慢性阻塞性肺病特征性的癥狀與基礎(chǔ)治療

于洪戰(zhàn)

變化早期出現(xiàn)在勞力時(shí)，晚期則在靜息狀態(tài)下也出現(xiàn)，包括瓢液高分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過度充氣、氣體交換異常、肺動(dòng)脈高壓和肺心病。上述各種異常的生理變化導(dǎo)致了cOPD特征性的癥狀——慢性咳嗽、咳痰和呼吸困難。

一、站液高分泌和纖毛功能失調(diào)時(shí)氣道教液腺擴(kuò)大、杯狀細(xì)胞增加以及新液分泌亢進(jìn)與炎癥過程有關(guān)

吸煙或吸入其他有害物質(zhì)會(huì)導(dǎo)致溺被分泌增加，其中可能包含了反射性的戳液分泌增加，氣迢中感覺神經(jīng)末梢的激活與釋放神經(jīng)肋、白三烯，以及蛋白酶如中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶對(duì)腺體的刺激作用均可引起強(qiáng)眩分泌。長(zhǎng)期吸入有害物質(zhì)的刺激以及在一些生長(zhǎng)因子的干預(yù)下，教蛋白過度分泌是氣道阻塞的高危因素之一。纖毛上皮細(xì)胞鱗狀化生可引起動(dòng)膜纖毛清除機(jī)制受損。這些改變可出現(xiàn)在其他功能異常發(fā)生之前，井持續(xù)多年。以上變化導(dǎo)致oOf）D時(shí)慢性咳嗽、咳痰的特征性癥狀。

二、氣流受限和肺過度充氣呼氣氣流受限是cOPD病理生理改變的標(biāo)志，是疾病診斷的關(guān)鍵

這種氣流受限大部分是不可逆的，只有小部分可逆。其不可逆的原因最主要是小氣道重構(gòu)、纖維化和狹窄造成的氣道固定性阻塞及隨之發(fā)生的氣退阻力增加所致。cOPD氣流受限的部位是小氣道，包括內(nèi)徑小于2mm的小支氣管和細(xì)支氣管。正常情況下，來自小氣道的阻力只占整個(gè)氣道阻力的很少部分，而在coPD時(shí)可成倍增加。

肺功能檢查是判斷氣流受限的最好方法，對(duì)飄）PD的診斷、嚴(yán)重皮評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后和治療反應(yīng)等均有重要意義。其中最重要的指標(biāo)是第一秒用力呼氣容積遼V1）和用力肺活量（Fvc）。隨著疾病的進(jìn)展，F(xiàn)LVl和Fvc下降。陀v2/Fvc是的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。隨著年齡的增長(zhǎng)，F(xiàn)EVl會(huì)有所下降，但coPD患者相對(duì)而言下降更顯著。

患者表現(xiàn)為呼氣末氣流受限，開始這種情況出現(xiàn)在勞力時(shí)，后來在靜息狀態(tài)下也發(fā)生。與此同時(shí)，功能殘氣量（FRc）也增加，這是由于肺的彈性下降、小氣道過早關(guān)閉及肺的通氣動(dòng)力學(xué)異常所致。隨著氣流受限的發(fā)展，肺呼出氣體的速率減慢，吸氣的間歇不能使氣體充分呼出，造成動(dòng)力性肺過度充氣。FRC的增加可損傷吸氣肌的功能和協(xié)調(diào)性，雖然此時(shí)服肌的收縮性和肺容量似乎保持正常。

呼吸困難是cOPD的特征性癥狀，通常反映了神經(jīng)中樞對(duì)呼吸的驅(qū)動(dòng)與呼吸肌通氣效應(yīng)的失衍。cOPD患者的呼吸困難是由于肺的機(jī)械功能受損（如氣道阻力增大、肺彈性回縮力下降）造成的。早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感覺氣短。

特殊治療 目標(biāo)是COPD的病因，如評(píng)價(jià)工作地點(diǎn)或其他地方的環(huán)境刺激，告訴病人避免環(huán)境刺激的方法.每年給予流感疫苗，因?yàn)镃OPD病人在流感感染后出現(xiàn)一系列并發(fā)癥的危險(xiǎn)性較大.肺炎球菌疫苗可一次接種，并在6年后復(fù)種.

戒煙絕對(duì)重要，尤其是氣道阻塞處于輕或中度時(shí).多點(diǎn)戰(zhàn)略最為有效，如建立停止日期，小組授課，經(jīng)皮給予煙堿，以及吸入噴霧或嚼煙堿口香糖都是有用的方法.參加戒煙計(jì)劃的病人，1年后25%～40%不吸煙，5年后有22%的人不吸煙.戒煙必須有幾種方法.

吸煙者戒煙后幾年內(nèi)，F(xiàn)EV1 輕度增加，以后的變化與非吸煙者相似.戒煙后數(shù)月內(nèi)，咳嗽咳痰減少，痰會(huì)變得粘稠.戒煙不能使損害的肺功能恢復(fù)，但可推遲勞累性呼吸困難的發(fā)生，減少COPD死亡的危險(xiǎn)性.

對(duì)癥治療 某些藥物對(duì)具有可逆性的氣道阻塞有效，這些可逆因素包括支氣管炎癥，腔內(nèi)分泌物和平滑肌痙攣.

支氣管擴(kuò)張藥物 盡管多數(shù)COPD的氣道阻塞是不可逆的，但在吸入β2 -制劑的定量噴霧劑后常有部分但卻輕微的可逆性.在實(shí)驗(yàn)室中對(duì)一種支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng)并不能證明支氣管擴(kuò)張劑治療無效.對(duì)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)最佳的病人，每年FEV1 下降最少，5年生存率最高.無證據(jù)顯示規(guī)則使用支氣管擴(kuò)張劑可減慢肺功能衰退.

β 2 -激動(dòng)劑，如異丙喘寧，沙丁胺醇，特布他林和吡布特羅，心臟副反應(yīng)較非選擇性β-激動(dòng)劑小.與口服相比，吸入制劑起效快，支氣管擴(kuò)張作用強(qiáng)且副反應(yīng)少，如骨骼肌震顫.可選擇定量吸入制劑.應(yīng)指導(dǎo)病人緩慢吸入，吸入前先呼完氣，吸入后短暫屏氣.掌握不好的病人可使用貯霧罐.

抗膽堿能藥物的作用尚不清楚，可能通過抑制正常的膽堿能介導(dǎo)的支氣管舒縮緊張性起作用.其四元銨復(fù)合物，異丙托溴銨，很少吸收，不損害粘液纖毛清除功能，幾乎無副反應(yīng).研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于COPD，異丙托溴銨比β2 -激動(dòng)劑的支氣管擴(kuò)張作用強(qiáng)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與研究的劑量選擇有關(guān).應(yīng)有嚴(yán)格的劑量規(guī)定，每4～6小時(shí)接受2～4噴.由于異丙托溴銨起效較遲，如需要可合用β 2 -激動(dòng)劑.對(duì)于COPD，可先給予β2 -激動(dòng)劑，除非發(fā)生了副反應(yīng).

茶堿能減少平滑肌痙攣，增加粘液纖毛清除功能，改善右心室功能，降低肺血管阻力和動(dòng)脈壓力.其作用機(jī)制知之甚少，但不同于β2 -激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物.茶堿在改善膈肌功能和運(yùn)動(dòng)期呼吸困難中的作用尚有爭(zhēng)論.

茶堿的毒性與其血濃度有關(guān).失眠和胃腸道反應(yīng)常發(fā)生于血濃<20mg/L時(shí)，但隨時(shí)間延長(zhǎng)該副反應(yīng)會(huì)減少.更嚴(yán)重的副反應(yīng)，如室上性或室性心律失常以及癲癇發(fā)作，常發(fā)生于茶堿血濃度>20mg/L.然而有些病人當(dāng)血濃度>30mg/L時(shí)也幾乎無副反應(yīng)，而其他病人，尤其是>60歲者，當(dāng)血濃度剛>20mg/L時(shí)，就可出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng).對(duì)輕（轉(zhuǎn)載自中國健康網(wǎng)http：//www.69jk.cn，請(qǐng)保留此標(biāo)記。）微的副反應(yīng)不必過多顧慮.

茶堿在肝臟的排泄差異很大，受遺傳因素，年齡，吸煙，飲食，肝功能不全，嚴(yán)重低氧血癥和某些藥物的影響.應(yīng)測(cè)定血茶堿水平，一直到達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)后，通常為2～4天后，以確定其水平在治療范圍內(nèi)（10～12mg/L）.對(duì)于穩(wěn)定的病人一般不需復(fù)查血濃度，但如病人臨床狀況或治療方案有明顯改變時(shí)則必須復(fù)查茶堿水平.緩慢吸收的口服茶堿制劑，使服藥次數(shù)減少，增加了順應(yīng)性.小劑量茶堿與吸入β2 -激動(dòng)劑聯(lián)合使用，可減少副反應(yīng)，增加支氣管擴(kuò)張作用，但并非協(xié)同作用.

皮質(zhì)激素對(duì)多數(shù)慢性穩(wěn)定的COPD病人無益處.然而，15%～20%病人在接受皮質(zhì)激素后通氣功能有潛在的改善.這些病人吸入β2 -激動(dòng)劑后，F(xiàn)EV1 的改善≥25%.只有在病人已接受其他主要治療以后，才可試用口服皮質(zhì)激素（如強(qiáng)的松0.5mg/kg，2～4周）.只有在肺功能指標(biāo)有客觀的改善時(shí)，才可繼續(xù)使用激素.然后劑量應(yīng)減至能維持改善的最小量.已有關(guān)于吸入皮質(zhì)激素治療COPD的研究，雖尚無定論，但許多醫(yī)生使用吸入激素以減少口服激素的用量.短期口服激素（5～7天），并快速減量有益于COPD急性加重.

抗生素 許多COPD的急性加重，以產(chǎn)生膿痰為表現(xiàn)的支氣管炎癥，是否由感染或其他因素所致（如接觸嚴(yán)重污染的空氣），尚不肯定.進(jìn)一步說，感染是否由病毒或細(xì)菌所致也不清楚，雖然約25%的加重被認(rèn)為是病毒所致.不管怎樣，多數(shù)臨床醫(yī)生在COPD加重期使用抗生素.對(duì)照研究顯示，較之安慰劑組，經(jīng)抗生素治療的急性加重病程較短，且似乎較少出現(xiàn)嚴(yán)重后果.在常規(guī)培養(yǎng)和革蘭氏染色前即可開始治療，特別是對(duì)咳嗽加重，痰量增多，呼吸困難或發(fā)熱的病人.應(yīng)指導(dǎo)病人在抗生素開始治療的10～14天期間注意痰性狀的改變.只有當(dāng)間隙抗生素治療時(shí)仍頻繁加重時(shí)，才考慮長(zhǎng)期抗生素治療.

甲氧芐啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMX）160mg/800mg每日2次，由于其高效低價(jià)，常用于處理COPD加重.氨芐青霉素250～500mg每日4次，四環(huán)素250mg每日4次，多西環(huán)素100～200mg/d也可使用.耐四環(huán)素肺炎鏈球菌的高發(fā)生率以及盡管發(fā)生率低但卻正在增加的耐氨芐青霉素流感嗜血桿菌（包括β-內(nèi)酰胺酶或非β-內(nèi)酰胺酶相關(guān)的）是選用TMP-SMX的又一理由.阿莫西林-棒酸250～500mg每日3次，氧氟沙星400mg每日2次，頭孢呋辛250～500mg每日2次，對(duì)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌也有效.但這些藥物比TMP-SMX貴許多，應(yīng)被保留用于嚴(yán)重的病人.

分泌物的稀化和松解 外周氣道的粘稠分泌物是引起COPD氣道阻塞的重要機(jī)制.沒有藥物，不管是口服還是吸入，能有效地稀化分泌物.脫水使分泌物稠厚，故病人應(yīng)保持水分.勸說病人足量飲水，以保持尿色清淡.吸入溫水蒸汽可幫助某些病人排出分泌物.調(diào)節(jié)咳嗽，在深吸氣后連續(xù)咳嗽2～3次，有助于松解痰液.拍擊胸壁或使用電動(dòng)叩擊器，有助于咳痰困難的病人松動(dòng)痰液.然而其在COPD中的作用未被證實(shí).