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    B超在預(yù)防經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管術(shù)中導(dǎo)管頭端異位的應(yīng)用效果

    2015-10-15 03:28:46董惠娟李紅梅吳秀琴李娟娟錢火紅
    軍事護(hù)理 2015年14期
    關(guān)鍵詞:第二軍醫(yī)大學(xué)頭端攝片

    董惠娟,李紅梅,吳秀琴,李娟娟,錢火紅

    (1.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 中醫(yī)科,上海 200433;2.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 血液科;3.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 靜脈輸液門診;4.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 護(hù)理部)

    在長期靜脈輸液或者間歇治療的過程中,經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管術(shù)(peripherally insert-ed central cathters,PICC)是被公認(rèn)為安全、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小的一種可靠的靜脈輸液途徑[1]。B超的應(yīng)用更是大大提高了PICC置管的成功率,現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用。Hornsby等[2]研究指出,采用常規(guī)PICC穿刺成功率為56%~70%,采用血管超聲(ultrasonography,US)和改良塞丁格技術(shù)(modified Seldinger technique,MST)置入PICC,成功率為93%~95%。張曉菊[3]報道,超聲引導(dǎo)下改良塞丁格輔助穿刺PICC置管成功率達(dá)97%。但PICC置管過程中容易出現(xiàn)的一個問題就是導(dǎo)管頭端異位,其中異位至頸內(nèi)靜脈發(fā)生率在10%~60%[4]。由于頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位可導(dǎo)致后顱神經(jīng)損傷、靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥,故采取科學(xué)方法將導(dǎo)管頭端及時調(diào)整至上腔靜脈十分重要[5]。我們在臨床操作過程中,發(fā)現(xiàn)B超不僅有助于提高穿刺成功率,對PICC置管過程中預(yù)防頸內(nèi)靜脈的異位也有著較好的作用,現(xiàn)報道如下。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 便利抽樣法選取2013年4月1日至2013年9月31日在第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院靜脈輸液門診進(jìn)行PICC的患者488例為研究對象。2013年4-6月置管的患者237例為對照組,對照組中男94例、女143例;年齡20~86歲,平均(46.3±32.5)歲;2013年7-9月置管的251例患者為觀察組,觀察組中男89例、女162例;年齡18~84歲,平均(48.0±38.1)歲。488例患者均因確診惡性腫瘤為行化療而來我院靜脈輸液門診行PICC置管。兩組患者的年齡、性別、疾病種類、疾病嚴(yán)重程度等一般資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者均知悉本研究目的,并自愿參與本研究。

    1.2 方法 對照組患者采用常規(guī)方法或US和MST穿刺,送管過程中采用常規(guī)轉(zhuǎn)頭曲頸法預(yù)防導(dǎo)管異位,置管成功后行胸部正位X線攝片定位。觀察組患者選用美國巴德公司的Site-Rite5TM血管超聲儀,采用常規(guī)方法或US和MST穿刺,在送管至鎖骨下靜脈處時,由助手用B超探頭定位同側(cè)鎖骨上凹胸鎖乳突肌胸骨頭外側(cè)緣的頸內(nèi)靜脈,探頭以橫切方式對準(zhǔn)頸內(nèi)靜脈向內(nèi)用力,力度以能壓癟頸內(nèi)靜脈為宜,以阻止PICC導(dǎo)管尖端送入頸內(nèi)靜脈。當(dāng)導(dǎo)管送入至預(yù)定長度后,抬高B超探頭顯示頸內(nèi)靜脈原形,觀察頸內(nèi)靜脈內(nèi)有無高回聲的點(diǎn)狀影,探頭以平行頸內(nèi)靜脈走向豎切方式觀察頸內(nèi)靜脈內(nèi)有無線狀強(qiáng)回聲影,如無強(qiáng)回聲影表明置管成功,如有強(qiáng)回聲影則確定導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈,調(diào)整方法為導(dǎo)管拔至鎖骨下靜脈再用探頭以橫切方式再次按壓頸內(nèi)靜脈,導(dǎo)管置入預(yù)定長度后再次超聲探查,如無強(qiáng)回聲影則可以確定PICC導(dǎo)管未異位入頸內(nèi)靜脈。所有患者均在置管成功后X線攝片定位。比較兩組患者的穿刺情況及置管后頭端異位情況。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件,計量資料以表示,采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以百分比表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者PICC置管情況 在對患者行PICC置管前采用統(tǒng)一方法進(jìn)行血管評估和穿刺血管的選擇,兩組患者中血管條件較好者均采用常規(guī)方法穿刺,血管較細(xì)者則采用單純MST技術(shù)或US+MST技術(shù)進(jìn)行穿刺。將兩組患者在置管時所選擇的穿刺血管和穿刺方法進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者置管時選擇的穿刺血管及穿刺方法情況見表1。

    表1 兩組患者PICC置管情況[n(%)]

    2.2 兩組患者置管后PICC頭端異位及調(diào)整情況分析 對照組有230例患者一次送管成功,X線攝片顯示PICC頭端位于上腔靜脈中下1/3處;有7例患者X線攝片后發(fā)現(xiàn)PICC頭端異位,其中5例患者異位入頸內(nèi)靜脈,先測量導(dǎo)管頭端至異位處的長度,然后在無菌條件下將導(dǎo)管拔至該刻度后重新送管,4例患者再行X線攝片定位時確定一次調(diào)整成功,另1例患者經(jīng)2次常規(guī)轉(zhuǎn)頭曲頸調(diào)整,X線攝片均顯示PICC頭端仍位于頸內(nèi)靜脈,第3次調(diào)整使用B超探頭以橫切方式按壓頸內(nèi)靜脈后送管,第4次X線攝片調(diào)整成功。觀察組有248例患者一次送管成功,X線攝片顯示PICC頭端位于上腔靜脈中下1/3處;有2例患者送管至預(yù)定長度后,經(jīng)助手用B超探頭探測顯示頸內(nèi)靜脈有平行高回聲線狀的導(dǎo)管回聲,推注生理鹽水時由B超探測可見頸內(nèi)靜脈處有片狀水花出現(xiàn),則將導(dǎo)管拔至鎖骨下靜脈后再用探頭以橫切方式按壓頸內(nèi)靜脈,重新送管后再用B超探測未再見有平行高回聲線狀的導(dǎo)管回聲,1次X線攝片即顯示PICC頭端位于上腔靜脈中下1/3處;另有1例患者導(dǎo)管在腋下靜脈原位反折,在無菌條件下將導(dǎo)管拔至10cm后重新送管,X線攝片示調(diào)整成功。

    3 體會

    PICC導(dǎo)管頭端異位是指穿刺成功后,經(jīng)X線攝片檢查PICC頭端位于上腔靜脈以外的位置;或者穿刺成功,首次X線攝片檢查導(dǎo)管頭端在上腔靜脈,但在留管期間導(dǎo)管頭端移行至上腔靜脈以外的位置[6],導(dǎo)管異位可明顯增加PICC置管期間的并發(fā)癥[7]。對于發(fā)生在穿刺初期的PICC頭端異位的常規(guī)處理方法是在床邊重新送管,而后再行X線攝片檢查,往往反復(fù)多次調(diào)整且仍有失敗的可能。采用Site-rite5TM血管超聲儀協(xié)助定位,可充分利用其實(shí)時、直觀、動態(tài)、可重復(fù)檢測的優(yōu)點(diǎn),減少了因多次調(diào)整而反復(fù)送管導(dǎo)致對血管的機(jī)械性刺激,降低了置管并發(fā)癥的發(fā)生。

    在預(yù)防感染方面,由于是在置管過程中能及時發(fā)現(xiàn)異位而直接進(jìn)行調(diào)整,確保了操作的無菌環(huán)境,避免了二次感染。在預(yù)防導(dǎo)管頭端異位至頸內(nèi)靜脈的成功率方面,由于B超判斷準(zhǔn)確迅速,成功率100%,提高了PICC導(dǎo)管一次到位的成功率,增加了操作人員的自信心。同時,避免了患者在PICC穿刺處與放射科之間的多次往返,減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),減少了放射線對患者的影響,患者及家屬滿意度明顯提高。謝瀟等[8]發(fā)現(xiàn),超聲能對導(dǎo)管尖端進(jìn)行較為準(zhǔn)確的定位,與X線攝片下定位達(dá)成高度一致。周薇等[9]研究證明,Site-rite5TM 血管超聲儀結(jié)合賽丁格技術(shù)行PICC置管術(shù)能提高外周血管條件差患者的置管成功率,并能減少術(shù)后并發(fā)癥,提高術(shù)后患者舒適度。

    超聲引導(dǎo)下PICC置管具有簡便、安全、成功率高、所用時間較短的特點(diǎn),減輕了患者的痛苦。B超作為一種實(shí)用、科學(xué)、直觀的用于PICC置管的儀器,在臨床應(yīng)用中具有明顯的可行性和優(yōu)越性,B超不僅有助于提高穿刺成功率,對PICC置管過程中防止導(dǎo)管頭端異位入頸內(nèi)靜脈有著較好的定位作用,值得在臨床廣泛推廣。

    [1]Weinstein S M.Plumer 8principles and practice of intravenous therapy [M].8th ed.Philadelphia,PA:LippincottWilliams& Wi1kins,2006:207-208.

    [2]Hornsby S,Matter K,Beets B,et al.Cost losses associated with the“PICC,stick,and run team”concept[J].J Infus Nurs,2005,28(1):45-48.

    [3]張曉菊.超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良賽丁格技術(shù)進(jìn)行上臂PICC的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(6):554.

    [4]陳莎,聞曲,鮑愛琴,等.超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)中脈沖式推注生理鹽水判斷頸內(nèi)靜脈異位[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(7):59-60.

    [5]石英,何燕嫻,黎蔚華,等.PICC置管頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位2種正位方法的比較[J].護(hù)理學(xué)報,2013,20(8A):66-67.

    [6]Venkatesanl T,Sen N,Korula P J,et al.Blind placements of peripherally inserted anteeubital central catheters:initiacathetertip position in relation to carina[J].Br J Anaesth,2007,98(1):83-88.

    [7]孫莉.B超引導(dǎo)下PICC置管術(shù)中導(dǎo)管異位的原因分析與處理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(16):102-103.

    [8]謝瀟,劉艷萍,王中,等.彩色多普勒超聲引導(dǎo)PICC的方法與價值探討[J].上海醫(yī)學(xué)影像,2010,19(3):193-195.

    [9]周薇,劉麗蘭,何佩儀,等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管的臨床研究[J].護(hù)理研究,2011,25(2):517-519.

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