優(yōu)化急診護(hù)理流程在急性ST段抬高型心肌梗死患者中的應(yīng)用

張立新 師樹田 聶紹平

護(hù)理園地

優(yōu)化急診護(hù)理流程在急性ST段抬高型心肌梗死患者中的應(yīng)用

張立新 師樹田 聶紹平

目的 探討優(yōu)化的急診護(hù)理流程在急性ST段抬高型心肌梗死患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2014年3～9月就診于我院急診危重癥中心170例急性ST段抬高型急性心肌梗死并行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者，按照急診護(hù)理流程的不同分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組采用優(yōu)化后的護(hù)理流程，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理流程，比較兩組的診療效率及家屬滿意度。結(jié)果 試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，分診評(píng)估時(shí)間［（0.6±0.3）min 比（2.0±0.7）min，P＜0.05）］、急診心電圖時(shí)間［（3.3±2.4）min 比（7.2±1.5）min，P＜0.05］、急診停留時(shí)間［9.1±2.1）min 比（20.3±7.4）min，P＜0.05）、急救時(shí)間［（41.1±7.3）min 比（61.1±11.2）min，P＜0.05］、首次醫(yī)療接觸-器械時(shí)間［（77.5±3.6）min比（126.7±18.9）min，P＜0.05］及患者家屬滿意度均顯著優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 應(yīng)用優(yōu)化急診護(hù)理流程能顯著提高急性ST段抬高型心肌梗死患者的診療效果，改善患者滿意度。

急診護(hù)理流程； 急性ST段抬高型心肌梗死； 治療效果

急性ST段抬高型心肌梗死是急診科常見的心血管疾病。2012年《ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》和《2013年美國(guó)ACCF/AHA急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》均強(qiáng)調(diào)及時(shí)再灌注治療能夠顯著改善缺血心肌的灌注，挽救頻死心肌，改善心功能[1,2]。如何建立一套高效的護(hù)理流程，減少轉(zhuǎn)運(yùn)、診斷、治療、護(hù)理過(guò)程中不必要的時(shí)間浪費(fèi)，為挽救瀕死的心肌爭(zhēng)取時(shí)間已成為急診護(hù)理研究關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3～9月就診于我院急診危重癥中心ST段抬高型急性心肌梗死并行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的患者170例為研究對(duì)象，其中男性112例、女性58例，年齡36～78（60.9±12.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選患者均參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2010年制定的診斷和治療指南[4]；②文化程度小學(xué)以上，具有聽說(shuō)、讀寫能力，能與人自如交流；③無(wú)精神疾病，無(wú)認(rèn)知功能障礙；④自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重感染、肝腎功能異常；②伴有某些基礎(chǔ)心臟?。ɡ绶屎裥托募〔?、主動(dòng)脈瓣狹窄和（或）反流、心包炎、心肌炎等）；③患有惡性腫瘤、淋巴瘤、自身免疫性疾病；④甲狀腺疾病等。

1.2 方法 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)急診護(hù)理流程，由“120急救中心”或“999急救中心”送入者及自行就診者中重癥者入搶救室。根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行急診搶救護(hù)理工作，無(wú)固定搶救模式，等待醫(yī)囑后靜脈采血，再電話通知檢驗(yàn)室護(hù)理員護(hù)送交接。

觀察組患者采用急診優(yōu)化護(hù)理流程。成立急診護(hù)理流程優(yōu)化小組，由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)小組，在廣泛閱讀文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，廣泛征詢急診科專家意見并結(jié)合本院實(shí)際工作情況，制訂優(yōu)化急診護(hù)理流程。對(duì)于高危胸痛患者采用等級(jí)責(zé)任制專職化急救護(hù)理模式。定期組織人員培訓(xùn)，內(nèi)容包括流程實(shí)施內(nèi)容、急救技能培訓(xùn)、模擬實(shí)訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理行為（由本院急診科專家培訓(xùn)12學(xué)時(shí)）。接診優(yōu)化：對(duì)于高危胸痛患者實(shí)行先搶救、后掛號(hào)繳費(fèi)的綠色通道制度。由“120”或“999”護(hù)送者，分診護(hù)士迅速協(xié)助推至搶救室；自行就診或有家屬陪同的胸痛患者，分診護(hù)士立即用平車送入搶救室，及時(shí)通知值班醫(yī)生診治。評(píng)估病情優(yōu)化：急診分診護(hù)士按照初評(píng)、早期檢查、評(píng)估的順序，在剛接診的30 s內(nèi)邊看、邊問(wèn)、邊分診，對(duì)病情進(jìn)行快速評(píng)估，立即進(jìn)入急診護(hù)理流程。作出病情評(píng)估以后,由值班護(hù)士組長(zhǎng)統(tǒng)一指揮、調(diào)度，用定時(shí)、定人、定位、定責(zé)的模式進(jìn)行搶救，認(rèn)真落實(shí)“危急值”報(bào)告制度。一旦懷疑患者發(fā)生急性心肌梗死，就診5 min內(nèi)必須使其絕對(duì)臥床休息，吸氧，采血進(jìn)行血常規(guī)、心肌酶學(xué)等檢查，盡快明確診斷急性心肌梗死，做好PCI術(shù)前準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)運(yùn)交接優(yōu)化，科室制訂了轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程與嚴(yán)格的交接制度：①急診介入治療患者轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)士做好術(shù)前準(zhǔn)備，填寫危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單和護(hù)理記錄單，再次評(píng)估心電圖、生命體征，準(zhǔn)備好急救藥瓶、器械及氧氣，檢查各管道。②保證安全轉(zhuǎn)運(yùn)，由急診科醫(yī)護(hù)人員一起護(hù)送患者至導(dǎo)管室，途中持續(xù)監(jiān)護(hù)心率、心律，保持各管道通暢，確?；颊甙踩竭_(dá)。③到達(dá)導(dǎo)管室，與導(dǎo)管室護(hù)士交代患者病情及用藥情況，患者從急救床到導(dǎo)管床上必須處于持續(xù)心電監(jiān)護(hù)中。評(píng)估及質(zhì)量控制：每人次搶救結(jié)束后，由各組長(zhǎng)評(píng)估該次急診停留時(shí)間、搶救成功情況、總急救時(shí)間、首次醫(yī)療接觸-器械時(shí)間、有無(wú)并發(fā)癥、患者的滿意度等。每周二召開一次護(hù)士會(huì)，在會(huì)議上進(jìn)行質(zhì)量反饋與提出解決方案。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者的分診評(píng)估時(shí)間、急診心電圖時(shí)間、急診停留時(shí)間、首次醫(yī)療接觸-器械時(shí)間及患者家屬的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線臨床特征 患者臨床特征如表1所示，各組間性別、年齡及冠心病危險(xiǎn)因素等均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，組間具有可比性。

2.2 兩組患者診療效率及家屬滿意度 試驗(yàn)組分診評(píng)估時(shí)間、急診心電圖時(shí)間、急診停留時(shí)間、急救時(shí)間、首次醫(yī)療接觸-器械時(shí)間及患者家屬的滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，見表2。

3 討論

急性心肌梗死系供應(yīng)心肌的冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性閉塞引起持久而嚴(yán)重的心肌缺血進(jìn)而導(dǎo)致心肌的壞死。在心肌梗死發(fā)病初期最短的時(shí)間內(nèi)快速開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，實(shí)現(xiàn)心肌再灌注可挽救瀕死的心肌，從而改善心功能，降低病死率[5,6]。ESC及ACCF/AHA臨床實(shí)踐指南均明確指出，縮短首次醫(yī)療接觸-器械時(shí)間對(duì)于ST段抬高心肌梗死患者獲得有效的再灌注治療至關(guān)重要。發(fā)病至就診時(shí)間、急診室分診時(shí)間、急診室快速心電圖時(shí)間、確診所需時(shí)間、急診室到導(dǎo)管室的時(shí)間都是影響再灌注治療所需時(shí)間的主要因素[7,8]。除發(fā)病至就診時(shí)間不能完全控制外，其他環(huán)節(jié)的處理均由急診科醫(yī)護(hù)人員完成。傳統(tǒng)的急診接診流程，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程，無(wú)指定負(fù)責(zé)人，分工不明，護(hù)士沒有明確的時(shí)間要求及護(hù)理目標(biāo)，只是機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，工作缺乏積極、主動(dòng)性，不能最大限度地節(jié)省急診處理時(shí)間。采用優(yōu)化的急診護(hù)理流程有效地保證了護(hù)理質(zhì)量，爭(zhēng)取到寶貴的有效治療時(shí)機(jī)，以最大程度挽救患者的生命[9,10]。

表1 兩組患者基線臨床特征［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者基線臨床特征［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 年齡（歲） 男性 吸煙史 高血壓史 高脂血癥 心肌梗死史 心衰史 腦梗塞史 腎功能不全對(duì)照組 84 61.4±9.8 53（63.1） 49（58.3） 52（61.9） 15（17.9） 8（9.5） 3（3.5） 4（4.8） 2（2.4）試驗(yàn)組 86 59.9±11.2 59（68.7） 55（64.0） 53（61.6） 14（16.3） 8（9.3） 4（4.6） 4（4.7） 3（3.5）P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組患者診療效率及家屬滿意度［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表2 兩組患者診療效率及家屬滿意度［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 分診評(píng)估時(shí)間（min） 急診心電圖時(shí)間（min） 急診停留時(shí)間（min） 急救時(shí)間（min） 首次醫(yī)療接觸-器械時(shí)間（min） 家屬滿意度對(duì)照組 84 2.0±0.7 7.2±1.5 20.3±7.4 61.1±11.2 96.7±18.9 76（90.4）試驗(yàn)組 86 0.6±0.3a 3.3±2.4a 9.1±2.1a 41.1±7.3a 77.5±3.6a 86（100）a

本研究入院的急性ST段抬高型心肌梗死并接受介入治療的患者臨床特征相似，各組間性別、年齡及冠心病危險(xiǎn)因素等均無(wú)明顯差異，說(shuō)明患者入選具有均一性，各組間可比性強(qiáng)。

通過(guò)實(shí)施優(yōu)化的急診護(hù)理路徑，減少了患者在就診、診斷、治療過(guò)程中時(shí)間的浪費(fèi)，使其在可救治的“時(shí)間窗”內(nèi)及時(shí)得到救治。結(jié)果顯示，分診評(píng)估時(shí)間、急診心電圖時(shí)間、急診停留時(shí)間、急救時(shí)間、首次醫(yī)療接觸-器械時(shí)間均少于對(duì)照組，并且患者家屬滿意度得到明顯改善。我們通過(guò)優(yōu)化傳統(tǒng)護(hù)理流程，制訂規(guī)范的急救護(hù)理措施，充分減少患者在就診、化驗(yàn)檢查、診斷、用藥及PCI術(shù)前準(zhǔn)備等相關(guān)環(huán)節(jié)的滯留時(shí)間。優(yōu)化后的護(hù)理流程使急診搶救團(tuán)隊(duì)的每個(gè)成員都明確自己的崗位職責(zé)，使搶救流程更加規(guī)范化、程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，使治療搶救各個(gè)環(huán)節(jié)緊密配合，有利于急性ST段抬高型心肌梗死患者的搶救治療。

綜上所述，優(yōu)化護(hù)理流程可明顯提高急性ST段抬高型心肌梗死患者的搶救效率，改善患者滿意度，保證護(hù)理質(zhì)量。

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Application of optimized emergency care procedures in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction

ZHANG Li-xin，SHI Shu-tian，NIE Shao-ping.Emergency&Critical Care Center，Beijing Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，China

Objective To investigate the effect of applying different emergency care pathway on the patients with acute ST segment elevation myocardial infarction.Methods 170 patients with acute ST segment elevation myocardial infarction who experienced primary percutaneous coronary intervention were enrolled，they were divided into observation group and control group according to different emergency care pathway.The observation group applied optimizing emergency care pathway，while the control group adopted the conventional pathway.The efficient of diagnosis and treatment and the satisfaction of relatives were compared.Results The time of triage estimation［（0.6±0.3）min vs（2.0±0.7）min，P＜0.05］，the time of emergency ECG［（0.6±0.3）min vs（2.0±0.7）min，P＜0.05］，duration of stay in emergency department ［（9.1±2.1）min vs （20.3±7.4）min，P＜0.05］，the first aid time［（41.1±7.3）min vs（61.1±11.2）min，P＜0.05］，first medical contact-to-devicedoor time［（77.5±3.6）min vs （126.7±18.9）min，P＜0.05］and the satisfaction of patients′relatives in observation group were superior to control group.Conclusion Optimizing emergency care pathway can enhances salvage rate and improve the satisfaction of patients with acute ST segment elevation myocardial infarction.

Emergency care pathway； Acute ST segment elevation myocardial infarction； Treatment effects

首都臨床特色應(yīng)用研究重點(diǎn)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：Z141107002514014）；北京市自然科學(xué)基金項(xiàng)目重點(diǎn)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：7141003）

作者單位：100029 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．07．024

R542.2+2

B

1672-5301（2015）07-0666－03

2015-05-04）