家庭醫(yī)生簽約服務在社區(qū)糖尿病患者中的應用及效果評價

李稱英 薛峰

摘要：目的： 探討實施家庭醫(yī)生簽約服務對糖尿病患者的影響，為農村社區(qū)糖尿病防治提供依據。方法： 選擇2012年12月-2014年12月治療簽約的糖尿病患者308例，隨機分為兩組，對照組進行藥物治療和基本健康教育，觀察組在采取對照組措施的基礎上，開展家庭醫(yī)生簽約服務，實施連續(xù)性社區(qū)健康教育和個體化服務。隨訪2年對兩組的效果進行比較。結果： 觀察組患者的FBG、2hPBG 及HbA1c值明顯低于對照組，對照組因糖尿病再次入院治療1次有34例，入院2次及以上有9例，發(fā)生并發(fā)癥18例（11.7%），而觀察組患者2年內因糖尿病再次入院治療1次僅有5例，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P？0.05）。結論： 對糖尿病患者實施家庭醫(yī)生簽約服務，開展連續(xù)性健康教育，免費提供治療用藥和定期體檢，可明顯改善患者的遵醫(yī)行為，維持血糖穩(wěn)定，減少并發(fā)癥。

關鍵詞： 糖尿??；家庭醫(yī)生簽約服務；健康教育；血糖控制

糖尿病是臨床上較為常見的以血糖升高為主的慢性代謝紊亂性疾病。近年來隨著人民生活水平的提高，全球糖尿病的發(fā)病率呈快速增長的趨勢，已成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的嚴重危害人民健康的慢性非傳染性疾病。目前，我國是糖尿病病人人數最多的國家[1]，其中2型糖尿病人占90%以上，并有并發(fā)癥多、致殘率和病死率高的特點，對患者身心健康造成嚴重傷害，給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。但就目前的醫(yī)學水平而言，要全面有效控制糖尿病，單靠藥物是不可以的，健康教育是糖尿病重要的治療措施之一[2]，百家湖社區(qū)衛(wèi)生服務中心我們社區(qū)地處農村，尤其需要通過適合農村患者的健康教育，使患者提高疾病的認知水平，主動配合治療，以提高生活質量，本文研究通過對患者實施家庭醫(yī)生簽約服務，探討護理隨訪指導等健康教育的效果，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年12月-2014年12月連續(xù)兩年在本社區(qū)衛(wèi)生中心治療的糖尿病患者308例，男88例，女220例；年齡最小33歲，最大80歲，平均年齡（61.5±5.4）歲。文化程度小學及以下228例，初中52例，高中20例，大專及以上8例。糖尿病史0-8年，其中并發(fā)癥主要有：有腎病4例，眼病25例、糖尿病足19例、心腦血管8例，高血壓123例。將患者隨機分為對照組和觀察組，每組154人，兩組患者在性別、年齡、學歷、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。經心電圖、尿常規(guī)、血壓等檢查，肝腎功能均正常，均無嚴重運動禁忌癥。醫(yī)療費用支付方式以新型農村合作醫(yī)療為主，278例， 占90.26%。

1.2方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)藥物治療（經社區(qū)登記后予以免費領取常規(guī)藥物）和糖尿病相關知識的健康教育，并進行信息跟蹤與收集。

1.2.2觀察組 在采取對照組治療措施的基礎上，實施社區(qū)健康干預，主要包括：由社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責開展家庭醫(yī)生服務簽約，設立糖尿病人檔案，持續(xù)對患者連續(xù)開展飲食與運動干預等內容的健康教育與護理隨訪指導，免費體檢和提供治療用藥。

1.2.3 家庭醫(yī)生簽約服務實施方法

1.2.3.1 專業(yè)人員培訓：對社區(qū)專業(yè)人員（醫(yī)生及護士）進行糖尿病理論及實踐知識的培訓，使之具備基本的專業(yè)知識和心理輔導、護理的能力，能讓糖尿病患者接受更專業(yè)更全面的健康教育。

1.2.3.2 服務的形式：由社區(qū)衛(wèi)生服務中心委派專業(yè)人員，開展家庭醫(yī)生簽約服務，根據患者的具體情況，采用不同的教育形式。主要有知識普及、個體指導、病友交流、電話隨訪等多形式、針對性強的教育方式，并定期進行效果追蹤，以了解其病情與用藥情況，后進行電話隨訪；根據患者的用藥和血糖控制情況，對其給予健康指導，針對患者地處農村，文化程度相對不高，有針對性制定科普防治宣傳資料，開展心理輔導，并根據患者的具體情況，制定合適的飲食與運動計劃，由社區(qū)護士檢查督促其按計劃實施；針對農村家庭的經濟狀況，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供免費用藥和定期體檢。

1.2.4簽約服務內容

1.2.4.1 疾病基本知識普及：讓患者及家人知曉何為糖尿病，糖尿病的病因、分型、癥狀，急、慢性并發(fā)癥及誘發(fā)因素，主要使患者能配合治療。

1.2.4.2飲食指導：合理控制熱能，達到和保持標準體重，平衡膳食，保證營養(yǎng)需要，合理安排膳食結構，指導患者清淡、低脂飲食，定時定量，少食多餐，不宜過飽，多進瘦肉、蛋、乳品、綠葉蔬菜、豆類、粟谷類、水果。同時，戒煙戒酒，禁食糖類。每日鹽的攝入量<6g，適當的飲食控制是治療糖尿病的基礎。

1.2.4.3用藥指導：糖尿病患者需終身服藥，患者及家屬需掌握將每種藥物的作用、副作用、劑量、用法、用藥時間及胰島素的作用、注射時間、方法、部位的選擇及儲存方法，低血糖表現(xiàn)及急救措施等。并定期監(jiān)測血糖，根據血糖情況由社區(qū)醫(yī)生及時調整藥物劑量，同時告誡患者不可亂用土方、秘方以免影響治療。

1.2.4.4 心理指導：目前糖尿病還是一種終身疾病，不能根治。治療需長期不間斷進行，且其慢性并發(fā)癥可遍及全身各重要器官，特別是我們社區(qū)地處農村經濟狀況不是很好，患者易出現(xiàn)悲觀、恐懼、失望甚至放棄的心理。因此，社區(qū)專業(yè)人員需加強與患者溝通交流，使患者保持心態(tài)平衡，幫助患者樹立信心，配合以社區(qū)提供免費體檢和發(fā)藥治療，讓患者及家屬了解到糖尿病可防可控，并消除其因費用引起的后顧之憂。合理的生活起居，良好的心理準備，配合飲食，適當鍛煉及藥物等綜合治療，可預防慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，使患者仍可享受正常人同樣的生活樂趣。

1.2.4.5 運動指導：加強運動，控制體重，可根據不同年齡、性別、體力狀況、病情輕重及有無并發(fā)癥選擇合適的運動方式及運動量，如散步、慢跑、跳舞、體操、太極拳及游泳等。同時，要注意合理作息，可在餐后1小時開始，結合自身的實際情況選擇適合自己的運動方式，每次運動時間為20-30分鐘，避免過度疲勞。鼓勵患者不可間斷，要持之以恒。

1.2.4.6自我監(jiān)測指導：自我監(jiān)測主要監(jiān)測指標包括糖化血紅蛋白、血糖和尿糖。社區(qū)專業(yè)人員需利用患者問診或登門回訪的機會，讓患者掌握便攜式血糖儀的正確使用方法，血糖控制不佳時，每日可監(jiān)測4—7次，血糖控制較穩(wěn)定時，每周監(jiān)測2—3次，發(fā)現(xiàn)問題及時就診。同時建議患者做好血脂、血壓、體重等的監(jiān)測。

1.2.4.7預防并發(fā)癥的指導：讓患者及家屬了解糖尿病并發(fā)癥的相關知識；患者定期（1次/年，免費）進行全身體檢，特別是眼底、血壓、血脂、肝腎功能等，積極控制高血壓和治療高血脂；鞋襪要合腳、衛(wèi)生、透氣，防止周圍神經和血管病變致腳損傷，不用熱水燙腳及使用電熱毯、熱水袋等，以免燙傷；老年患者肺部、泌尿系統(tǒng)感染率高，指導患者講究衛(wèi)生，預防感染。

1.3 觀察指標：定期（1次/年）分析兩組患者的血糖、糖化血紅蛋白、血壓、眼底等的檢查，以及比較在觀察期內兩組患者因糖尿病再入院及其他并發(fā)癥等情況發(fā)生。

1.4統(tǒng)計學處理：應用spss17.0軟件對收集的數據進行分析，所有數據用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數數據采用x2檢驗，均以P0.05，為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組患者的FBG、 2hPBG 、HbAlc均低于對照組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表1。兩組患者在跟蹤和隨訪的2年內，對照組因糖尿病再次入院治療1次有34例，入院2次及以上有9例，發(fā)生并發(fā)癥18例（11.7%），而觀察組患者2年內因糖尿病再次入院治療1次僅有5例，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P？0.05）。

表1 兩組患者血糖控制情況比較

*與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P？0.05）。

3 討論

近年來糖尿病已成為威脅人類健康的重大慢性疾病之一，研究表明，目前50%以上的人群對糖尿病一無所知，即使是糖尿病患者仍有60%人對糖尿病的治療認識不足，對預防血糖等控制較差[3] ，從而影響患者的身心健康和社會適應能力，可見開展健康教育十分必要[4]。尤其筆者所在社區(qū)地處農村，患者普遍文化程度不高，經濟負擔重， 心理壓力大，造成出現(xiàn)發(fā)現(xiàn)晚，治療療程不完整、不規(guī)范，并發(fā)癥出現(xiàn)早等特點，基于上述情況，當地衛(wèi)生主管部門及所在地社區(qū)衛(wèi)生服務中心及時提出開展家庭醫(yī)生簽約服務，建立個人檔案，實施連續(xù)性社區(qū)健康教育，免費提供治療用藥和定期體檢，對控制血糖，提高病人生存質量，具有積極的意義。同樣，通過醫(yī)患及時溝通聯(lián)系，一定程度上也提高了患者對社區(qū)衛(wèi)生服務工作的滿意度。

目前國內外研究者一致認為全面、連續(xù)地健康教育是糖尿病防治工作的保證與核心[5，6，7]，本研究顯示，通過有計劃、有目的、有針對性地開展健康教育，對照組低、高血糖發(fā)生率及再住院次數明顯低于觀察組。因此，開展糖尿病人的家庭醫(yī)生簽約服務，實施連續(xù)性健康教育以及定期隨訪，可幫助患者掌握糖尿病相關知識，有效控制血糖，降低低、高血糖發(fā)生率及再住院率，同時也能幫助糖尿病患者建立自我管理及控制能力，增強戰(zhàn)勝糖尿病的信心。在本研究中發(fā)現(xiàn)，有患者擔心實行社區(qū)首診影響自由就醫(yī)；對社區(qū)不信任擔心延誤治療等簽約顧慮。同樣，可考慮采用新的教育方式如利用互聯(lián)網、開展多媒體教育等與傳統(tǒng)的文字教育效果相比，新形式、多內容效果要優(yōu)于單一內容和形式，因此，提倡根據實際情況開展個性化服務。通過推行“貼心服務我上門，慢病用藥可優(yōu)惠”的家庭醫(yī)生簽約式服務，使患者充分體會到“健康狀況早了解，健康信息早知道”的社區(qū)衛(wèi)生服務的優(yōu)勢與特點，從而切實有效提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的信任程度，正確引導居民到社區(qū)就診，促進分級就診，有序就醫(yī)良好格局形成。

參考文獻：

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