改良大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床療效觀察

汪凌

[摘要] 目的 探討對重型顱腦損傷患者采用改良大骨瓣減壓術(shù)治療的臨床療效。 方法 選取佛山市順德區(qū)大良醫(yī)院神經(jīng)外科2012年1月～2014年1月收治的重型顱腦損傷患者87例作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析。按照治療方式劃分，對照組42例采用常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)治療，觀察組45例采用改良大骨瓣減壓術(shù)治療，比較兩組臨床療效。 結(jié)果 觀察組治療總優(yōu)良率為64.4%，顯著高于對照組31.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為15.6%，顯著低于對照組33.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 對重型顱腦損傷患者采用改良大骨瓣減壓術(shù)治療療效顯著，可減少并發(fā)癥，減輕患者痛苦，有推廣價值。

[關(guān)鍵詞] 改良大骨瓣減壓術(shù)；重型顱腦損傷；臨床療效

[中圖分類號] R651.13 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）14-135-03

Observation on clinical curative effect of modified large bone flap decompression for severe traumatic brain injury

WANG Ling

Department of Neurosurgery， Daliang Hospital of Shunde District in Foshan City， Foshan 528300， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of severe traumatic brain injury with application of modified large bone flap decompression. Methods 87 patients with severe traumatic brain injury who were admitted in Neurosurgery Department of our hospital from January 2012 to January 2014 were chosen as the research object. Their clinical data was given retrospective analysis. They were divided into the control group and observation group according to the way of treatment. 42 patients in the control group were cured with application of regular large bone flap decompression while 45 patients in the observation group were treated by modified large bone flap decompression. The clinical effect of two groups was compared and analyzed. Results The total excellent rate of the observation group was 64.4%， which was remarkably higher than 31.0% of the control group. The difference between them was statistically significant （P<0.05）.The incidence of complications in the observation group was 15.6%， which was lower than 33.3% of the control group. The difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion The effect of modified large bone flap decompression for the patients with severe traumatic brain injury is remarkable. It can reduce the incidence of complications and the pain of the patients， so it is worth popularizing

[Key words] Modified large bone flap decompression； Severe traumatic brain injury； Clinical curative effect

重型顱腦損傷即行GCS（格拉斯哥昏迷量表）評分在8分及其以下，傷后昏迷時間在6h以上，亦或是在傷后24h意識持續(xù)惡化且再次昏迷時間超過6h以上的患者，通常合并有嚴重腦水腫、惡性顱內(nèi)高壓、腦挫裂傷以及腦內(nèi)血腫等，導致腦組織細胞繼發(fā)性損傷，且該因素為致殘或致死的主要因素[2]。當前治療重型顱腦損傷的主要方法為早期開展手術(shù)，對顱內(nèi)壞死腦組織、出血予以清除，同時還有去骨瓣減壓法。本研究為探討改良大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床療效，選取佛山市順德區(qū)大良醫(yī)院神經(jīng)外科收治的患者87例作為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院神經(jīng)外科2012年1月～2014年1月收治的重型顱腦損傷患者87例作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析。納入標準[3]：確診為重型顱腦損傷，CT檢查發(fā)現(xiàn)慕上病變，有硬膜下血腫、腦挫裂傷以及腦內(nèi)血腫，且血腫量在40mL以上，中線結(jié)構(gòu)移位在5mm以上，環(huán)池封閉或變窄。排除嚴重合并傷、凝血功能異常、呼吸系統(tǒng)衰竭、原發(fā)性腦肝損傷、既往腦腫瘤、經(jīng)常性頭痛以及高血壓病史患者。對照組42例采用常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)治療，觀察組45例采用改良大骨瓣減壓術(shù)治療。對照組患者中男24例，女18例；年齡19～60歲，平均（35.6±3.7）歲；致傷原因：26例為交通事故，10例為墜落傷，6例為跌傷；傷后至就診時間為1～6h，平均（2.8±0.5）h；12例光反應消失且雙側(cè)瞳孔散大，25例為光反應消失且單側(cè)瞳孔散大，5

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

組別 n 恢復優(yōu)良 中殘 重殘 植物生存 死亡 總有效率（%）

觀察組 45 18（40.0） 11（24.4） 6（13.3） 7（15.6） 3（6.7） 64.4

對照組 42 8（19.0） 5（11.9） 12（28.6） 10（23.8） 7（16.7） 31.0

x2 7.473

P <0.05

表2 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

組別 n 顱內(nèi)感染 外傷性癲癇 急性腦膨出 切口腦脊液漏 遲發(fā)性血腫 總發(fā)生率（%）

觀察組 45 1（2.2） 2（4.4） 2（4.4） 1（2.2） 1（2.2） 15.6

對照組 42 2（4.8） 2（4.8） 5（11.9） 2（4.8） 3（7.1） 33.3

x2 4.051

P <0.05

例為光反應遲鈍且雙側(cè)瞳孔縮小。觀察組患者中男27例，女18例；年齡為18～59歲，平均（34.6±3.1）歲；致傷原因：27例為交通事故，9例為墜落傷，9例為跌傷；傷后至就診時間為1～7h，平均（3.1±0.8）h；13例光反應消失且雙側(cè)瞳孔散大，27例為光反應消失且單側(cè)瞳孔散大，5例為光反應遲鈍且雙側(cè)瞳孔縮小。兩組患者在一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

將患側(cè)顴弓上耳屏前1cm處作為切口始點，從耳廓后上方向頂骨距矢狀正中線延伸，而后至額部發(fā)際處，同時剝離顳肌與頭皮，要注意將顳淺動靜脈保留下來，頂部骨瓣與正中線矢狀竇距離約為3cm，骨窗在10cm×12cm以上。將部分額骨與蝶骨嵴咬除，同時還將顳骨鱗部到中顱窩底位置咬除，對硬腦膜進行懸吊，將硬腦膜呈弧形切開，在中線側(cè)將蒂部留下，大小與骨窗接近，將前中顱窩底、顳極、額極以及頂葉充分顯露，確保重要功能區(qū)全部處于直視范圍內(nèi)。將部分蛛網(wǎng)膜與外側(cè)裂打開，結(jié)合損傷情況將腦血腫、硬腦膜下血腫、挫傷失活腦組織予以清除，必要時可結(jié)合腦組織膨脹情況將部分顳極、額極腦組織切除。將腦池內(nèi)血性腦脊液充分釋放出來，取人工硬腦膜補片或顳淺筋膜對硬腦膜行減張縫合，放置引流管于外側(cè)裂處，引出至頭皮戳洞，以將腦脊液與積血引出，對炎性反應予以緩解。若需雙側(cè)減壓并作冠狀切口，按照上述方法在血腫較大處、挫裂傷嚴重處開大骨窗減壓，另側(cè)則行局部骨瓣開顱，將失活腦組織與血腫清除后放回骨瓣。對照組行常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)，即結(jié)合血腫部位在額瓣、額顳瓣以及顳頂瓣開顱減壓，骨窗為6cm×8cm，將失活腦組織與血腫清除后擴大切開硬腦膜并減張縫合。

術(shù)后確保呼吸道暢通，若出現(xiàn)梗阻現(xiàn)象需及時切氣管，對生命體征、肝腎功能等進行嚴密監(jiān)測，同時行神經(jīng)營養(yǎng)、抗感染、脫水、激素等對癥支持治療。

1.3 療效判定標準[5]

隨訪6個月，結(jié)合GOS（格拉斯哥預后量表）對療效予以判定，共5分，死亡為1分，植物生存為2分，3分為重殘，4分為中殘，5分為恢復優(yōu)良。同時記錄兩組并發(fā)癥情況?？傆行蕿橹袣埮c恢復優(yōu)良率之和。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用軟件SPSS18.0對上述數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料用x2檢驗，計量資料用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床療效為64.4%，顯著優(yōu)于對照組31.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。詳情見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為15.6%，顯著低于對照組33.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明觀察組安全性更高。詳情見表2。

3 討論

重型顱腦損傷多由車禍、重物砸傷、擊打傷以及墜落傷等導致，由于速度快且力量大，故而顱腦損傷較為嚴重，且多數(shù)存在對沖傷，好發(fā)于額顳底部，一側(cè)大腦半球均會累及，同時會并發(fā)腦內(nèi)或者硬膜下廣泛出血。該病主要表現(xiàn)出傷后腦組織水腫、繼發(fā)腫脹以及顱內(nèi)出血等，增加顱腔容量，而顱腔容積處于固定狀態(tài)，在一定范圍內(nèi)可通過腦脊液與腦血容量調(diào)節(jié)進行代償，以確保顱內(nèi)壓處于相對恒定狀態(tài)；當顱腔內(nèi)容物增多且代償能力不足時就會驟然升高顱內(nèi)壓，這是導致重型顱腦損傷死亡的主要原因。此外，由于重型顱腦損傷多伴隨有血腫，誘發(fā)腦腫脹或者腦水腫，特別是外側(cè)裂區(qū)，導致靜脈回流受阻，致使腦腫脹與腦水腫惡化，產(chǎn)生壓力且垂直于腦中線結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生腦疝后致使病情惡化，且損害為不可逆，難以預后[6]。因此，相較于常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)，改良大骨瓣減壓術(shù)效果更好。

在本本研究中對照組采用常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)，觀察組采用改良大骨瓣減壓術(shù)，結(jié)果觀察組治療總優(yōu)良率為64.4%，顯著高于對照組31.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為15.6%，顯著高于對照組33.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與多位學者研究結(jié)果相近[7-9]。改良大骨瓣減壓術(shù)內(nèi)外減壓比較充分，且手術(shù)成功關(guān)鍵在于對外側(cè)裂靜脈受壓予以解除，其優(yōu)勢具體如下：（1）不僅可充分減壓大骨窗，而且與中線距離較遠，不會出現(xiàn)由于過于靠近而對蛛網(wǎng)膜顆粒產(chǎn)生損傷誘發(fā)出血的現(xiàn)象；（2）有較大的骨窗面積，因此暴露范圍也十分廣，不僅有利于開展手術(shù)，擴大視野，而且還能夠緩解腦組織缺血性損傷，將腦腫脹對側(cè)裂血管大腦凸面靜脈產(chǎn)生的壓迫有效解除[10]，加快血液回流速度，對腦腫脹予以有效緩解，確保外減壓充分；（3）有較低的骨窗位置，只需達中顱窩底便可將額顳極腦組織充分顯露，內(nèi)減壓較為充分，其顱基線減壓效應較好，便于顳葉鉤回疝復位[11]；（4）硬膜與顳肌筋膜減張縫合，對硬膜下腔予以修復，不僅可確保減壓空間，又可減輕術(shù)后腦組織膨脹過度的現(xiàn)象。

而在術(shù)中也需注意以下幾點：（1）將進顱時間縮短，先鉆孔于顳骨下部，以快速減壓；（2）盡量對額部骨瓣保留下來，防止對面容產(chǎn)生影響；（3）剝離時皮瓣應與顳肌膜緊貼，避免對面部神經(jīng)顳支產(chǎn)生損傷[12]；（4）若患者血壓不升且雙側(cè)瞳孔散大固定則說明頻死，無需手術(shù)；（5）術(shù)后復查CT，避免遲發(fā)顱內(nèi)血腫。

綜上所述，對重型顱腦損傷患者采用改良大骨瓣減壓術(shù)治療療效顯著，可減少并發(fā)癥，減輕患者痛苦，有推廣價值。

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（收稿日期：2015-04-02）