經(jīng)尿道前列腺等離子體電切術(shù)治療良性前列腺增生癥的療效

開(kāi)賽爾·吐迪

摘要：目的： 探討在縣醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)尿道前列腺等離子體電切術(shù)治療前列腺增生癥并尿潴留的療效及安全性。方法： 用經(jīng)尿道前列腺等離子體汽化切除術(shù)（PKVP）治療的97例前列腺增生癥并尿潴留患者，三分區(qū)法切除前列腺增生體，觀察術(shù)后前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）、殘余尿量（PRV）并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間40至130分鐘，平均手術(shù)時(shí)間為1.8小時(shí)（108min）。術(shù)后持續(xù)性膀胱沖洗2～4天，保留導(dǎo)尿管時(shí)間3～4天，術(shù)后住院時(shí)間7～10天，術(shù)中出血量100ml～200ml，近期并發(fā)癥：因術(shù)中術(shù)后出血輸血處理者3例，急性睪丸炎2例，無(wú)真性尿失禁，直腸損傷，無(wú)發(fā)生電切綜合癥。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：無(wú)尿道狹窄及膀胱頸部攣縮，再次尿潴留。結(jié)論： 經(jīng)尿道前列腺等離子體汽化切除術(shù)是治療引起膀胱尿潴留的前列腺增生癥的較理相的治療方法。

關(guān)鍵詞：前列腺增生癥、膀胱尿潴留、等離子體電切術(shù)

近年來(lái)，經(jīng)尿道等離子體前列腺電切術(shù)（（transurethral re-section o# prostate， TURP）己成為治療良性前列腺增生癥（benign hyperplastic prostate， BPH）致中重度膀胱出口梗阻患者的常用術(shù)式，以其無(wú)手術(shù)切口、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)在我國(guó)好多的醫(yī)院得到迅速推廣。3年以來(lái)本院開(kāi)展前列腺等離子體雙極汽化切除術(shù)，進(jìn)行總結(jié)歸納得出對(duì)TUVP術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的防治體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組97例，年齡56歲到88歲，平均為69.2歲，主要癥狀為進(jìn)行性排尿困難，尿頻、突然發(fā)展為不能排尿、尿潴留。其中10例為第二次尿潴留，病程2年到25年，平均5.3年，前列腺I(mǎi)I度到III度增生者4例，明顯III度者50例，III度以上17例，前列腺重量25-133 g，平均36士14.2 g；中葉增生者28例，兩側(cè)葉增生者39例，三葉均增生者4例，前列腺部尿道延長(zhǎng)3厘米以上者28例，20例有假性膀胱憩室，均有明顯的膀胱小梁形成。雙側(cè)腎積水18例，合并膀胱結(jié)石9例，單側(cè)睪丸鞘膜積液3例。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)（intemational prostatisymptomscore，IPSS）23.1士5.2，生活質(zhì)量評(píng)（qualityof life， QOL） 5.710.4分，45例有急性尿潴留，余下者殘余尿量（RU）112.3土54.6 ml，所有病例均有手術(shù)指征。合并冠心病5例（無(wú)急性缺血），高血壓病17例，慢性阻塞性肺病8例（無(wú)嚴(yán)重的呼吸功能衰竭），肺結(jié)核4例（無(wú)活動(dòng)期），糖尿病3例，單側(cè)腹股溝斜疝10例，雙側(cè)腹股股直疝2例，合并痔瘡III級(jí)以下者5例。

1.2 診斷方法 1癥狀評(píng)分：用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（I-PSS）法及生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）法對(duì)病情作出客觀的評(píng)定。2體格檢查：進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，注意恥骨上有無(wú)充盈的膀胱，檢查好球海綿體肌反射、提睪反射、腹壁反射、會(huì)陰部皮膚感覺(jué)，下肢的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)，初步了解神經(jīng)功能有關(guān)的體征。3直腸指診（DRE）：膀胱排尿后進(jìn)行，了解前列腺大小、邊界、有無(wú)硬結(jié)、肛門(mén)的括約肌的張力等。4實(shí)驗(yàn)室檢查：包括尿液的常規(guī)檢查、尿液的細(xì)菌學(xué)檢查、腎功能檢查。5PSA的檢查。6B超檢查：檢查時(shí)需要膀胱充盈，可了解前列腺大小、殘余尿的測(cè)定及膀胱的改變等。7前列腺CT檢查：平掃可了解精囊三角的情況、前列腺大小、膀胱結(jié)石情況等。增強(qiáng)CT了解良性增生結(jié)節(jié)的密度。另外可了解腎積水、輸尿管擴(kuò)張情況、雙腎功能情況。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 糾正可能影響手術(shù)及麻醉安全的并發(fā)癥及合并癥，如高血壓、糖尿病、電解質(zhì)紊亂、心律失常及心肺功能不全等，評(píng)估對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受性，尤其是心肺功能。腎功能不全者留置尿管引流至腎功能好轉(zhuǎn)，有感染者應(yīng)用敏感抗生素控制感染。作心臟B超及肺功能檢測(cè)，排除嚴(yán)重的心肺功能不全。有冠心病者用擴(kuò)管藥及活血藥，并了解有無(wú)急性心肌缺血。有高血壓者，術(shù)前控制血壓150/90mmhg左右，肺結(jié)核病人常規(guī)抗癆15天，糖尿病病人血糖控制在8mml/L左右。慢性支氣管炎病人吸氧前氧飽和度控制在93%以上。小的睪丸鞘膜積液，未作特殊處理。較大有睪丸鞘膜積液，有影響手術(shù)操作術(shù)前作翻轉(zhuǎn)術(shù)或折疊術(shù)，腹外疝無(wú)發(fā)生嵌頓未作特殊處理，術(shù)前作手法復(fù)位，難復(fù)疝影響手術(shù)操作者，先手術(shù)治療難復(fù)疝，3個(gè)月后再作前列腺手術(shù)。內(nèi)痔給予留置導(dǎo)尿后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

1.3.2 手術(shù)器械 本組用了F26號(hào)日本Olympus等離子體雙極汽化前列腺切除鏡一套，顯像系統(tǒng)一套，Elleck沖洗器，三腔導(dǎo)尿管，膀胱穿刺針。術(shù)中等離子切除功率180w，電凝功率90～110w，灌注液選用0.9%氧化鈉溶液，灌注壓80cmH2O。

1.3.3 手術(shù)治療方法 連續(xù)性硬膜外麻醉。堅(jiān)持精阜遠(yuǎn)端的前列腺包膜以?xún)?nèi)的前列腺組織的切除，作到膀胱頸部切除得不太深，前列腺尖部切除的少，前列腺中區(qū)切除為主的方法，三分區(qū)法切除者30例，頂葉未切除者35例。合并膀胱結(jié)石者先切除前列腺，然后給予恥骨上切開(kāi)膀胱取石術(shù)6例，并作膀胱造瘺術(shù)，先恥骨上切開(kāi)膀胱取石術(shù)，然后切除前列腺者1例。前列腺切除的組織有25g～50g平均37g。

1.3.4 術(shù)后處理 術(shù)后用F20號(hào)三腔導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，并牽引沖洗，均給予牽引16小時(shí)以下，2例持續(xù)性沖洗5天，余下的持續(xù)沖洗3天，術(shù)后6～8d拔除導(dǎo)尿管試尿。術(shù)后給予鎮(zhèn)痛棒鎮(zhèn)痛，常規(guī)檢查血常規(guī)、腎功、離子，拔尿管前一天開(kāi)始定時(shí)夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱逼尿肌功能。尿道外口常規(guī)點(diǎn)滴氯霉素眼藥水或慶大霉素。選用有效抗生素靜脈點(diǎn)滴，預(yù)防泌尿系感染。

2 結(jié)果

無(wú)膀胱穿孔、前列腺包膜穿孔3例，無(wú)改開(kāi)放手術(shù)。無(wú)發(fā)生電切綜合征，術(shù)中輸血2例。術(shù)后輕度肉眼血尿者22例，無(wú)大出血。尿頻尿痛者7例，對(duì)癥治療后治愈。3例拔出導(dǎo)尿管后出現(xiàn)排尿困難，再次留置導(dǎo)尿7天，尿管拔出后排尿通暢。術(shù)后病理檢查均為BPH。全部患者隨訪(fǎng)3個(gè)月，無(wú)膀胱頸攣縮；無(wú)尿道狹窄；無(wú)尿失禁及再次手術(shù)。術(shù)后IPSS、QOL、Qmax和PRV較術(shù)前明顯改善。

3 討論

本組部分患者因急性尿潴留保守治療效果欠佳，膀胱逼尿肌損害及上尿路損害的情況下給予手術(shù)治療，是手術(shù)接受的客觀因素。目前認(rèn)為經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)仍是前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)，TUVP較TURP在減少前列腺電切綜合癥上有著較好優(yōu)勢(shì)，并使手術(shù)時(shí)間進(jìn)一步縮短，手術(shù)安全性進(jìn)一步提高。隨著手術(shù)操作的不斷熟練，手術(shù)的適應(yīng)癥不斷擴(kuò)寬，從而使一些合并高血壓、心肺功能較差等高危BPH患者得到有效治療。

隨著經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)的開(kāi)展和普及，基層醫(yī)院也相應(yīng)地開(kāi)展了此項(xiàng)手術(shù)方法，其安全性和有效性已得到廣泛認(rèn)可，做好術(shù)前準(zhǔn)備是減少手術(shù)死亡率的有效措施。其中TURS是比較嚴(yán)重的一個(gè)并發(fā)癥，其與前列腺包膜穿孔，沖洗液壓力過(guò)高，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)均有關(guān)系。據(jù)作者的體會(huì)，TURS的發(fā)生主要還是與包膜穿孔而未發(fā)現(xiàn)繼續(xù)行汽化切割有關(guān)系，TUVP是一種較新的手術(shù)，對(duì)其操作存在一個(gè)需要學(xué)習(xí)和熟練的過(guò)程。為了術(shù)中減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)鏡后要仔細(xì)觀察前列腺增生情況。若中葉增生明顯，影響操作及鏡鞘循環(huán)水流，則先切除中葉，切除程度達(dá)鏡鞘能自由移動(dòng)不影響操作即可，因多數(shù)穿孔易發(fā)生于該部位，致灌洗液大量滲入后腹膜腔，引起TURSPq。我們認(rèn)為預(yù)防的發(fā)生要做到：（l）首先要保證術(shù)中切割視野清晰，避免前列腺包膜穿孔；（2）術(shù)中止血徹底，一見(jiàn)出血立即予電凝止血，減少靜脈開(kāi)放的程度，避免吸收大量沖洗液；（3）盡A采用低壓灌洗，一般50-cm H20，保證視野清楚即可；（4）盡量縮短切割時(shí)間，70-80 min內(nèi)完成。對(duì)有心肺功能不全和年老高?；颊邞?yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，囑麻醉師密切觀察患者情況，稍有異常立即停止切割手術(shù)。

盡管TUVP在切割時(shí)可形成1-3 mm凝固層，有效減少出血，但術(shù)中仍可因出血導(dǎo)致術(shù)野紅染而影響切割。我們主張止血的同時(shí)，應(yīng)加快沖洗，積極處理升高的血壓。止血時(shí)，應(yīng)避免盲目電灼，用鏡鞘壓迫腺體后緩慢后退，尋找出血點(diǎn)，注意電凝切割面不平整處滲血，電凝時(shí)避免過(guò)深導(dǎo)致包膜穿孔。

術(shù)后繼發(fā)性出血是TUVP比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生較TURS更常見(jiàn)，而便秘、過(guò)度活動(dòng)是其誘因。故TUVP時(shí)盡可能完全切除增生的腺體，避免便秘、過(guò)度活動(dòng)。輕度出血并肉眼血尿可給予藥物治療。病本組病例有1例因大出血而致急性尿漪留，再次入院經(jīng)尿道里入汽化鏡，用Ellick沖洗出血凝塊，放置尿管而得到治愈。其余患者均放置尿管行持續(xù)膀胱沖洗即可，故對(duì)于出院的患者囑術(shù)后1個(gè)月內(nèi)保持大便通暢，忌辛辣食物，避免體力勞動(dòng)。拔尿管后急迫性尿失禁發(fā)生率高，數(shù)天至數(shù)周內(nèi)癥狀?？芍饾u緩解，恢復(fù)正常排尿。極少數(shù)合并壓力性尿失禁的患者，需配合做盆底肌肉收縮、括約肌功能鍛煉或電刺激等，以利于恢復(fù)正常利尿。本組無(wú)發(fā)生真性尿失禁。真性尿失禁多見(jiàn)于初學(xué)者對(duì)前列腺尖部電切不熟悉，切割過(guò)深、損傷外括約肌引起門(mén)。本組病例出現(xiàn)的5例假性尿失禁病例經(jīng)予理療，鍛煉提肛肌，口服增加尿道阻力藥物，2個(gè)月后逐漸恢復(fù)。真性尿失禁1例陰莖夾協(xié)助尿控。本組病例出現(xiàn)的一例膀膚穿孔為膀脫憩室處穿孔，為大量沖洗液進(jìn)入膀膚致膀膚內(nèi)壓過(guò)高使膀瞇憩室處破裂，因此我們?cè)谧銮傲邢僭錾懈钚g(shù)時(shí)，若有膀骯憩室，必須保持膀膚低壓，隨時(shí)注意排空膀朧。TUVP手術(shù)取截石位，小腿后部在支架上長(zhǎng)時(shí)間受壓，老年患者下肢與盆腔靜脈易發(fā)生深靜脈脈血栓（DVT）。沖洗液外滲有可能造成盆腔深靜脈梗阻血栓形成，老年患者血液薪稠度高，加上術(shù)后臥床，是DVT形成的重要原因。術(shù)后血栓脫落引起肺栓塞雖然罕見(jiàn)，但是導(dǎo)致TUVP術(shù)后患者碎死的重要原因之一。DVT形成的預(yù)防措施包括：術(shù)中使用高統(tǒng)彈力長(zhǎng)襪，術(shù)后多活動(dòng)及按摩下肢，應(yīng)用間歇式充氣壓力裝置，盡早下床活動(dòng)，避免使用止血藥物。本組術(shù)后1d碎死病例為肺栓塞。

術(shù)后遠(yuǎn)期排尿困難可能是尿道狹窄或膀膚頸攣縮。尿道狹窄是TURP術(shù)后排尿困難的最常見(jiàn)原因。其發(fā)生率為2.2%-9.8%m。本組TUVP發(fā)生率為.3%。狹窄可發(fā)生于尿道的各個(gè)部位，最常見(jiàn)于尿道外口，也可見(jiàn)于舟狀窩與陰莖尿道連接處、陰莖部尿道和球膜部尿道。尿道狹窄多發(fā)生于術(shù)后2-6周。遠(yuǎn)期出現(xiàn)排尿困難者，應(yīng)進(jìn)行尿道造影、尿道鏡和尿動(dòng)力學(xué)檢查，必要時(shí)行尿道擴(kuò)張或再次手術(shù)。本組尿道狹窄23例均與定期行尿道定期尿道擴(kuò)張后癥狀緩解。TURP術(shù)后膀膚頸攣縮的發(fā)生率為0-.1%，膀朧頸攣縮的發(fā)生率明顯高于開(kāi)放手術(shù)患者。膀膚頸攣縮的發(fā)生多由膀朧頸部電切過(guò)深或內(nèi)括約肌環(huán)狀纖維組織切除較多，尿道戮膜愈合欠佳造成術(shù)后膀膚頸癱痕攣縮。本組膀膚頸攣縮z例，發(fā)生率為0.2%，采用經(jīng)尿道膀膚頸切開(kāi)術(shù)后治愈。

①在基層醫(yī)院無(wú)尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)情況下，經(jīng)尿道前列腺等離子體汽化切除術(shù)（PKVP）術(shù)者，術(shù)前常規(guī)檢查肛門(mén)指診、提睪反射、腹壁反射、會(huì)陰部皮膚感覺(jué)，初步了解神經(jīng)功能有關(guān)的體征。必要時(shí)作尿道膀胱鏡檢查，了解尿道括約肌開(kāi)閉情況，前列腺增生的程度，后尿道梗阻可能性大小，下刀之前初步排除神經(jīng)源性膀胱及前列腺癌引起的尿潴留。

②術(shù)前常規(guī)檢查心肺功能，評(píng)估好對(duì)手術(shù)的耐受性，根據(jù)前列腺的大小、心肺功能，計(jì)劃好手術(shù)持續(xù)時(shí)間，出血量，切除范圍，減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，即時(shí)處理，不要延誤最好的處理機(jī)會(huì)，觀察好病情變化，必要時(shí)多科會(huì)診處理，使患者安全度過(guò)手術(shù)危險(xiǎn)期。術(shù)后用鎮(zhèn)痛棒能減輕病人的痛苦，但影響腹部情況的觀察。

③提高前列腺癌的認(rèn)識(shí)，給病人交待好術(shù)后發(fā)現(xiàn)前列腺癌或不典型增生可能性及進(jìn)一步治療的可能性。

④前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石者，先切除前列腺，然后恥骨上切開(kāi)膀胱取石術(shù)，比較好的選擇。也可給予分期治療。

參靠文獻(xiàn)：

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[3]：王亮、李黎明、崔 等，經(jīng)尿道前列腺管離子雙極電切術(shù)與普通電切術(shù)中失血是比較中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版2009.3.（1）：11～14。