層顯像(PET—CT)檢查,考慮未有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,無明顯胸膜增厚,病變未累及全肺,心肺功能評估能耐受肺葉切除者,術(shù)前評估無嚴(yán)重胸膜粘連者和無腫大及質(zhì)硬淋巴結(jié)與肺動脈緊密粘連。

    排除標(biāo)準(zhǔn):既往胸膜病變或胸腔手術(shù)史,術(shù)前有明確病病理為小細(xì)胞肺癌,經(jīng)經(jīng)PET—CT檢查,考慮有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,術(shù)前評估見嚴(yán)重胸膜粘連者和腫大及鈣化淋巴結(jié)與肺動脈緊密粘連。病變累及全肺。1.4 統(tǒng)計方法 采用spss13.0 軟件包對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,全胸腔鏡組及普通開胸組兩樣本均數(shù)比較采用T-test, P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

    1.5 倫理學(xué)聲明 本文所做臨床研究最初設(shè)計時就要符合赫爾辛基宣言要求。經(jīng)倫理委員會審議通過后實施。并在實施過程中確保以病人為中心的原則,最大限度維護(hù)患者的利益免受傷害。遵循知情同意原則,簽署知情同意書。任何診療措施的應(yīng)用須在患者充分知情并統(tǒng)一的前提下施行。

    2 結(jié)果

    82例患者在電視胸腔鏡下完成手術(shù), 2例因腫瘤與肺動脈粘連緊密而采取經(jīng)肋間輔助小切口分離解剖肺動脈。全組術(shù)中出血50~300ml,平均160ml。根據(jù)系統(tǒng)清掃要求每例患者清掃淋巴結(jié)10~14個,平均11.55個,胸腔閉式引流3~6天,平均4.024天,無圍術(shù)期死亡。未出現(xiàn)術(shù)后支氣管胸膜瘺、膿胸、肺不張等并發(fā)癥。6例患者出現(xiàn)不同程度的呼吸道感染,經(jīng)三代頭孢抗炎,霧化吸入,出現(xiàn)術(shù)后心律失?;颊?例。并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%,對照組均在常規(guī)開胸手術(shù)完成手術(shù),術(shù)中出血50~400ml,平均220ml。根據(jù)系統(tǒng)清掃要求每例患者清掃淋巴結(jié)10~14個,平均11.70個,胸腔閉式引流4~7天,平均5.024天,無圍術(shù)期死亡。未出現(xiàn)術(shù)后支氣管胸膜瘺、膿胸、肺不張等并發(fā)癥。10例患者出現(xiàn)不同程度的呼吸道感染,經(jīng)抗炎,霧化吸入,氣管鏡吸痰后好轉(zhuǎn),出現(xiàn)術(shù)后心律失?;颊?2例、傷口感染2例,并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%。胸腔鏡組術(shù)中確認(rèn)病變侵犯葉支氣管開口處,行胸腔鏡下支氣管袖式成形術(shù)(見附圖)。

    附表 全胸腔鏡組和常規(guī)開胸組非小細(xì)胞肺癌肺葉切除比較Tab Video-assisted thoracic surgery (VATS) versus open lobectomy for non–small-cell lung cancer

    全胸腔鏡組和普通開胸組在術(shù)中出血、手術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后胸腔閉式引流時間有顯著性差異,說明全胸腔鏡手術(shù)達(dá)到創(chuàng)傷小,術(shù)中出血少,術(shù)后并發(fā)癥少,術(shù)后早期拔除引流等微創(chuàng)優(yōu)勢。

    3 討論

    全胸腔鏡(VATS)手術(shù)目前已廣泛應(yīng)用到多種肺部疾病的治療中[1][2][3]。尤其對于早期非小細(xì)胞癌, 胸腔鏡肺葉切除合并淋巴結(jié)清掃已成為成熟、安全的手術(shù)方式[4][5]。雖然目前胸腔鏡尚不能完全替代標(biāo)準(zhǔn)的開胸手術(shù),但其也使部分心肺功能差的患者重新獲得了根治手術(shù),尤其對于老年患者尤為重要[6]。近年越來越多的早期肺癌老年患者接受了微創(chuàng)手術(shù)治療。本組胸腔鏡肺葉切除避免了傳統(tǒng)開胸術(shù)切斷大塊胸壁肌肉和神經(jīng),切斷或切除肋骨,破壞胸壁的完整性,避免了影響患者術(shù)后咳嗽排痰, 與國內(nèi)外報道相一致[7][8]。

    3.1 術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸 文獻(xiàn)報道,胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開胸為嚴(yán)重胸腔粘連血管損傷出血所致[9]。其中以肺動脈出血情況最為嚴(yán)重。本組患者均在全胸腔鏡下完成,僅有2例發(fā)現(xiàn)腫瘤或淋巴結(jié)與肺動脈粘連緊密,輔助小切口分離粘連,避免中轉(zhuǎn)開胸。遇到肺裂不全,肺動脈主干旁及分支間淋巴結(jié)較多且粘連緊密的情況,可先予以切斷肺靜脈和支氣管,以利于肺動脈及分支的顯露,在處理肺動脈。如發(fā)現(xiàn)鈣化淋巴結(jié)與肺動脈鞘緊密粘連無法分離,先輔助小切口處理,如仍處理困難,應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開胸。

    3.2 術(shù)后并發(fā)癥:老年患者機體及主要臟器功能趨向衰老狀態(tài), 術(shù)中因組織脆弱易并發(fā)相鄰臟器意外損傷, 高齡應(yīng)激能力差, 開胸術(shù)后免疫功能下降明顯[10], 常規(guī)開胸術(shù)后無力咳嗽排痰, 嚴(yán)重影響呼吸功能[11][12],乃致發(fā)生肺部感染, 呼吸衰竭等并發(fā)癥而死亡。本組病例術(shù)后并發(fā)肺部感染3例, 無呼吸衰竭, 無手術(shù)死亡,老年患者術(shù)后潛在的右心負(fù)荷增加, 肺切除后導(dǎo)致右心功能減退,必須重視此類患者的心肌保護(hù),常規(guī)術(shù)后心電監(jiān)測, 控制血壓接近正常水平, 減輕右心負(fù)荷。避免右心功能不全。高齡肺癌患者中常存在肺部慢性疾病[13], 導(dǎo)致長期的通氣和換氣功能障礙,術(shù)前本組患者常規(guī)進(jìn)行呼吸功能鍛煉器進(jìn)行呼吸功能鍛煉,術(shù)后加強呼吸道管理,霧化吸入、拍背咳痰等措施,并發(fā)癥控制在一定范圍內(nèi)。

    3.3 淋巴結(jié)清掃:全胸腔鏡手術(shù)治療肺癌目前的爭議之一在于淋巴結(jié)清掃能否完全,能否達(dá)到傳統(tǒng)開胸手術(shù)的根治效果。Watanabe[14]在VATS 下清掃淋巴結(jié)數(shù)、每組淋巴結(jié)數(shù)及復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)開胸組無顯著差異。目前國內(nèi)文獻(xiàn)也有相關(guān)報道[15][16]。本組患者在胸腔鏡手術(shù)共清掃淋巴結(jié)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)的清掃淋巴結(jié)數(shù)目相當(dāng),無明顯差距。手術(shù)方法與普通開胸比較,在清掃第七組淋巴結(jié)時,先勿將肺下葉支氣管切斷,牽拉下葉支氣管有利于暴露隆突下淋巴結(jié)。電視胸腔鏡提供了良好的術(shù)野,可充分暴露自胸膜頂至膈肌整個胸腔、肺門及縱隔周圍組織結(jié)構(gòu),其放大作用有更利于解剖的辨認(rèn)和淋巴結(jié)清掃。而且術(shù)中能夠完成系統(tǒng)性的縱隔淋巴結(jié)清掃, 說明微創(chuàng)胸腔鏡肺癌根治術(shù)與傳統(tǒng)切口的早期肺癌根治術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)的技術(shù)上無明顯差距,可在臨床應(yīng)用。但長期療效待隨訪結(jié)果。

    附圖 全電視胸腔鏡下右肺上葉袖式切除術(shù)Sig video-assisted thoracoscopic right upper bronchial sleeve lobectomy

    3.4 全胸腔鏡下支氣管肺葉袖式切除術(shù)治療早期中心型肺癌 對于腫瘤侵犯主支氣管I期非小細(xì)胞肺癌以往不主張行胸腔鏡解剖肺葉切除,因為此類患者不僅要行肺葉切除,還要進(jìn)行支氣管成形,稱為袖式肺葉切除術(shù)。在完全電視胸腔鏡兩維平面視野下施行支氣管吻合操作更為困難,目前國外美國作者M(jìn)cKenna有十余例相關(guān)報告[17]。日本有相關(guān)報告[18],手術(shù)時間330~740min。國內(nèi)也有報道[19],但大宗病例數(shù)較少。本組4例患者腫瘤侵犯右肺上葉支氣管開口處(附圖)成功完成了全胸腔鏡下右肺上葉袖式切除合并淋巴結(jié)清掃術(shù),一例患者成功完成左肺上葉袖式切除合并淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)除上述闡述胸腔鏡切口外,另于腋前線第七肋間1~2cm切口作為操作孔,手術(shù)時間200~220min,手術(shù)中支氣管吻合方式采取連續(xù)吻合間斷加固的形式。此類手術(shù)的開展可以作為早期非小細(xì)胞型肺癌的一種常規(guī)的治療手段 ,有望在今后發(fā)揮更大的優(yōu)勢。

    電視胸腔鏡手術(shù)已成為胸部疾病診斷和治療的一種可供選擇的重要手段,已經(jīng)應(yīng)用到臨床中。老年肺癌患者雖然心肺功能差,且常合并有其他疾病,開胸手術(shù)風(fēng)險大,采取電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)仍能使患者耐受手術(shù),獲得滿意效果。

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