蘇州城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均衡化對(duì)策研究

辛歆

[摘 要] 蘇州在城鄉(xiāng)一體化經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的同時(shí)，同步發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。目前，蘇州衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在逐年增加，2011年每千人口醫(yī)院床位數(shù)5.53張。城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給是需求的基礎(chǔ)和前提，而需求又助推與引領(lǐng)供給，兩者之間相互影響，相互制約。為了能讓城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均衡化，應(yīng)改善需求主體的弱勢(shì)地位，充分發(fā)揮政府主導(dǎo)作用的同時(shí)，改革城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給決策機(jī)制，引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給的效能，提升政府監(jiān)管效能，合理績(jī)效與考核。

[關(guān)鍵詞] 城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源；配置均衡化；對(duì)策研究

[中圖分類號(hào)] R01 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B

一、蘇州城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀

蘇州在城鄉(xiāng)一體化經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的同時(shí)，同步發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，推進(jìn)中高端醫(yī)療與基本醫(yī)療保障的協(xié)調(diào)發(fā)展。為此，蘇州市政府著力推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)化建設(shè)，不斷優(yōu)化的基本醫(yī)療保健服務(wù)。堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，加快城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置一體化建設(shè)，將醫(yī)藥衛(wèi)生資源建設(shè)納入蘇州城鄉(xiāng)一體化發(fā)展總體規(guī)劃，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源均衡配置。

一、衛(wèi)生資源

（一）衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和床位數(shù)

全市登記注冊(cè)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2858個(gè)（含醫(yī)院、衛(wèi)生院、診所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）），比上年增加183個(gè)機(jī)構(gòu)；年末全市實(shí)際開(kāi)放床位42972張，比去年增加3768張，其中醫(yī)院35517張，衛(wèi)生院5288張，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1897張。2011年每千人口醫(yī)院、衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位數(shù)6.69張，每千人口醫(yī)院床位數(shù)5.53張。

（二）衛(wèi)生人員數(shù)

年末全市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員總數(shù)63409人，較上年增加6499人。其中：衛(wèi)生技術(shù)人員50866人，占80.22%；其他技術(shù)人員2871人，占4.53%。每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員7.91人，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師3.03人，注冊(cè)護(hù)士3.05人。

二、城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給與需求之間的關(guān)系辯證

城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給與需求是矛盾的兩個(gè)方面，兩者的均衡影響著城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的效能。

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給是需求的基礎(chǔ)和前提

城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給規(guī)模與質(zhì)量影響著需求的廣度與深度，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給是需求的基礎(chǔ)和前提。“供給決定型”模式表明：城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源具有公共物品屬性，供給方主導(dǎo)著其城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給范圍和內(nèi)容，隨著地方經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活水平的提高，高質(zhì)量的公共物品需求推動(dòng)著城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給質(zhì)量的提升、內(nèi)容的充實(shí)。城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給與需求均衡是動(dòng)態(tài)的博弈的過(guò)程，這一過(guò)程也將會(huì)持續(xù)影響著城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的數(shù)量和質(zhì)量。

（二）城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源需求助推與引領(lǐng)供給

城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源需求助推與引領(lǐng)著城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給，需求的增多會(huì)最終導(dǎo)致供給提升甚至膨脹。城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源需求者的經(jīng)濟(jì)能力、教育背景和生活態(tài)度等因素直接影響著其對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的選擇，最終影響到城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給水平。而且，隨著人們生活水平的提高，健康保健的意識(shí)日益提升，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給必將發(fā)生變化，單一來(lái)源的供給主體將會(huì)被分解為多元主體化，供給的內(nèi)容也將豐富化，政府對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置與監(jiān)管的政策與模式也將會(huì)呼應(yīng)人們的利益訴求，盡可能實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的動(dòng)態(tài)均衡。

（三）城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給與需求的作用和反作用

城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給與需求本來(lái)就是矛盾的兩個(gè)方面，兩者之間相輔相成，相互影響，相互制約。當(dāng)前，城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程不斷加速，各種利好政策接踵而來(lái)，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的布局也必將趨于合理，結(jié)構(gòu)不斷完善。與此同時(shí)，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源享用者的生活水平的提，也提升了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的訴求。城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供需水平的高低衡量著城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的程度。城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源是在城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源使用者與供給者的相關(guān)作用與反作用的動(dòng)態(tài)過(guò)程中不斷豐富與完善。

三、城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均衡化的對(duì)策

（一）改善需求主體的弱勢(shì)地位，構(gòu)建有效的利益表達(dá)機(jī)制

居民作為城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給對(duì)象，完善的居民利益表達(dá)機(jī)制是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效供給的前提基礎(chǔ)。因此，構(gòu)建完善的農(nóng)民利益表達(dá)機(jī)制是提升城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給效能的首要環(huán)節(jié)。當(dāng)前，很多城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源都是統(tǒng)一供給，其數(shù)量和規(guī)模都是自上而下的規(guī)劃，而不是真正來(lái)自基層的訴求，很多情況下，農(nóng)村居民真正需求的公共物品供給不足，而真正需求的則供給不足，產(chǎn)生供給的無(wú)謂損失，當(dāng)前農(nóng)村公共利益表達(dá)渠道的分散性導(dǎo)致了“消費(fèi)者”訴求不能集中表達(dá)。蘇州市為完善農(nóng)民利益表達(dá)機(jī)制，拓寬農(nóng)民利益訴求渠道。在現(xiàn)有的各級(jí)人大中，提高農(nóng)民代表的比例，提升農(nóng)民話語(yǔ)權(quán)。切實(shí)完善政務(wù)公開(kāi)制度、決策聽(tīng)證制度，與農(nóng)民利益密切相關(guān)的政府工作，除了涉及到黨和國(guó)家秘密的，都要借助新聞媒體、政府公眾信息網(wǎng)等多種形式進(jìn)行公開(kāi)。為政府與農(nóng)民溝通搭建有效的利益表達(dá)平臺(tái)。

因此，結(jié)合蘇州經(jīng)驗(yàn)，我們構(gòu)建有效的居民利益表達(dá)機(jī)制，一方面要培育居民利益表達(dá)意識(shí)，提升居民利益表達(dá)訴求水平，另一方面，建立和完善居民維權(quán)組織、協(xié)會(huì)組織等，整合農(nóng)民訴求與需求，提高群體利益凝聚力，提升居民利益表達(dá)效果，為地方政府的醫(yī)療衛(wèi)生資源供給政策制定提供參考。

（二）充分發(fā)揮政府主導(dǎo)作用的同時(shí)，引入多元化供給主體

城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性特征，決定了私人不愿意提供城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源。因此，政府供給主導(dǎo)模式自然成為城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給必然選擇。然而，在現(xiàn)實(shí)中，由于公共政策性的傾斜而衍生出基層財(cái)政能力的不足，最終導(dǎo)致地方政府公共物品供給效能的低下，單一的政府供給模式也更加重了這種現(xiàn)狀。我們應(yīng)對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源種類進(jìn)行梳理與歸類，對(duì)于基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于純粹公共物品類，適合于政府統(tǒng)一財(cái)政供給。而高檔次的衛(wèi)生保健與醫(yī)療服務(wù)的供給，可以推進(jìn)多元化供給主體建設(shè)，甚至是充分引入市場(chǎng)機(jī)制，整合農(nóng)村社區(qū)、私人、地方企業(yè)和非盈利性民間組織的資源。強(qiáng)化“公開(kāi)供給主體、合同簽單認(rèn)可、協(xié)同監(jiān)管”的運(yùn)作方式。在城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源與服務(wù)的供給上，破除政府壟斷供給模式，鼓勵(lì)多元供給主體參與服務(wù)。endprint

（三）改革城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給決策機(jī)制，使城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給均衡發(fā)展

當(dāng)前，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給效能低下的因素很多是來(lái)源于公共物品供給決策機(jī)制，有效供給機(jī)制必須實(shí)現(xiàn)決策程序“由上而下”向“自下而上”轉(zhuǎn)變，建立由基層居民訴求決定公共物品供給的新機(jī)制，健全農(nóng)村居民對(duì)公共醫(yī)療資源需求的表達(dá)和傳導(dǎo)機(jī)制，對(duì)分散的需求進(jìn)行整合與梳理，并形成影響城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給的主導(dǎo)因素。為此，我們必須建立村民事務(wù)的共治體制，在這個(gè)共治體制中，決策主體是多元的，較傳統(tǒng)的單一政府治理模式而言，不同層次的政府、市場(chǎng)和非營(yíng)利組織在治理過(guò)程中能產(chǎn)生更多良性的互動(dòng)關(guān)系和化學(xué)作用。協(xié)同治理的多元主體需要權(quán)威的賦予，即政府、市場(chǎng)、行業(yè)協(xié)會(huì)等其他非政府非營(yíng)利組織在公共行政和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中發(fā)揮其權(quán)威性，使得公共治理主體和參與的范疇愈加廣泛，服務(wù)的社會(huì)效果愈加優(yōu)質(zhì)。

（四）引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給的效能

基于公共選擇理論，地方政府應(yīng)該在公共部門(mén)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源由“壟斷”供給向“競(jìng)爭(zhēng)”供給轉(zhuǎn)變。這樣，地方政府便可以對(duì)實(shí)際生產(chǎn)費(fèi)進(jìn)行更加準(zhǔn)確的計(jì)量，能有效了解政府財(cái)政計(jì)劃是否就是保證所需公共物品的最有效辦法。這種競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制便可打破部門(mén)間的分工，使社會(huì)獲得更有效率的公共物品生產(chǎn)。社會(huì)化或全民化參與將能有效提升公共醫(yī)療衛(wèi)生資源供給績(jī)效的方式，引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，打破地域界限，形成以縣域?yàn)閱挝坏目v橫交錯(cuò)的新型服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和服務(wù)體系。破除身份和地域限制，凡取得服務(wù)資質(zhì)公司團(tuán)體均可參與區(qū)域農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)服務(wù)項(xiàng)目競(jìng)標(biāo)。當(dāng)然，基層地方政府在公共醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給上絕不能放棄其應(yīng)盡責(zé)任，基于成本——收益權(quán)衡，采取靈活多樣的供給方式，在一定程度上保證了公共醫(yī)療衛(wèi)生資源供給的“顧客需求”導(dǎo)向。

（五）修正政府監(jiān)管的價(jià)值取向，提升政府監(jiān)管效能

1.公共物品理論下政府監(jiān)管行為的推定

介于醫(yī)療衛(wèi)生資源公共物品屬性，我們可以推定出城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給的制度安排邏輯。城鄉(xiāng)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源供給的核心問(wèn)題依然是相關(guān)的成本補(bǔ)償。因此，結(jié)合區(qū)域經(jīng)濟(jì)的差異化，可以通過(guò)政府與市場(chǎng)的雙重手段完善城鄉(xiāng)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置體系建設(shè)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)可以優(yōu)先采用政府購(gòu)買方式解決城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給的成本補(bǔ)償問(wèn)題，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，可以通過(guò)政府主導(dǎo)的制度安排模式，補(bǔ)償公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本支出缺口。

2.城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源政府監(jiān)管的方向

直到現(xiàn)在，我們依然沒(méi)有對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源使用者的需求信息完全了解，這也使得城鄉(xiāng)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給與需求存在不小的偏差，這種偏差的彌合需要政府、市場(chǎng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和居民的多元參與，從而達(dá)到相對(duì)愿景中的均衡狀態(tài)。政府對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給和監(jiān)管導(dǎo)向，應(yīng)該是政府成為真正的政策制定者與修正者，市場(chǎng)是檢驗(yàn)者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是執(zhí)行者，居民是體驗(yàn)者與信息反饋者。四者的良性互動(dòng)中，兼顧各方利益，尋求利益的共同點(diǎn)，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源監(jiān)管最終的出發(fā)點(diǎn)和歸宿應(yīng)該是實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源的合理配置。

（六）地方政府公共醫(yī)療衛(wèi)生資源供給績(jī)效考評(píng)指標(biāo)設(shè)計(jì)與量化

隨著人們對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源的訴求日益增多，人們對(duì)其供給效能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也越來(lái)越高，因此，我們?cè)谠O(shè)計(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)上，必須堅(jiān)持定量指標(biāo)與定性指標(biāo)并重?？荚u(píng)指標(biāo)核心內(nèi)容應(yīng)該包括考評(píng)指標(biāo)、指標(biāo)標(biāo)志和要素標(biāo)度，這三部分內(nèi)容串連了考評(píng)客體、考評(píng)主體、考評(píng)方法?？?jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立程序如上圖所示。

在完成評(píng)估指標(biāo)流程的設(shè)計(jì)后，我們還必須對(duì)績(jī)效評(píng)估體系表項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行分解量化。量化地方政府績(jī)效的通過(guò)子因素、因素及總體的標(biāo)準(zhǔn)化值，表達(dá)出政府工作效能與農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生資源需求的關(guān)聯(lián)性，因此，我們大致把城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源與公共服務(wù)進(jìn)行歸類，形成一種測(cè)度城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給績(jī)效的指標(biāo)體系。

結(jié)束語(yǔ)

近年來(lái)，我國(guó)地方政府對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給都是在摸索中前進(jìn)。對(duì)城鎮(zhèn)一體化背景下城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給效能的研究也是對(duì)過(guò)去經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)的理論總結(jié)和升華，能對(duì)地方政府的治理效能評(píng)價(jià)起到一定的指導(dǎo)作用。同時(shí)，在中國(guó)獨(dú)特的文化與制度背景下，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給是一項(xiàng)全新的系統(tǒng)工程，具有相當(dāng)?shù)膹?fù)雜性。因此，有必要對(duì)城鎮(zhèn)化進(jìn)程中城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給效能所涉及到的背景、內(nèi)容和評(píng)價(jià)模式給予梳理和歸納。

誠(chéng)然，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給過(guò)程中雖然還有很多不盡人意的地方，但是政府治理理念的轉(zhuǎn)變、市民社會(huì)的迅速發(fā)展給供給效能的提升帶來(lái)嶄新的希望。當(dāng)前，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給暴露的很多問(wèn)題也是我們進(jìn)行相關(guān)研究的出發(fā)點(diǎn)和切入點(diǎn)，沿著城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給模式與理念的發(fā)展脈絡(luò)，嘗試尋找符合我國(guó)實(shí)情的提升城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源效能的路徑，摸索經(jīng)驗(yàn)和總結(jié)教訓(xùn)，從而不斷提高城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給效能，推動(dòng)城鎮(zhèn)一體化建設(shè)與發(fā)展。

[參 考 文 獻(xiàn)]

[1]劉金偉.城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置的“倒三角”模式及其成因[J].調(diào)研世界，2006（3）

[2]梁鴻，褚亮.試論政府在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)中的作用[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2005（6）

[3]趙曼.淺論城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置不均衡的原因[N].中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào)，2010

[責(zé)任編輯：劉玉梅]endprint