老年人腦動脈瘤破裂46例治療體會

鄭成 李國均

摘要： 目的 ： 探討≥70歲腦動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）病人的治療和結局。 方法： 分析過去5年（2008～2013）間≥70歲動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血46例病人的結果。結果： 動脈瘤夾閉治療24例（52.2%），血管內治療22例（47.8%），術后神經(jīng)病學癥狀加重者21例（45.7%），相關因素為腦缺血15例（32.6%），腦積水6例（13.0%）。發(fā)病后6個月結局滿意者28例（60.9%），不滿意者18例（39.1%）。不滿意結局相關因素為：年齡>75歲（P=0.005），發(fā)病初期病情嚴重（P<0.0001）和繼發(fā)性腦缺血（P<0.0001）。結論： 老年人動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血的特點與年輕人不同，合理的治療對于減少缺血性結局是有益的。

關鍵詞：老年；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦動脈瘤

隨著人們健康水平的提高和生存年齡的延長，老年人（≥70歲）蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的發(fā)病率較過去顯著增加，關于老年人SAH神經(jīng)放射學和神經(jīng)外科治療學方便已做了大量研究，但是不論是行動脈瘤夾閉術還是血管內治療，繼發(fā)性腦缺血和/或腦積水及由此引發(fā)的神經(jīng)功能下降仍是目前神經(jīng)外科的重要課題。我院自2008年01月至2013年12月治療腦動脈瘤破裂46例，報告如下。

資料與方法

1、一般資料 本研究選擇2008年01月至2013年12月期間46例年齡≥70歲腦動脈瘤破裂患者，入選標準：⑴患者年齡大于等于70歲；⑵動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）；⑶早期行血管內治療或顯微外科動脈瘤夾閉術。排除標準：⑴患者入院時蛛網(wǎng)膜下腔出血分級WFNS=V；⑵創(chuàng)傷性或非動脈瘤性SAH；⑶未行動脈瘤夾閉或血管內內治療者。全部46例患者中行動脈瘤夾閉者24例（52.2%），血管內治療22例（47.8%），平均年齡動脈瘤夾閉組為：73.1±2.2歲，血管內治療組為：75.4±4.3歲。

2、治療前評估 早期臨床癥狀（WFNS分級），入院時CT掃描所示動脈瘤出血的嚴重程度，同時存在疾病情況，動脈瘤位置和動脈瘤大小等。

3、治療結果評估 動脈瘤閉塞質量、 腦積水的有無、神經(jīng)病學狀況有無加重以及在治療6個月后（Rankin 評分）對治療結果進行評價。

4、統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（X±S）表示，兩組間數(shù)據(jù)采用x檢驗，數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理p<0.05未有統(tǒng)計學意義，可信區(qū)間取95%。

結果

1、動脈瘤夾閉組和血管內治療組病人之間，WFNS計分，入院時頭顱CT掃描治療所示腦出血程度，動脈瘤破裂后腦積水的發(fā)生早，動脈瘤閉塞后神經(jīng)病學情況加重的發(fā)生率及動脈瘤閉塞6個月后病人的功能結局沒有顯著的差異。但是，血管內治療組病人年齡大于手術夾閉組，而手術夾閉組WFNS Ⅲ-Ⅳ且合并腦內血腫的病例多于血管內治療組，按照動脈瘤的位置，血管內治療組動脈瘤主要是在ACOA和VBA，而全部MCA上的動脈瘤均是行夾閉術，此外動脈瘤直徑>10mm者行手術夾閉治療。

2、術后病情變化 全部46例中，治療后病情加重者21例（45.7%），15例是由于繼發(fā)性腦缺血（32.6%），其中伴隨手術夾閉動脈瘤和血管內治療而發(fā)生的腦缺血各4例，5例發(fā)生遲發(fā)型缺血性病變（10.9%），術中發(fā)生急性缺血性中風2例，獨立樣本，單方差分析顯示腦缺血發(fā)生于年齡有相關性意義（P=0.05 t—檢驗），并且與動脈瘤破裂時同時存在的疾病有顯著意義（P=0.01±x2檢驗）。⑵腦積水：本組病人中24例發(fā)生腦積水（52.2%）其中6例（13.0%）出現(xiàn)病情加重的癥狀，16例行腦室引流，分析顯示腦室引流與年齡（P=0.002 t—檢驗）及與低WFNS評分間有顯著意義（P<0.001 X2檢驗）。

3、病人結局 動脈瘤破裂行夾閉術或血管內治療后6個月隨診，結果滿意者28例（60.9%）不滿意者18例（39.1%）。結局不滿意的原因：腦動脈瘤閉塞的并發(fā)癥9例（19.6%）。動脈瘤破裂出血量過大者6例（13.0%）和遲發(fā)性缺血性3例（6.5%），手術并發(fā)癥中有6例（13.0%）是發(fā)生在動脈瘤閉合治療過程中。

4、按照單變量對數(shù)回歸分析 與結局不滿意相關的因素為，⑴年齡>75歲（P=0.005）⑵ WFNS評分過低（P<0.0001）和繼發(fā)性腦缺血（P<0.0001）有明顯的關聯(lián)性。

討論

老年人動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血后不論是行動脈瘤夾閉手術，還是行血管內栓塞治療，其后發(fā)生的神經(jīng)病學癥狀加重現(xiàn)象，不僅與動脈瘤閉塞有關而且與SAH有更重要關系。王忠誠[1]報告動脈瘤閉塞過程相關的缺血性并發(fā)癥約為18%，而動脈瘤破裂出血死亡的患者75%有腦梗塞。臨床研究證明，老年人動脈瘤破裂者不論是行動脈瘤夾閉術還是血管內治療，其血栓栓塞的發(fā)生率遠高于年輕人；動脈瘤血管內栓塞治療或夾閉治療的手術并發(fā)癥在青年人為5%，而在≥70歲年齡組則達35%[2]。

動脈瘤閉塞后發(fā)生的遲發(fā)型腦缺血性病變也是神經(jīng)神經(jīng)病學癥狀加重的重要原因，雖然血管造影示血管痙攣的發(fā)生率較低，但是遲發(fā)型缺血性病變的發(fā)生率在老年人仍是很高的[3]。我們分析其原因：⑴有的老年人血管扭曲變形，不論是行手術夾閉動脈瘤還是血管內治療，其難度較年青人為大，老年人動脈硬化的存在也是閉塞動脈瘤時血栓形成的原因。⑵老年人心輸出量下降，腦血流減少，也是腦缺血的重要因素⑶術中動脈瘤破裂或回縮，導管阻塞血流，治療期間突發(fā)的意外情況和術中低血壓或SAH等均可能導致生理功能紊亂，引起即時性或繼發(fā)性腦缺血發(fā)生。

老年人動脈瘤破裂SAH后常發(fā)生腦積水[4]。關于腦積水發(fā)生率高的原因我們總結可能為：（1）蛛網(wǎng)膜下腔積血量大引起蛛網(wǎng)膜下腔間隙增加。（2）持續(xù)較大腦室的病人更易于發(fā)生腦積水。（3）由于腦脊液分泌減少，腦脊液循環(huán)時間延長，腦脊液滯留，這些因素導致軟腦膜和蛛網(wǎng)膜纖維化并影響腦脊液吸收。（4）腦的退行性改變也會影響皮層下微循環(huán)并進一步改變該部分毛細血管對腦脊液的吸收能力。關于老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)性腦積水是否需行分流術，我們以為分流術的指征除包括蛛網(wǎng)膜下腔出血的程度腦室內積水的狀況和腦室擴大的程度外，重要的還是根據(jù)病人神經(jīng)病學癥狀加重的程度和生存質量確定。由于老年SAH出血者原本即存在原萎縮性腦積水，SAH后腦室雖有擴大，但是對腦功能的影響可能并不顯著，此類病人并非一定要行分流術，此外對于動脈瘤夾閉或血管內治療后病情恢復不滿意，且生活質量較差者，以及難以承受分流手術者也不宜行腦積水分流術。由于腦積水引起的神經(jīng)病學癥狀加重多是在晚期發(fā)生，因此我們以為對于需要行分流者而言，分流手術時間在SAH后六個月時施行為宜。

關于老年人動脈瘤SAH治療的結局，文獻報道行夾閉術的滿意率為50.7%-63.8% ，血管內治療滿意率為54%-78.7%，老年與年輕病人相比較明顯較差[6]。本組病人治療結局滿意者21例（61.7%）與文獻報道相似。病人的年齡、發(fā)病時病人狀況、是否發(fā)生腦缺血及腦積水對于預后有較明顯的影響，其中預防和降低腦缺血的發(fā)生對于改善病人結局是重要的。

我們認為對于≥70歲老年動脈瘤病人，ICA和ACOA部分的動脈瘤行血管內治療較好，而MCA部分的動脈瘤則宜行手術夾閉治療。不論采取何種治療方法，減少手術期間并發(fā)的和術后繼發(fā)的腦缺血，對于病人的康復和遠期結局卻是至關重要的。對于每一例病人行多學科會診，選擇最優(yōu)治療方法既達到最好的動脈瘤閉塞效果。連續(xù)腦缺血的發(fā)生率降至最小水平，及時有效治療腦積水，加強對心血管呼吸等系統(tǒng)功能的保護，對于提高老年人腦動脈瘤SAH病人的治愈率，延長生存時間及改善生存質量是有益的.

參考文獻：

1.王忠誠，趙繼宗，劉阿力.顱內動脈瘤.王忠誠神經(jīng)外科學/王忠誠主編.武漢：湖北科學技術出版社，2005，759-801 .

2.Wiebers DO， Whisnant JP， Huston J III， Meissner I， Brown RD Jr， Piepgras DG， et al：Unruptured intracranial aneurysms： natural history， clinical outcome， and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet 362：103-110， 2003

3.Lanzino G， Kassell NF， Germanson TP， Kongable GL， Truskowski LL， Torner JC， et al： Age and outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage： why do older patients fareworse？ J Neurosurg 85：410-418. 1996

4.Yoshioka H， Inagawa T， Tokuda Y， Inokuchi F： Chronic hydrocephalus in elderly patients following subarachnoid hemorrhage. Surg Neurol 53：119-125， 2000