CRRT成人危重患者抗生素劑量調(diào)整進展

溫坤

抗生素在接受腎臟替代治療危重患者體內(nèi)藥代動力學十分復雜[1]，近年國外研究對CRRT成人危重患者抗生素藥物劑量調(diào)整的推薦[2]見表1。

表1、常用抗生素在接受CRRT成人危重患者的劑量調(diào)整

注：均為靜脈給藥劑量，除非另有說明。這些推薦均假定超濾速率為1L/h且無殘余腎功能。a 推薦負荷劑量為萬古霉素15-20mg/kg，左氧氟沙星為500mg。

碳青霉烯類 亞胺培南與西司他丁在腎功能正常的患者具有相似的藥動學特點，但兩種藥物均可在腎功能不全者體內(nèi)蓄積，西司他丁蓄積水平相對高。為保持CRRT期間亞胺培南谷濃度約2mg/L，推薦給藥劑量250mg q6h或500mg q8h。更高的給藥劑量（500mg q6h）可能適用于亞胺培南相對耐藥者（MIC≥4mg/L）。

美羅培南對大多數(shù)敏感菌的MIC低于4mg/L，許多研究對美羅培南治療CRRT患者的藥動學進行了分析，不管采用何種CRRT模式，美羅培南1g q12h可在大多數(shù)患者達到約4mg/L的谷濃度。對較敏感的菌株，美羅培南500mg q12h亦可能有效。

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑 哌拉西林可被CRRT的任何模式清除。哌拉西林他唑巴坦2g/0.25g q6h的給藥劑量預計可使大部分給藥間期藥物谷濃度高于多數(shù)敏感菌MIC。對接受CVVHD或CVVHDF的患者，應考慮加大藥量至哌拉西林他唑巴坦3g/0.375g以治療相對耐藥的病原體感染，如銅綠假單胞桿菌。此外，對于長期接受哌拉西林他唑巴坦治療的無殘存腎功能的CVVH患者，是否存在他唑巴坦蓄積尚不明確。

頭孢霉素類及氨曲南 以頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟及氨曲南為例，除頭孢曲松外，這些β-內(nèi)酰胺類經(jīng)腎清除并可在腎功能障礙者體內(nèi)蓄積，在CVVHD或CVVHDF中清除相當于30-50mL/min的肌酐清除水平，而在CVVH中較低。如果是為維持危重病患者全部給藥間期藥物有效治療濃度，常規(guī)劑量即可，無需進行劑量調(diào)整。頭孢吡肟1g q12h適于大多數(shù)CVVH患者，2g q12h適于CVVHD及CVVHDF患者。已證實頭孢曲松在CVVH患者的清除率相當于腎功能正?；颊叩那宄?，故無需對CRRT患者進行劑量調(diào)整。

萬古霉素 萬古霉素是中等分子量的抗生素，不易被普通透析清除，但可被CRRT有效清除。在腎功能不全者，推薦萬古霉素15-20mg/kg負荷劑量。萬古霉素在CVVH患者中的維持劑量從500mg q24h至1500 q48h不等。對于CVVHD或CVVHDF患者，推薦萬古霉素維持劑量1-1.5g q24h。

利奈唑胺 腎衰竭患者不需調(diào)整劑量，利奈唑胺600mg q12h可使血清藥物谷濃度高于4mg/L，即敏感葡萄球菌MIC上限。不論接受哪種CRRT的患者都不需調(diào)整利奈唑胺用量，但在這類患者中無活性的利奈唑胺代謝產(chǎn)物的性質(zhì)及臨床相關(guān)性尚不明確。

氟喹諾酮類

間歇性血液透析不能有效清除左氧氟沙星，因此血透后不需補充劑量。左氧氟沙星可經(jīng)CVVH和CVVHDF清除，Malone等發(fā)現(xiàn)左氧氟沙星250mg q24h給藥達到的Cmax/MIC及AUC24/MIC值與腎功能正?；颊?00mg q24h給藥相當。對于CVVH、CVVHD及CVVHDF患者，給以500mg的負荷劑量后繼以250mg q24h用藥是合理的。在CRRT患者不需調(diào)整莫西沙星用量。

氟康唑 與伊曲康唑和伏立康唑不同，80%氟康唑以原形經(jīng)腎清除。在腎功能不全患者氟康唑可被CVVHD及CVVHDF有效清除，清除能力相當于或更甚于腎功能正?；颊摺７颠?00mg qd的劑量適用于超濾及透析液流速為2L/h的CVVHD或CVVHDF的危重患者，劑量400mg qd適于CVVH的患者。對于MIC≤8mg/L敏感菌株，氟康唑劑量可減至400mg qd（CVVHD及CVVHDF）或200mg qd（CVVH）。

結(jié)論

優(yōu)化抗生素給藥方案對改善危重患者預后及減少細菌耐藥尤為重要，然而重癥患者CRRT中藥物清除程度受疾病、藥物特性及CRRT模式等多因素影響，必須根據(jù)患者情況制定個體化給藥方案?？股卦贑RRT危重患者中劑量調(diào)整仍需更多臨床資料支持。

參考文獻：

[1] Jason A.Roberts，Jeffrey Lipman.Pharmacokinetic issues for antibiotics in the critically ill patient[J].Crit Care Med 2009；37：840-847

[2] Robin L.Trotman，John C.Williamson，et al.Antibiotic dosing in critically ill adult patients receiving continuous renal replacement therapy[J].Clinical Practice 2005：41：1159-66 .