Donati—Allgower方法縫合跟骨骨折手術(shù)切口療效分析

葛雙雷??張亞奎??王雪飛

[摘要] 目的 探討Donati-Allgower縫合法在跟骨骨折手術(shù)切口縫合時(shí)的臨床效果。 方法 選擇2011年4月～2013年4月63例跟骨骨折患者，隨機(jī)采用DA縫合法及垂直褥式縫合法行切口一期閉合。DA縫合法（A組）31例，垂直褥式縫合法32例（B組），觀察術(shù)后至術(shù)后1個(gè)月切口周圍情況。觀察指標(biāo)包括療效、皮緣血運(yùn)、腫脹、感染、壞死等愈合相關(guān)臨床指征。 結(jié)果 A組臨床療效優(yōu)良率為93.5%，B臨床療效優(yōu)良率為87.5%，兩組比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.15，P>0.05）。A組術(shù)后切口均獲甲級(jí)愈合，2例出現(xiàn)明顯皮緣缺血無(wú)壞死，無(wú)傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生，B組7例切口皮緣出現(xiàn)缺血表現(xiàn)，后期愈合良好，1例壞死、1例感染行其他治療。A組并發(fā)癥發(fā)生率（6.5%）明顯低于B組（28.1%）（P<0.05）。 結(jié)論 DA縫合法在跟骨骨折手術(shù)切口縫合時(shí)，能保護(hù)皮緣血運(yùn)、避免組織缺血壞死、降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 跟骨骨折；Donati-Allgower縫合法；并發(fā)癥；手術(shù)治療

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）14-189-03

Analysis of therapeutic effect of Donati-Allgower method in suturing of calcaneal fractures incision

GE Shuanglei ZHANG Yakui WANG Xuefei

Department of Trauma Orthopedics， Beijing Luhe Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 101149， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of Donati-Allgower method in suturing of calcaneal fractures incision. Methods 63 cases of calcaneal fracture patients from 2011 April to 2013 April were selected， they were treated with lateral calcaneal skin "L" shaped incision and randomly used DA suture and vertical mattress suture. And circumstances around the incision in 31 cases with DA suture （A group）， 32 cases with vertical mattress suture （group B） were observed after 1 month after surgery， the outcome measures were observed， included effect， blood supply in the skin flap， swelling， infection， necrosis and other union-related clinical indications. Results The good and excellent rate of group A was 93.5%， and group B was 87.5%， the difference was not statistically significant （x2=0.15，P>0.05）. Group A were healed well， 2 cases were mild swelling， there was no significant skin flap ischemia and necrosis， and no wound infection occurred. However， 4 cases in the Group B had ischemic performance in the skin flap， late healed well，1 case of necrosis and 1 case of infection in the line other treatment. The complication rate of group A （6.5%） was significantly lower than group B （28.1%） （P<0.05）. Conclusion DA suture incision in calcaneal fractures， could protect blood supply in the skin flap， prevent tissue necrosis， and reduce the incidence of complications. So it is worthy of clinical use.

[Key words] Calcaneal fractures； Donati-Allgower suture； Complications； Surgical treatment

跟骨骨折是臨床工作中常見(jiàn)的骨折之一，目前的治療方法多以切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定的方式進(jìn)行治療，以恢復(fù)跟骨正常的寬度、高度及關(guān)節(jié)面平整度等[1]。但由于足跟部特殊的解剖結(jié)構(gòu)，跟骨表面僅附著有非常菲薄的一層軟組織結(jié)構(gòu)。在進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時(shí)，易造成對(duì)切口皮緣血運(yùn)的干擾而出現(xiàn)術(shù)后缺血甚至壞死、感染的現(xiàn)象，處理不當(dāng)時(shí)甚至能夠?qū)е聻?zāi)難性的后果。隨著近年對(duì)跟骨骨折治療認(rèn)識(shí)的深入，雖然出現(xiàn)了微創(chuàng)置入內(nèi)固定物的手術(shù)方式，一方面確實(shí)改善了對(duì)皮膚切口血運(yùn)的影響，但從某種角度講，犧牲了骨折復(fù)位的精細(xì)度，并不能兼顧兩方面[2]。endprint

文獻(xiàn)報(bào)道，Donati-Allgower縫合法（DA法）常用于處理張力較高切口的縫合，能夠在保障有效對(duì)合張力的同時(shí)保護(hù)皮膚的血液供應(yīng)[3]。本研究將該方法用于跟骨骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)時(shí)對(duì)切口的縫合處理，并與傳統(tǒng)的垂直褥式縫合方法的效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭兏枪钦郏琒anders分型：Ⅱ型或Ⅲ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：除外雙側(cè)及合并身體其他部位損傷；開放性跟骨骨折；酗酒及合并糖尿病等可能影響微循環(huán)的基礎(chǔ)疾病。

2011年4月～2013年4月，共 63例跟骨骨折患者納入研究。其中男52例；女11例，均為單純跟骨骨折。患者平均年齡（42.6±9.7）歲（36～51歲）。所有患者入院后，不限年齡和性別，隨機(jī)分為兩組。A組：共31例，采用DA縫合法進(jìn)行處理。B組：共32例，采用垂直褥式縫合方法進(jìn)行處理。兩組病例在年齡、性別方面沒(méi)有差異。兩組患者在骨折分型；術(shù)前軟組織損傷程度；受傷至手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異（P>0.05），組間具有可比性。

1.2 圍手術(shù)期處理

1.2.1 術(shù)前處理 所有患者入院后完善術(shù)前X線及CT檢查。依據(jù)患者CT影像進(jìn)行Sanders骨折分型。其中Ⅱ型：47例；Ⅲ型：16例。所有入組患者入院時(shí)進(jìn)行軟組織損傷評(píng)定（Tscherne-Oestern分類）[4]，所有患者介于Fr.C0～1級(jí)。

待軟組織腫脹程度好轉(zhuǎn)，皮膚褶皺試驗(yàn)陽(yáng)性后，進(jìn)行手術(shù)治療。入院至手術(shù)時(shí)間平均為5d（3～11d）。

1.2.2 手術(shù)方法 患者均采用硬-腰聯(lián)合麻醉。采取側(cè)臥位?；贾笸雀可蠅毫χ寡獛?，壓力在測(cè)量收縮壓基礎(chǔ)上加100mm Hg。常規(guī)碘酒及酒精消毒術(shù)區(qū)皮膚。鋪無(wú)菌單。取跟骨外側(cè)“L”形切口。上邊介于跟腱及腓骨之間平腓骨遠(yuǎn)端，下邊位于皮膚移行交界處，前方抵跟骰關(guān)節(jié)。全層切開皮膚皮下及深筋膜，鈍性分離后以克氏針行牽引保護(hù)皮瓣。行跟骨復(fù)位后放置解剖鎖定鋼板進(jìn)行固定。A組患者用3-0抗菌薇喬縫線行DA方法縫合切口皮膚。B組患者用3-0抗菌薇喬縫線行垂直褥式縫合切口皮膚。切口均防止引流管進(jìn)行引流，引流管放置于切口近端。術(shù)后傷口行正常敷料，加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后48h內(nèi)拔除引流管。給予相同術(shù)后對(duì)癥治療方案，每3天更換傷口敷料一次。術(shù)后2周拆除傷口縫線。

1.2.4 切口愈合程度判斷及不良事件記錄 評(píng)估療效，所有患者記錄術(shù)后至術(shù)后1個(gè)月時(shí)間內(nèi)記錄相關(guān)指標(biāo)，包括皮膚腫脹、發(fā)紅、滲出（血性、炎性及膿性滲出物）、感染（范圍及深度）及皮緣缺血程度（皮緣黯淡，發(fā)黑及壞死） 等臨床愈合指證。所有數(shù)據(jù)依計(jì)數(shù)資料處理。

1.3 療效判斷

根據(jù)Maryland足部評(píng)分[5]判斷療效，總分100分，包括疼痛45分、功能55分，≥90分者為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（）的形式表示，兩組患者的年齡等計(jì)量資料的比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率的計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

A組臨床療效優(yōu)良率為93.5%，B臨床療效優(yōu)良率為87.5%，兩組比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.15，P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n（%）]

組別 n 優(yōu) 良 可 差 優(yōu)+良

A組 31 20（64.5） 9（29.0） 2（6.5） 0 29（93.5）

B組 32 18（56.3） 10（32.3） 3（9.4） 1（3.1） 28（87.5）

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

A組術(shù)后切口均獲甲級(jí)愈合，切口皮緣血運(yùn)良好，輕度腫脹，2例出現(xiàn)明顯皮緣缺血，無(wú)壞死，無(wú)傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生。B組32例中7例出現(xiàn)切口皮緣缺血的患者中，1例鋼板外露經(jīng)多次換藥后瘢痕愈合，1例出現(xiàn)感染后行清創(chuàng)植皮術(shù)。A組并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%，B組并發(fā)癥發(fā)生率為28.1%，A組顯著低于B組（x2=5.13，P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 切口愈合并發(fā)癥比較[n（%）]

組別 n 缺血 壞死 感染 合計(jì)

A組 31 2（6.5） 0 0 2（6.5）*

B組 32 7（21.9） 1（3.1） 1（3.1） 9（28.1）

注：與B組比較，x2=5.13，*P<0.05

3 討論

采用切開復(fù)位內(nèi)固定的方式治療跟骨骨折仍然是目前主要的治療方式之一。但是，基于跟骨特殊的解剖形態(tài)及其處于肢體末端的位置，導(dǎo)致在切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)難以避免的出現(xiàn)較高幾率的皮膚或軟組織血液供應(yīng)的障礙，繼發(fā)出現(xiàn)局部的無(wú)菌性壞死或合并細(xì)菌感染的嚴(yán)重的軟組織愈合并發(fā)癥[6]。在此類并發(fā)癥發(fā)生時(shí)，常伴有內(nèi)固定物失效以及骨髓炎等合并癥，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致跟骨骨折治療的整體無(wú)效，是臨床中一種較為難以處理的狀況，同時(shí)易引發(fā)醫(yī)患溝通方面的問(wèn)題，亟需有效的解決方案。近年來(lái)，在預(yù)防跟骨骨折術(shù)后皮膚并發(fā)癥方面，國(guó)內(nèi)外學(xué)者從手術(shù)技術(shù)及術(shù)前保護(hù)等方面做了大量的工作。包括切口皮瓣范圍的選擇[7]；皮瓣剝離方法[8]；克氏針靜態(tài)皮瓣推開[9]；放置引流[10]等方面，雖然在一定程度上降低了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的比率，但仍不能完全避免并發(fā)癥的發(fā)生。

皮膚的血液供應(yīng)，尤其是表皮的血液供應(yīng)，主要是靠皮膚基底部的微動(dòng)脈以垂直方向?yàn)楸砥す┭猍11]。其對(duì)相同方向或壓迫性的應(yīng)力反應(yīng)敏感，易被此類應(yīng)力導(dǎo)致血供障礙。臨床中常見(jiàn)的現(xiàn)象如，壓迫下皮膚顏色變白等現(xiàn)象。嚴(yán)重的持續(xù)的壓迫下可導(dǎo)致組織缺血缺氧性改變，如外界壓迫導(dǎo)致的褥瘡和內(nèi)部腫脹導(dǎo)致的水皰形成等病理過(guò)程。跟骨骨折時(shí)，骨折斷端出血以及軟組織損傷等因素，而局部血液循環(huán)不佳導(dǎo)致軟組織腫脹嚴(yán)重，即便經(jīng)過(guò)消腫對(duì)癥治療，但軟組織已經(jīng)存在有缺血缺氧的損傷基礎(chǔ)[12-13]。再經(jīng)歷手術(shù)打擊后，軟組織皮瓣的血運(yùn)耐受打擊能力進(jìn)一步減弱，這是跟骨骨折術(shù)后易出現(xiàn)皮膚并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)。那么如何改善恢復(fù)或者不再進(jìn)一步加重缺血缺氧的程度是解決問(wèn)題的關(guān)鍵。DA縫合方法在這個(gè)方面證實(shí)了它的優(yōu)勢(shì)，即在最小的組織代價(jià)下實(shí)現(xiàn)有效的張力性對(duì)合。為臨床在處理相關(guān)癥狀時(shí)提供了一種良好的選擇。endprint

在前人研究的基礎(chǔ)上，我們認(rèn)為保護(hù)皮緣的方法雖然能夠保留手術(shù)中局部皮瓣血液供應(yīng)，但在術(shù)后相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，傷口的對(duì)合處才是相關(guān)并發(fā)癥的高發(fā)部位，一般好發(fā)于“L”形切口的轉(zhuǎn)彎處。而且，局部的縫合方式會(huì)直接影響到該處的血液供應(yīng)，尤其是在采用常規(guī)縫合方法時(shí)，通常會(huì)見(jiàn)到在縫合處出現(xiàn)皮瓣在強(qiáng)大的壓力下沿縫合線的走行出現(xiàn)缺血表現(xiàn)。使得本已遭受手術(shù)打擊的皮瓣血運(yùn)處于可能隨時(shí)發(fā)生斷流的危險(xiǎn)。通過(guò)我們的研究發(fā)現(xiàn)，DA縫合與傳統(tǒng)垂直褥式縫合的區(qū)別在于，采用DA法時(shí)，縫線保留了皮緣的表皮部分，而不是從其上壓迫而過(guò)，從某種程度上保留了表皮的血液供應(yīng)，減弱了縫線本身對(duì)組織擠壓作用。同時(shí)文獻(xiàn)報(bào)道，在相同張力條件下，DA法能夠保留更多的皮膚血流[14-17]。這支持了我們?cè)诒狙芯克媒Y(jié)果的成立。

綜上所述，我們認(rèn)為DA縫合法在跟骨骨折手術(shù)切口縫合時(shí)，能保護(hù)皮緣血運(yùn)，避免組織缺血壞死，降低并發(fā)癥發(fā)生率，是臨床治療此類疾病時(shí)的一種較好的選擇，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-05-07）endprint