中醫(yī)藥在心力衰竭治療中的應(yīng)用研究述評

摘要：在我國臨床心力衰竭治療實(shí)踐中，中醫(yī)藥因其具有顯著提高生活質(zhì)量、改善心功能的獨(dú)到療效而被廣泛地加載應(yīng)用，中西醫(yī)結(jié)合已成為心衰治療中客觀存在且為普遍接受的醫(yī)療模式。該文就近年來心衰的中醫(yī)辨治共識、用藥規(guī)范、療效評價(jià)及中西藥合用安全性等方面的工作進(jìn)行了簡要總結(jié)和點(diǎn)評。認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)成為具有中國特色的心衰解決方案！

關(guān)鍵詞：心力衰竭;中醫(yī)藥;研究述評

中圖分類號：R541R256文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.002

文章編號：16721349（2015）01000304

Review of the Clinical Application and Researches for Traditional Chinese Medicine in Heart Failure

Mao Jingyuan

First Teaching Hospital，Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China

Abstract：During the clinical practice for heart failure （HF） in China， Traditional Chinese Medicine （TCM） was widely applied in addition to standard western medication procedure. In the light of the clinical effects， especially in improving the quality of life and HF，the combination safety for HF in recent years. It was beliefed that the combination of TCM and westen of TCM and western medicine was being an objective and generally accepted medical mode. The article made a brief review of TCM syndrome differentiation consensus，medicine specifications，efficacy evaluation and combination treatment srn medicine mode should become a Chinese characteristic solution for HF.

Key words：heart failure;traditional Chinese medicine;research review

作者簡介：毛靜遠(yuǎn)教授，醫(yī)學(xué)博士。天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長，心血管科主任。教育部“中醫(yī)藥防治心血管疾病研究”創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)、冠心病國家中醫(yī)臨床研究基地負(fù)責(zé)人，國家中醫(yī)藥管理局心血管重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)?？茙ь^人，國家中醫(yī)藥管理局首批“全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”，天津市中青年名中醫(yī)，天津市優(yōu)秀科技工作者。兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會心病分會、中華中醫(yī)藥學(xué)會介入心臟病學(xué)專家委員會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管疾病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腦心同治專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會心血管病學(xué)專家委員會、中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會介入心臟病學(xué)專家委員會、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)委員會副主任委員，天津市中醫(yī)藥學(xué)會心血管病專業(yè)委員會主任委員、天津市心臟學(xué)會副會長及天津市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管疾病專業(yè)委員會副主任委員等多個(gè)學(xué)術(shù)團(tuán)體職務(wù)，兼任《中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志》、Journal of Chinese Integrative Medicine等期刊編委及審稿人。

從事中醫(yī)藥防治心血管疾病的醫(yī)教研工作30余年，精于冠心病、心力衰竭、心律失常、高血壓、低血壓等的中醫(yī)及中西結(jié)合治療，提出了“中西結(jié)合藥動學(xué)”系列研究思路并付諸實(shí)踐;提出“養(yǎng)血、活血、通絡(luò)”防治冠心病PCI術(shù)后并發(fā)癥，及“理氣寬胸活血”法防治心臟X綜合征的方案;構(gòu)建了中西醫(yī)結(jié)合冠心病單元診療規(guī)范體系，組織了冠心病中醫(yī)證候特征的文獻(xiàn)及全國流行病學(xué)調(diào)查研究;作為“十一五”國家支撐計(jì)劃項(xiàng)目首席，研制了心力衰竭中西結(jié)合分期辨治方案，提出并建立了“病證結(jié)合、系統(tǒng)分段、多維指標(biāo)”的中醫(yī)臨床效應(yīng)綜合評價(jià)方法;執(zhí)筆了心力衰竭中醫(yī)診療專家共識的制訂。

近20年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對慢性心力衰竭（心衰）發(fā)病機(jī)存質(zhì)量明顯提高，但如何進(jìn)一步降低心衰患者病死率及再住院率，提高生存質(zhì)量仍是當(dāng)前研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高度發(fā)達(dá)的背景下的我國心衰臨床治療實(shí)踐中，中醫(yī)藥因其具有顯著提高生活質(zhì)量、改善心功能的獨(dú)到療效而被廣泛地加載應(yīng)用，中西醫(yī)結(jié)制的認(rèn)識進(jìn)一步明晰，基于生物干預(yù)的治療理念得以確立，各種治療方法和手段不斷豐富，使心衰患者病死率和再住院率下降，生合已成為心衰治療中客觀存在且為普遍接受的醫(yī)療模式。與此同時(shí)，適應(yīng)臨床實(shí)踐的需求，國內(nèi)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合學(xué)者圍繞心衰的中醫(yī)辨治共識、用藥規(guī)范、療效評價(jià)及中西藥合用安全性等相關(guān)研究方面做了大量工作，在此進(jìn)行簡要引述，以供同道參考點(diǎn)評。

1中醫(yī)證候特征研究取得共識

明確心衰中醫(yī)證候特征，是進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)診療，開展循證研究及臨床推廣應(yīng)用的前提條件。對心衰中醫(yī)證候特征的研究以文獻(xiàn)回顧分析、專家問卷咨詢及臨床橫斷面調(diào)查等方法為主[15]，這些研究多從證候要素及其組合入手，通過進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析對心衰本虛標(biāo)實(shí)的中醫(yī)證候特征進(jìn)行把握，研究結(jié)論基本趨于一致。即心衰的本虛以氣虛為主，常兼有陰虛、陽虛;標(biāo)實(shí)以血瘀為主，常兼痰、飲等，常因外感、勞累等加重;本虛是心衰的基本特征，決定了心衰的發(fā)展趨勢，標(biāo)實(shí)是心衰的變動因素，影響著心衰的病情變化，本虛和標(biāo)實(shí)的消長決定了心衰發(fā)展演變。心衰中醫(yī)證候特征的明確，為《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[6]的制訂提供了較好的研究支撐，將心衰中醫(yī)證型概括為氣虛血瘀、氣陰兩虛血瘀、陽氣虧虛血瘀三種基本證型，均可兼見痰、飲，對規(guī)范化認(rèn)識心衰中醫(yī)證候特征、指導(dǎo)臨床應(yīng)用及治療研究具有重要意義。

需要指出的是，當(dāng)前心衰中醫(yī)證候研究人群多以射血分?jǐn)?shù)減少的心衰為主，射血分?jǐn)?shù)正常心衰較少，這些研究人群的病因多為冠心病，而專門針對高血壓、擴(kuò)心病、瓣膜病、肺心病等不同病因的心衰中醫(yī)證候特征研究相對較少。

2辨證可選中藥制劑形成系列

目前中醫(yī)藥治療心衰多是基于“病證結(jié)合”理念，在形式上多為在西藥規(guī)范治療的基礎(chǔ)上加載中醫(yī)藥，醫(yī)生選擇中藥的依據(jù)多是基于臨床辨證、藥品說明書或臨床報(bào)道。對國內(nèi)近20年中醫(yī)藥治療心衰文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[7]，顯示用于治療心衰的中藥靜脈制劑主要有參麥注射液、生脈注射液、黃芪注射液、參附注射液和丹紅注射液等;各種口服中藥制劑芪藶強(qiáng)心膠囊、通心絡(luò)膠囊、利心丸、穩(wěn)心顆粒和麝香保心丸、芪參益氣滴丸等;中藥湯劑以真武湯應(yīng)用相關(guān)文獻(xiàn)最多，其次為生脈散、血府逐瘀湯、保元湯、桃紅四物湯等，這些用藥選擇基本體現(xiàn)了益氣、養(yǎng)陰、溫陽、活血、利水為主的心衰中醫(yī)治法，可以形成系列，與心衰的中醫(yī)證候特征對應(yīng)。通過專家問卷調(diào)查對心衰用藥規(guī)律進(jìn)行統(tǒng)計(jì)得出的結(jié)果[8]，與上述結(jié)果類似。此外，新近研發(fā)的補(bǔ)益強(qiáng)心片[911]、注射用益氣復(fù)脈（凍干）[1214]及心脈隆注射液[15]等具有明確心衰適應(yīng)癥的中藥制劑，也被廣泛地應(yīng)用于心衰的加載治療。

有針對中醫(yī)藥治療心衰相關(guān)的臨床報(bào)告進(jìn)行的系統(tǒng)評價(jià)研究表明[1522]，治療心衰常用中藥如生脈注射液、參麥注射液、參附注射液、心脈隆注射液、丹紅注射液、芪藶強(qiáng)心膠囊、真武湯等不僅可改善臨床癥狀，增加活動耐量，提高生活質(zhì)量，而且具有改善血流動力學(xué)，減少惡性心律失常發(fā)生等作用，為這些中藥的有效應(yīng)用提供了參考和支持。盡管鑒于目前中醫(yī)藥治療心衰臨床研究質(zhì)量的原因，這些系統(tǒng)評價(jià)也存在一些共性問題，如納入的文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較低，研究設(shè)計(jì)欠嚴(yán)謹(jǐn)，最缺乏嚴(yán)格質(zhì)控，療效評價(jià)多采用短期主觀性指標(biāo)和理化指標(biāo)，缺乏長期終點(diǎn)隨訪，對安全性評價(jià)重視不夠，但也不失可以為現(xiàn)階段的證據(jù)。這些研究反映出的共性問題，正是今后臨床試驗(yàn)中應(yīng)該去認(rèn)真對待的技術(shù)問題。

3臨床研究設(shè)計(jì)實(shí)施日趨規(guī)范

合理借鑒循證醫(yī)學(xué)有關(guān)方法來進(jìn)行中醫(yī)藥療效評價(jià)研究，應(yīng)是有益的探索和實(shí)踐。從2008年開始，中醫(yī)藥治療心衰臨床研究開始在中國臨床試驗(yàn)注冊中心（http：//www.chictr.org/cn/）和美國臨床試驗(yàn)注冊平臺（http：//www.clinicaltrials.gov）進(jìn)行注冊，至今已可檢索到16個(gè)試驗(yàn)，包括“心力衰竭中醫(yī)治療整體效應(yīng)綜合評價(jià)方法研究”“慢性心力衰竭中醫(yī)治療方案研究”“慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑構(gòu)建與實(shí)施的示范性研究”“基于證候要素的慢性心衰中醫(yī)診治方案推廣應(yīng)用研究”“芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心衰有效性與安全性臨床試驗(yàn)”“芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心衰的隨機(jī)、雙盲、多中心、安慰劑對照研究” “芪參益氣滴丸治療冠心病心力衰竭的臨床評價(jià)研究——隨機(jī)、雙盲、多中心、安慰劑對照試驗(yàn)研究”“芪參益氣滴丸干預(yù)冠心病心力衰竭的推廣應(yīng)用研究——多中心前瞻性隊(duì)列研究”“評價(jià)麝香保心丸治療慢性缺血性心力衰竭的安全性、有效性的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對照的臨床研究” “參松養(yǎng)心膠囊治療輕中度收縮性心功能不全伴室性早搏的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、多中心臨床研究”“鹿紅顆粒防治冠心病心功能不全的多中心臨床研究”“治療慢性心力衰竭中藥新藥‘養(yǎng)心康片的臨床研究”“參麥注射液治療冠心病慢性心力衰竭（氣陰兩虛證）上市后再評價(jià)臨床試驗(yàn)”“參附注射液治療冠心病慢性心力衰竭急性加重期（陽氣虧虛證）有效性及安全性的隨機(jī)對照、盲法、多中心臨床評價(jià)研究”“黃芪注射液治療氣虛型慢性心力衰竭急性失代償患者的隨機(jī)、對照臨床研究”“益氣活血法治療舒張性心衰的臨床研究”。

對這些臨床試驗(yàn)，按研究發(fā)起者的不同劃分，有些是國家相關(guān)基金支持的課題，有些是企業(yè)進(jìn)行的上市后再評價(jià)或新藥研究;按照研究對象劃分，既有針對心衰穩(wěn)定期的研究也有心衰急性加重期的研究;按照研究所采用的制劑類型劃分，靜脈制劑及中成藥較多，少部分為中藥免煎顆粒;按研究類型劃分，多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)居多，干預(yù)性隊(duì)列研究較少。這些試驗(yàn)設(shè)計(jì)大多較為嚴(yán)謹(jǐn)，經(jīng)過倫理審批，樣本量在100～1 200例之間，干預(yù)手段多為在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加載中藥，隨機(jī)方式均有具體描述，療效指標(biāo)有復(fù)合終點(diǎn)、NTproBNP/BNP、6 min步行試驗(yàn)、心衰加重次數(shù)、再入院次數(shù)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、生存質(zhì)量評分、心臟超聲參數(shù)、臨床癥狀積分、心功能分級、中醫(yī)證候以及安全性指標(biāo)等，隨訪時(shí)間在3個(gè)月到1年。這些臨床試驗(yàn)大部分正在進(jìn)行，部分已經(jīng)完成，特別是芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心力衰竭的多中心臨床試驗(yàn)研究結(jié)果2013年在JACC雜志發(fā)表，具有較高的學(xué)術(shù)影響力。

這些臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的總體質(zhì)量較既往有了質(zhì)的提升，但多數(shù)研究還是以替代指標(biāo)作為主要觀察終點(diǎn)，應(yīng)屬于初步探索階段，有條件時(shí)，還有必要進(jìn)行以臨床結(jié)局為主要終點(diǎn)的大樣本研究。

4中西藥合用安全性得到重視

在我國當(dāng)前臨床實(shí)踐中，中西藥聯(lián)合應(yīng)用治療心衰非常普遍，從藥動學(xué)的角度，這尚屬經(jīng)驗(yàn)性的合并用藥，中西藥合用后的相互作用及安全性成為業(yè)界共同關(guān)心的問題。有單味中藥與西藥間相互作用的相關(guān)研究[2326]，主要集中在和一些臨床治療譜窄的西藥如地高辛、華法林合用后產(chǎn)生的影響。有研究表明，人參、丹參、蟾酥、夾竹桃、金絲桃、山楂、白果等對地高辛藥動學(xué)均有一定影響，除金絲桃能明確降低地高辛的生物效率和生物利用度外，其他藥物由于測量方法不同，研究所得的結(jié)果并不完全一致;丹參、當(dāng)歸、生姜、大蒜、銀杏葉、姜黃、木瓜可增加華法林的出血風(fēng)險(xiǎn)，而人參、貫葉連翹會減少華法林的出血風(fēng)險(xiǎn)，甘草能增加螺內(nèi)酯作用，麻黃能減弱β受體阻滯劑的作用，山楂可增加鈣通道阻滯劑、硝酸酯類的血管舒張作用，也有心衰患者在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用山楂提取物后對心衰治療產(chǎn)生不良影響的報(bào)道[27]。

在臨床應(yīng)用中，治療心衰常常是加載復(fù)方中藥制劑而不是單味中藥，有必要從中藥制劑和西藥合用的整體效應(yīng)來把握、探索這種相互影響。有研究在“中西結(jié)合藥動學(xué)”研究思路的指導(dǎo)下[2837]，相繼開展了生脈、參麥、參附注射液三種治療心衰的臨床常用中藥靜脈制劑對地高辛藥動學(xué)影響的研究，提示上述三種注射液的不同劑量（高、中、低）均無增加心衰患者或動物（犬、大鼠）地高辛血濃度、延長消除半衰期和延緩地高辛腎排泄的不良影響，甚至有減少地高辛蓄積的趨勢。還有學(xué)者提出可以從天然藥物與化學(xué)藥物相互作用后對藥物代謝酶 CYP 及藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 Pgp 的影響這一角度開展藥動學(xué)及安全性相關(guān)研究[38]，其理論基礎(chǔ)為臨床治療譜窄的西藥如地高辛、華法林等多為細(xì)胞色素 P450 （CYP）和（或） P糖蛋白（Pgp）的底物，而天然藥物容易對CYP和Pgp產(chǎn)生影響。已有研究表明一些常用單味天然藥物會通過CYP或Pgp途徑對化學(xué)藥物產(chǎn)生影響，但尚未檢索到中藥復(fù)方制劑的相關(guān)報(bào)道。

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（收稿日期：20141216）

（本文編輯王雅潔）