同型半胱氨酸濃度對(duì)腦梗死復(fù)發(fā)的影響

王艾??曾廣民??張福秋

[摘要] 目的 探討同型半胱氨酸的血漿濃度對(duì)腦梗塞患者復(fù)發(fā)的影響。 方法 122例伴有高同型半胱氨酸血癥的首次發(fā)作的腦梗死患者進(jìn)行隨機(jī)分A，B兩組，A組62例，B組60例。兩組接受治療前都查血糖、血脂、肝功能、腎功能、血常規(guī)。所有患者均根據(jù)缺血性卒中診治指南給予常規(guī)治療。A組將同型半胱氨酸血漿濃度控制在10～15μmol/L，B組控制在10μmol/L以下，兩組都用葉酸片5mg/次，3次/d；維生素B6 20mg/次，3次/d；維生素B12 25mg/次，2次/d，治療后15d后復(fù)查血漿同型半胱氨酸，hcy控制在要求的血漿水平后即停用抗hcy藥物，以后每3個(gè)月復(fù)查同型半胱氨酸1次，確定兩組同型半胱氨酸的血漿濃度控制在各自要求的水平，如出現(xiàn)升高者再予上述方法降到要求水平，觀察1年后兩組腦梗塞復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 A組復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率為16.13%，B組復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為5.00%，兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。兩組在年齡，性別比較均無(wú)顯著性差異（P>0.05）。兩組患者治療前的血壓、血脂、血糖、同型半胱氨酸、腎功能、肝功能、血紅蛋白比較均無(wú)顯著性差異（P>0.05），兩組在控制同型半胱氨酸的過(guò)程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。 結(jié)論 同型半胱氨酸的血漿濃度控制在10μmol/L以下，能明顯減少腦梗塞復(fù)發(fā)率，兩組具有顯著性差異（P<0.05）。

[關(guān)鍵詞] 同型半胱氨酸；血漿濃度；腦梗死；復(fù)發(fā)

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）14-150-03

Effect of homocysteine concentration on the recurrence of cerebral infarction

WANG Ai ZENG Guangmin ZHANG Fuqiu

South City Hospital，Dongguan City，Dongguan 523067，China

[Abstract] Objective To investigate the effects of plasma concentrations of homocysteine ??in patients with recurrent cerebral infarction. Methods 122 cases with high homocysteine ??in patients with cerebral infarction were randomly divided first episode AB groups，A group of 62 cases，group B 60 cases.Treatment groups are checked before accepting blood sugar，blood lipids， liver function，kidney function，blood.All patients were given conventional treatment according to ischemic stroke treatment guidelines.A group of the homocysteine ??plasma concentration at 10-15μmol/L，group B control in 10μmol/L or less，both groups with folic acid tablets 5mg/time， 3times/day；B6 20mg/times，3 times/day；B12 25mg/times，2 times/day.After treatment，15 days after the review of plasma homocysteine，hcy control disable anti hcy in plasma levels of the drug required after every subsequent three months later homocysteine ??1，to determine the two homocysteine Plasma concentrations of control in their required level，such as the re-emergence of elevated levels of these methods reduced requirements.Recurrence rate of cerebral infarction were observed after 1 year. Results Recurrence rate was 16.13% in group A，group B，the recurrence rate was 5.00%，with a significant difference between the two groups（P<0.05）.The two groups in age，gender，showed no significant difference（P>0.05）.Two groups of patients before treatment lipids，hypertension，blood glucose，homocysteine，renal function，liver function，hemoglobin showed no significant difference（P>0.05），the two groups were not there in the control process homocysteine serious adverse reactions. Conclusion Plasma homocysteine ??concentration control in 10μmol/L or less，can significantly reduce the recurrence rate of cerebral infarction，the two groups have significant difference（P<0.05）.

[Key words] Homocysteine；Plasma concentration；Cerebral infarction；Recurrence

腦梗死是我國(guó)中老年患者的常見(jiàn)病，多發(fā)病，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率及高致殘率的特點(diǎn)，給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此積極采取有效措施防治腦梗死已成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)之一。腦梗死的復(fù)發(fā)是一個(gè)較難預(yù)防的問(wèn)題，而且

與多次腦梗死事件相比，復(fù)發(fā)性腦梗死的病死率、殘疾率和醫(yī)療費(fèi)用更高。目前有研究顯示，在首次卒中發(fā)病后第1年內(nèi)的復(fù)發(fā)性卒中發(fā)生率為5%～15%[1]。目前，高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemie，Hhcy）作為腦梗死發(fā)生和復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，已得到公認(rèn)。有研究表明，H型高血壓患者的血壓和血漿同型半胱氨酸（Hcy）水平與腦卒中等心血管疾病的發(fā)生有著相關(guān)性[2]。Kalita等[3]的研究顯示60%的卒中患者血漿同型半胱氨酸水平增高，說(shuō)明高同型半胱氨酸血癥與卒中密切相關(guān)。因此，同型半胱氨酸血漿水平是腦梗死及其復(fù)發(fā)時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。本研究通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸的血漿水平降10μmol/L 以下，腦梗死的復(fù)發(fā)率有顯著下降?，F(xiàn)將其報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察病例均為東莞市南城人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2009年2月～ 2014年3月的住院及門診診治的122例伴有高同型半胱氨酸血癥（≥15μmol/L）的首發(fā)腦梗死患者。其中男68例，女54例，采用隨機(jī)分組法將患者分為A組和B組，A組62例，B組60例。其中A組男33例，女29例，患者年齡為40～79歲，平均年齡（63.7±7.1）歲，病程1～3d。B組男32例，女28例，患者年齡為43～78歲，平均（64.4±7.3）歲，病程1～3d。兩組患者的性別構(gòu)成比、年齡、病程，梗死范圍等一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考1996年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者都經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦梗死，且為首次發(fā)作。（2）所有患者空腹血漿Hcy≥15μmol/L。（3）所有患者都排除患有如下疾病：惡性腫瘤，嚴(yán)重心、肝、肺、腎臟系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、精神疾病，急性感染、甲亢等。且生命體征都平穩(wěn)。（4）排除患者一周內(nèi)使用過(guò)影響血漿Hcy藥物（如避孕藥、抗癲癇藥物、多巴胺類藥物、葉酸、維生素B12和B6等）。

1.2 治療方法

兩組患者都給予腦梗死的常規(guī)基礎(chǔ)治療，如抗凝或抗血小板聚集，穩(wěn)定斑塊，改善血液循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，功能康復(fù)等治療。急性期后按中國(guó)缺血性腦卒中和和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010的要求進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。A組在常規(guī)治療上給予葉酸片（常州制藥廠有限公司，H32023302）5mg/次，3次/d；維生素B6 20mg/次（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，H44023351），3次/d；維生素B12 25mg/次（山西云鵬制藥有限公司，H14023321），2次/d。每15日抽空腹血漿查同型半胱氨酸的濃度，控制Hcy在10～15μmol/L的范圍，之后每3個(gè)月抽空腹血查一次Hcy，如再出現(xiàn)Hcy>15μmol/L即重復(fù)上述的治療至同型半胱氨酸達(dá)到要求水平。觀察1年內(nèi)患者的復(fù)發(fā)率。B組同樣采用A組的治療方法和療程，控制在<10μmol/L的范圍，之后每3個(gè)月抽空腹血，查一次Hcy，如再出現(xiàn)Hc>y10μmol//L即重復(fù)上述的治療至同型半胱氨酸達(dá)到要求水平。觀察1年內(nèi)腦梗死的復(fù)發(fā)率。

1.3 療效觀察和方法

1.3.1 安全性指標(biāo)觀察 治療前觀察其安全性指標(biāo)HGB、AST、TC、TG、LDL、GLU通過(guò)對(duì)比評(píng)價(jià)其安全性。

1.3.2 療效觀察指標(biāo) 觀察A、B兩組腦梗死患者的復(fù)發(fā)率的情況。

1.4 同型半胱氨酸值的檢測(cè)方法

1.4.1 標(biāo)本采集 受試者可清晨空腹采靜脈血2mL，置入分離管中，3000r/min離心10min，將上層血清吸取1mL，-20℃冰箱保存。

1.4.2 標(biāo)本檢測(cè) t-Hcy檢測(cè)采用循環(huán)酶法，儀器為THCY-10/15/18Q/15A。試劑盒購(gòu)自北京九強(qiáng)公司。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)A，B兩組腦梗死患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率作對(duì)比。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料都以率或構(gòu)成比來(lái)表示，采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（）形式表示；等級(jí)資料則用秩和檢驗(yàn)；組內(nèi)比較配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較符合正態(tài)性及方差齊性者，用成組t檢驗(yàn)，不符合者用非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者觀察前HGB、GLU、TG、TC、LDL、Hcy指標(biāo)比較無(wú)顯著性差異，兩組具有可比性。見(jiàn)表1。治療后同型半胱氨酸的血漿濃度低于10μmol/L以下的其腦梗死1年復(fù)發(fā)率明顯低于同型半胱氨酸的血漿濃度在10～15μmol/L水平組患者，因此同型半胱氨酸的血漿濃度低于10μmol/L以下腦梗死的復(fù)發(fā)率明顯降低。見(jiàn)表2。

3 討論

高同型半胱氨酸血癥是腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，不少研究觀察結(jié)果都證實(shí)了這一點(diǎn)。研究表明，同型半胱氨酸為一種含硫氨基酸，是體內(nèi)蛋氨酸代謝途徑中所形成的不可缺少的氨基酸，當(dāng)人體血漿中同型半胱氨酸水平升高時(shí)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，為一獨(dú)立的危險(xiǎn)因子[4]。目前認(rèn)為高Hcy血癥導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的機(jī)制涉及血管壁、血小板和凝血因子三方面[5]。血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)調(diào)節(jié)和維持血管系統(tǒng)的正常功能起著重要作用，內(nèi)皮細(xì)胞的損傷在動(dòng)脈粥樣硬化（AS）的形成過(guò)程中具有重要的始動(dòng)作用。缺血性卒中患者常伴有Hhcy，降低血漿高同型半胱氨酸水平有

表1 兩組患者治療前HGB、GLU、TG、TC、LDL、Hcy指標(biāo)比較（）

組別 n HGB GLU TG TC LDL Hcy

A組 62 128.32±13.73 6.03±1.58 2.81±1.37 5.81±1.26 3.75±0.95 25.36±4.17

B組 60 126.18±14.38 5.96±1.44 2.75±1.49 5.89±1.09 3.67±1.17 26.72±5.43

t 0.362 0.316 0.048 0.033 0.183 0.087

P 0.736 0.768 0.964 0.975 0.669 0.934

表2 兩組患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較

組別 n 復(fù)發(fā)例數(shù) 復(fù)發(fā)率（%）

A組 62 10 16.13

B組 60 3 5.00

x2 3.967

P 0.046

益于卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防[6]。一些研究顯示，Hhcy是腦梗死尤其是中青年腦梗死發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]，且與病情進(jìn)展和卒中復(fù)發(fā)相關(guān)[8]。因此Hhcy是腦梗死的形成和腦梗死復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)物質(zhì)。目前口服葉酸、維生素B12、維生素B6等可降低Hcy水平，葉酸是蛋氨酸循環(huán)的重要輔酶，補(bǔ)充葉酸可有效降低血漿Hcy水平，其作用機(jī)制為葉酸在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為四氫葉酸，為血漿Hcy降解途徑中合成蛋氨酸提供甲基傳體，從而降低血漿Hcy水平[9]。同型半胱氨酸的血漿水平降到何程度對(duì)減少其對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，降低腦梗死發(fā)生和復(fù)發(fā)最獲益，這一點(diǎn)是我們應(yīng)該研究的重要內(nèi)容。

腦梗死復(fù)發(fā)是一個(gè)較難預(yù)防的問(wèn)題，隋幫青[10]報(bào)道腦梗死1年復(fù)發(fā)率為10%。另有報(bào)道腦梗死的年復(fù)發(fā)率為4%～14%，復(fù)發(fā)性腦梗死的致死率、致殘率均高于首發(fā)者[11]。眾多的腦梗死發(fā)生和復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素中，高同型半胱氨酸是其中之一，同型半胱氨酸是如何影響動(dòng)脈粥樣硬化，如何引起腦梗死的發(fā)生和復(fù)發(fā)臨床研究是相當(dāng)多的。但對(duì)于同型半胱氨酸控制至什么水平使腦梗死復(fù)發(fā)率減少，臨床研究不多。同型半胱氨酸的正常值臨床上定義為0～15μmol/L。因此多數(shù)臨床工作者在實(shí)際工作中都認(rèn)為只要Hcy水平控制在15μmol/L以下就可達(dá)到最佳效果。本研究發(fā)現(xiàn)，將腦梗死患者的同型半胱氨酸水平控制在10μmol/L以下，能降低腦梗死的復(fù)發(fā)率，使患者益更大。有研究表示：Hcy在生理濃度Cu+的介導(dǎo)下可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，而伴隨Hcy濃度增加細(xì)胞凋亡率也逐漸上升[12]。因而Hcy血漿濃度增高的腦梗死患者其內(nèi)皮細(xì)胞損傷重度加重，動(dòng)脈粥樣硬化的速度加速，腦梗死的復(fù)發(fā)率增加。本實(shí)驗(yàn)觀察證明了這點(diǎn)。因此本研究認(rèn)為腦梗死患者的Hcy血漿水平應(yīng)控制10μmol/L以下更合理，對(duì)預(yù)防腦梗死的復(fù)發(fā)更有益。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Allen NB，Holford TR，Bracken MB，et al.Geographic Variation in one-year recurrent ischemic stroke rats for elderly Medicare beneficaries in the USA[J].Neuroepidemiology，2010，34（2）：123-129.

[2] 黃慧玲，孫冬升，黃楚芳.老年高血壓患者血漿同型半胱氨酸測(cè)定及其臨床意義[J].浙江醫(yī)學(xué)，2005，27（11）：825.

[3] Kalita J，Kumar G，Bansal V，et al.Relationship of homocysteine with other risk factors and outcome of ischemic stroke[J].Clinical neurology and neurosurgery，2009，111（4）：364-367.

[4] 金鑫，尹超，李擁軍，等.高同型半胱氨酸血癥與心血管時(shí)間[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2010，31（1）：109.

[5] Lentz SR.Mecheaninsms of thrombosis in hyperhomcy-steinenia[J].Curropin Hematol，1998，5（5）：343-349.

[6] Sato Y，Kajo M，Kondo I，et al.Hyperhomocysteinemia in Japanese pstients with convalescent stage ischenic stroke：effect of combined therapy with folic scid and mecobalamine[J].J Neurol Sci，2002，202：65-68.

[7] Omrani HQ，Shandiz EE，QabaiM，et al. Hyperhomocysteinemia，folateo and B12 vitamin in Iranian Patients with acute ischemic stroke ARYA[J].Atheroscler，2011，7：97-101.

[8] Tu Wj，Zhao Sj，Liu TG，et al.Combination of high-sensitivity C-reactive Protein and homocysteine predicts the short-term outcomes of chinese pstients with scute ischemic stroke[J].Neurol Res，2013，35：912-921.

[9] Stankovic S，Majkic Singh N.Genetic aspects of ischemic stroke，coagulation，homoc-Ysteine，and lipoprotein metabolism as pot-ential risk factors[J].Crit Rev Clim Lab Sci，2010，47（2）：72.

[10] 隋幫青.腦血管疾?。篗R.CT.DSA與臨床[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：113-115.

[11] 梁玉東，張小琳.卒中后的預(yù)測(cè)因素[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)（腦血管疾病分冊(cè)），1993，3：156.

[12] 馬世鳳，洪天配，魏蕊，等.艾塞那肽對(duì)同型半胱氨酸誘導(dǎo)的人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞氧化損傷的保護(hù)作用及其潛在機(jī)制[J].中國(guó)糖尿病雜志，2013，21（4）：345-348.

（收稿日期：2015-02-03）