當(dāng)下公立醫(yī)院緣何難以回歸公益性

王云嶺 高鑒國(guó)

內(nèi)容摘要 公立醫(yī)院回歸公益性的命題起源于政府和公眾對(duì)公立醫(yī)院現(xiàn)狀的不滿(mǎn)，從理論源頭來(lái)說(shuō)，則是衛(wèi)生事業(yè)的倫理定位要求和西方個(gè)人主義、平等主義思想的影響。然而，由于人們常常把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提供者的公益性相混淆，因而在公立醫(yī)院公益性問(wèn)題上有諸多誤解，常常把載體理解為主體。而通過(guò)對(duì)于福利性和公益性的辨析可以發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是接受個(gè)人主義、平等主義的哲學(xué)理念，還是以儒家家庭主義為理論基礎(chǔ)，在現(xiàn)有體制下，公立醫(yī)院都不可能具有公益性，因而回歸公益性就無(wú)從談起。

關(guān) 鍵 詞公立醫(yī)院公益性衛(wèi)生事業(yè) 醫(yī)改 偽命題

作者 1王云嶺，山東大學(xué)哲學(xué)與社會(huì)發(fā)展學(xué)院博士后、山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院副教授;2高鑒國(guó)，山東大學(xué)哲學(xué)與社會(huì)發(fā)展學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師。（濟(jì)南 250012）

長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)公立醫(yī)院的管理和運(yùn)行問(wèn)題多多。某種意義上，這是造成當(dāng)前諸多醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題以及民眾看病難、看病貴的重要原因。新醫(yī)改顯然試圖通過(guò)讓公立醫(yī)院回歸公益性來(lái)解決這些問(wèn)題，然而，這一改革方向未能洞見(jiàn)到當(dāng)前體制與公立醫(yī)院回歸公益性的不相容性。本文試圖詳解這種不相容性，論證當(dāng)前體制下公立醫(yī)院為何難以回歸公益性，嘗試提出公立醫(yī)院可能的改革方向。

公立醫(yī)院回歸公益性命題的緣起

公立醫(yī)院回歸公益性的命題是對(duì)公立醫(yī)院改革內(nèi)容和方向的一個(gè)說(shuō)明。這個(gè)命題的提出顯然與政府和公眾對(duì)公立醫(yī)院現(xiàn)狀的不滿(mǎn)直接相關(guān)。對(duì)公眾來(lái)說(shuō)，伴隨著20多年醫(yī)療衛(wèi)生改革而來(lái)的，是個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)越來(lái)越重;對(duì)于政府來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院中醫(yī)患關(guān)系日益惡化，醫(yī)患糾紛不斷增加，公立醫(yī)院已經(jīng)成為社會(huì)矛盾的集中爆發(fā)地。因此必須進(jìn)行公立醫(yī)院改革。

公立醫(yī)院如何改革？政府對(duì)這一問(wèn)題的思考與其對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的倫理定位直接相關(guān)。中共中央、國(guó)務(wù)院1997年1月15日發(fā)布的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》首次提出了“我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)”的觀點(diǎn)，明確提出“政府對(duì)發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)負(fù)有重要責(zé)任”。這是中央政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)性質(zhì)的一次明確的倫理界定。此后這一界定一直是衛(wèi)生事業(yè)改革的重要依據(jù)。

然而，當(dāng)時(shí)正在進(jìn)行的衛(wèi)生改革卻沒(méi)有達(dá)到預(yù)期目的，公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生工作薄弱;藥品生產(chǎn)、流通領(lǐng)域秩序不規(guī)范;以農(nóng)民為主的大多數(shù)人口失去醫(yī)療保障（農(nóng)村合作醫(yī)療破產(chǎn)卻沒(méi)有其他保障替代），醫(yī)藥費(fèi)用上漲過(guò)快，居民個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)過(guò)重等。一句話(huà)，老百姓“看病難、看病貴”的問(wèn)題不但沒(méi)有得到緩解，反而愈演愈烈。這造成了社會(huì)的不滿(mǎn)情緒，到2005年，官方和民間都出現(xiàn)了對(duì)前兩個(gè)階段衛(wèi)生改革工作的批評(píng)聲音，如葛延風(fēng)認(rèn)為，“從總體上講，改革是不成功的”[1]。顧昕也說(shuō)，“總體來(lái)說(shuō)，20多年來(lái)的醫(yī)療體制改革是不成功的，這集中體現(xiàn)為醫(yī)療費(fèi)用的超常快速增長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不公平、低收入人群醫(yī)療可及性下降、醫(yī)療服務(wù)水平改善幅度有限等”[2]。新一輪的衛(wèi)生改革勢(shì)在必行。

新一輪的衛(wèi)生改革開(kāi)始于2009年，也被稱(chēng)為新醫(yī)改。在此之前的2006年6月30日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定成立由國(guó)家發(fā)改委和衛(wèi)生部牽頭、14部委（后增加到16部委）組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，負(fù)責(zé)研究新醫(yī)改的總體思路和政策措施。2009年3月，國(guó)務(wù)院先后發(fā)布了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）和《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009～2011年）的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》），標(biāo)志著新醫(yī)改的全面啟動(dòng)。在這兩個(gè)中央文件中，公立醫(yī)院改革成為2009～2011年重點(diǎn)抓好的五項(xiàng)改革內(nèi)容之一。而在關(guān)于公立醫(yī)院改革的方向上，公立醫(yī)院被要求回歸公益性。

為什么要讓公立醫(yī)院回歸公益性？從思想源頭來(lái)說(shuō)，主要有兩個(gè)：一個(gè)就是中央對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的倫理定位，另一個(gè)就是西方個(gè)人主義、平等主義思想的影響。20世紀(jì)下半葉以來(lái)，受羅爾斯正義論的影響，許多西方國(guó)家都堅(jiān)信，疾病會(huì)影響一個(gè)人在社會(huì)上競(jìng)爭(zhēng)與發(fā)展的機(jī)會(huì)公平性。為了保證機(jī)會(huì)的公平，政府有義務(wù)向每一個(gè)患病的公民提供及時(shí)、有效的醫(yī)療服務(wù)，這種服務(wù)的獲得不應(yīng)受到公民的個(gè)性身份特征，特別是經(jīng)濟(jì)狀況的影響。這種源于羅爾斯正義論的公平觀念經(jīng)丹尼爾斯的闡釋?zhuān)蔀槲鞣结t(yī)療正義理論的主流思想，并被中國(guó)學(xué)者廣泛接受。近些年來(lái)此類(lèi)觀點(diǎn)常常見(jiàn)于中國(guó)學(xué)者的論述，如李玲認(rèn)為，健康公平是起點(diǎn)公平、機(jī)會(huì)公平的重要標(biāo)志。[3]張瑞宏認(rèn)為，保證居民在健康水平上的公平是一個(gè)國(guó)家、一個(gè)政府的應(yīng)盡職責(zé)。[4]郭永松更是明確地說(shuō)：“解決衛(wèi)生服務(wù)公平性問(wèn)題的實(shí)質(zhì)就是要達(dá)到人人享有衛(wèi)生保健的目標(biāo)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，就是要構(gòu)建城鄉(xiāng)一體、各類(lèi)性質(zhì)的單位和機(jī)構(gòu)一體、全體國(guó)民參加的衛(wèi)生保障體系，在這個(gè)體系里，所有的人都能享受政府埋單的基本醫(yī)療服務(wù)，同等的需要給予同等的服務(wù)?！盵5]考慮到中國(guó)政府在過(guò)去60多年社會(huì)發(fā)展中剝奪農(nóng)村的策略導(dǎo)致的嚴(yán)重城鄉(xiāng)差距，以及近些年來(lái)社會(huì)貧富分化的日益嚴(yán)重，這種基于自由主義哲學(xué)的平等主義思想就更加具有廣泛的市場(chǎng)。而經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)似乎也非常支持這種平等主義的看法。2008年第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)仍有相當(dāng)比例的家庭缺乏足夠的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)力。該次調(diào)查的出院病人中有36.8%的病人未痊愈而自己要求出院，其中有54.5%（其中，城市占52.4%、農(nóng)村占55.1%）是由于經(jīng)濟(jì)困難或花費(fèi)太多（經(jīng)濟(jì)原因）。另外，調(diào)查地區(qū)應(yīng)住院而未住院比例達(dá)到25.1%（其中，城市占26%、農(nóng)村占24.7%），因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難而未住院的占到70.3%。這些數(shù)字說(shuō)明，即使到2008年，中國(guó)仍然有37.6%（因經(jīng)濟(jì)原因出院者比例20.06%，加上因經(jīng)濟(jì)原因未住院者比例17.6%）以上的人口沒(méi)有足夠的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)力，占到全國(guó)人口的三分之一強(qiáng)。而許多勉強(qiáng)有醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)力的家庭則常常因病致貧。

在這種情況下，一些政府官員和學(xué)者一致認(rèn)為，作為由政府或者集體經(jīng)濟(jì)組織出資的公立醫(yī)院未能很好地承擔(dān)起國(guó)家和社會(huì)所賦予的社會(huì)責(zé)任，淡化了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，因此應(yīng)該對(duì)其實(shí)施改革，讓其回歸公益性?！兑庖?jiàn)》明確提出：“推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革。從有利于強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性和政府有效監(jiān)管出發(fā)，積極探索政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)的多種實(shí)現(xiàn)形式?！倍斗桨浮穭t更具體地說(shuō)：“抓好這五項(xiàng)改革，目的是從根本上改變部分城鄉(xiāng)居民沒(méi)有醫(yī)療保障和公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)長(zhǎng)期薄弱的狀況，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利行為，使其真正回歸公益性，有效解決當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的突出問(wèn)題，為全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)?！憋@然，讓公立醫(yī)院回歸公益性，被當(dāng)成了解決當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革所面臨的矛盾和問(wèn)題的靈丹妙藥。