大病保險(xiǎn)

劉夢(mèng)月　閆磊

摘 要：疾病不僅損害人們身體，同時(shí)也使自身家庭經(jīng)濟(jì)狀況下降。疾病的影響受到了人們的廣泛關(guān)注。在上述的條件下，本文在總結(jié)了我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，對(duì)大病和大病保險(xiǎn)進(jìn)行深入分析與研究。發(fā)現(xiàn)我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題及原因。針對(duì)我國(guó)發(fā)展大病醫(yī)療保險(xiǎn)的問(wèn)題提出了建議。

關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn)；醫(yī)療經(jīng)費(fèi)；經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

一、我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀及內(nèi)容

（一）大病醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，我國(guó)新醫(yī)改政策正在實(shí)行，醫(yī)保體系在我國(guó)不斷建立和完善。到2012年，至少有13億人參加三項(xiàng)基本醫(yī)保，醫(yī)保的覆蓋率超過(guò)95%。其中參加居民醫(yī)保和新農(nóng)合的人數(shù)達(dá)到10.32億，醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。由于至今我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合對(duì)于人民基本生活的保障水平相對(duì)較低，基本醫(yī)保制度存在欠缺，突出問(wèn)題比較多。在全民醫(yī)療保障體系中大病醫(yī)療保障發(fā)展程度較低，需要進(jìn)一步發(fā)展與完善。同時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在大部分介余。根據(jù)上述現(xiàn)象，2012年8月30日，發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》。該意見(jiàn)明確指出：針對(duì)城鄉(xiāng)居民全面徹底的開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作，以切實(shí)解決國(guó)民因病致貧、因病返貧的問(wèn)題為基點(diǎn)，著重開(kāi)展由于城鎮(zhèn)居民大病引起的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷的活動(dòng)，為構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)做好有力保障。

（二）大病醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容

大病醫(yī)療保險(xiǎn)是在被保險(xiǎn)人患有保單列明的重大疾病、或進(jìn)行某大類型手術(shù)、或因意外風(fēng)險(xiǎn)事故致殘時(shí)，保險(xiǎn)人給付被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金的長(zhǎng)期性健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。國(guó)內(nèi)的大病醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)分為商業(yè)大病醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)兩部分。商業(yè)重疾險(xiǎn)是針對(duì)于所有人的保險(xiǎn)。商業(yè)重疾險(xiǎn)采取自愿投保的方式。只要投保人和被保險(xiǎn)人的相關(guān)條件都符合保險(xiǎn)公司條件需求，并投保人和被保險(xiǎn)人都同意履行合同的相關(guān)條款，那么這個(gè)人就是商業(yè)重疾險(xiǎn)的被保對(duì)象。商業(yè)重疾險(xiǎn)的基金來(lái)源全部來(lái)自于投保人，當(dāng)被保險(xiǎn)人罹患合同中寫(xiě)明的重大疾病后，患者或者家人就可以拿著合同中記錄需要的相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料到保險(xiǎn)公司的理賠部門(mén)申請(qǐng)他們給付重大疾病保險(xiǎn)金。

二、我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題及原因

（一）我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題

1、缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源

《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》在城鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬校蟛”ｋU(xiǎn)的資金應(yīng)占有一定比例或額度。目前按我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹗褂们闆r分為兩種地區(qū)：第一種是城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，應(yīng)以結(jié)余資金作為大病保險(xiǎn)資金的來(lái)源；第二種是城鎮(zhèn)醫(yī)?；鸾Y(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，應(yīng)在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度提高籌資時(shí)，解決資金來(lái)源。由于生病的種類和治療過(guò)程因人而異等原因，致使各地醫(yī)保基金的收支各不相同，各地醫(yī)保基金的累計(jì)結(jié)余也各不相同。但它們都具有局限性。

2、宣傳不到位與不適當(dāng)?shù)男麄魍瑫r(shí)存在

一方面是部分地方政府未清楚明了對(duì)廣大人民群眾闡述參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策，群眾沒(méi)有真正了解參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的好處，從而降低了群眾參保的自覺(jué)性。另一方面，有些宣傳機(jī)構(gòu)把大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的功能過(guò)分夸大，導(dǎo)致群眾對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的作用預(yù)期過(guò)高，但群眾感受的實(shí)際好處相對(duì)較少，使群眾心理落差過(guò)大。特別是醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷方面，群眾對(duì)其期望過(guò)高，但真正報(bào)銷的時(shí)候不能滿足大部分人的需求，這樣就會(huì)導(dǎo)致群眾對(duì)其不滿，嚴(yán)重影響了下一年度繼續(xù)投保的積極性。致使大病醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展度較低。

3、商業(yè)保險(xiǎn)承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的方式遭質(zhì)疑

大病醫(yī)療保險(xiǎn)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的方式為是以政府招標(biāo)。由符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿投標(biāo)，中標(biāo)后的商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府簽訂保險(xiǎn)合同承辦大病保險(xiǎn)，有保險(xiǎn)公司自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、自負(fù)盈虧。但商業(yè)保險(xiǎn)是以盈利為目的的保險(xiǎn)形式，保險(xiǎn)公司的性質(zhì)決定了它們不可能像政府一樣無(wú)條件的實(shí)施大病醫(yī)療保險(xiǎn)。它是在取得更大利潤(rùn)的前提下積極參加大病保險(xiǎn)商業(yè)聯(lián)保的，所以我們不得不考慮在利益面前它們是否能一如既往的履行它們的義務(wù)。

（二）我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)存在問(wèn)題的成因

1、相關(guān)的法律法規(guī)不完善

大病保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)較為欠缺，亟待補(bǔ)充與完善。相關(guān)的法規(guī)主要有《中國(guó)保監(jiān)會(huì)關(guān)于免征保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)的通知》、《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》等法規(guī)，沒(méi)有相關(guān)的法律文件，也就缺少了法律的強(qiáng)制性。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的加入，必然會(huì)給病醫(yī)療保險(xiǎn)注入新鮮血液，但隨之而來(lái)的問(wèn)題也會(huì)很多。如何平衡社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的占有比重，以及如何監(jiān)督大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦和報(bào)銷等等的問(wèn)題都需要相關(guān)法律法規(guī)的保障和約束。

2、政府投入不足

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的重心在于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)，醫(yī)療服務(wù)的重中之重是公立醫(yī)院。但是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有三個(gè)重要的資金來(lái)源：一是政府財(cái)政補(bǔ)助、二是藥品收入、三是醫(yī)療服務(wù)收入。自十一屆三中全會(huì)實(shí)施改革開(kāi)放的政策以來(lái)，我國(guó)政府為完善醫(yī)療衛(wèi)生體系，對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生投入費(fèi)用的逐年增加，直至80年代有所下滑，由于”2003年非典事故“的原因，我國(guó)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入又進(jìn)一步增加，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視程度也進(jìn)一步提高。2011年我國(guó)政府醫(yī)療衛(wèi)生投入占總費(fèi)用的比重的1/3，但與其他國(guó)家相比仍處于較低水平。

3、“次國(guó)民待遇”觀念根深蒂固

商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的目的是實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)的最大化，但商業(yè)保險(xiǎn)的收益主要來(lái)源于投資收益。因此，公司的資金運(yùn)用水平和風(fēng)險(xiǎn)控制水平直接影響醫(yī)療保險(xiǎn)的供給能力。由于自身?xiàng)l件的限制，多年來(lái)商業(yè)醫(yī)療報(bào)銷方面存在很大的問(wèn)題，與投保人之間的問(wèn)題也層出不窮。人們大多對(duì)其持有不相信的態(tài)度，所以始終不能有很好的發(fā)展。盡管，近年來(lái)政府對(duì)發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)的政策和制度已經(jīng)大大改善。但由于人們?cè)谡J(rèn)識(shí)上存在的各種偏見(jiàn)根深蒂固。

三、完善我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)策建議

（一）制定大病醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)法律政策，規(guī)范各地作法

目前我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)方面的法律法規(guī)主要以行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和地方法規(guī)為主，法律不僅數(shù)量少，而且層次低，所以不能形成體系。需要利用法律手段，保證大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳工作順利進(jìn)行，確保大病醫(yī)療保險(xiǎn)的基金來(lái)源。強(qiáng)化大病醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳力度，提高用人單位依法參保繳費(fèi)的自覺(jué)性，提高國(guó)民依法維權(quán)的意識(shí)。

（二）加強(qiáng)對(duì)門(mén)診大病管理的配套支持，嚴(yán)格審核管理

大病醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方面還沒(méi)有制定統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程，這就需要管理部門(mén)出臺(tái)一套操作規(guī)程。醫(yī)保管理者應(yīng)該加強(qiáng)政治學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，應(yīng)對(duì)事業(yè)有高度的責(zé)任心和職業(yè)心。對(duì)于醫(yī)保欺詐行為不僅要對(duì)實(shí)施欺詐的參保人進(jìn)行處罰，還應(yīng)包括提供虛假資料和證明的醫(yī)護(hù)人員或單位進(jìn)行處罰同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督舉報(bào)機(jī)制.

（三）加速醫(yī)藥改革的進(jìn)程，做好大病醫(yī)療保險(xiǎn)配套支持

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療保險(xiǎn)體系和醫(yī)藥購(gòu)銷體系是環(huán)環(huán)相扣、缺一不可的。三者必須同步推進(jìn)，協(xié)調(diào)發(fā)展。不同類型的疾病、同一疾病不同的治療或者同一類疾病不同人群等等因素都會(huì)導(dǎo)致成本或利益有很大的變換。所以，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革方面，國(guó)家應(yīng)合理確定醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)適宜的醫(yī)療技術(shù)路線、適宜的成本、適宜的收益，應(yīng)成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生工作的目標(biāo)。（作者單位：遼寧大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院）

參考文獻(xiàn)：

[1] 趙小玲.重大疾病保險(xiǎn)定價(jià)研究[D].西南財(cái)經(jīng)大學(xué)，2007

[2] 李文群.大病保險(xiǎn)屬性、供給及發(fā)展策略[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊，2012

[3] 周麗娜.我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題研究[D].東北師范大學(xué)，，2013

[4] 陳文平.我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資模式研究[D].首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)，2014