冠狀動(dòng)脈慢血流患者脈搏波傳導(dǎo)速度的變化

袁曉旭++杜心清

[摘要]目的研究冠狀動(dòng)脈慢血流（coronary slow flow，CSF）現(xiàn)象與臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度（brachial_ankle pulse wave velocity，baPWV）的相關(guān)關(guān)系。方法選擇64例因胸痛入住福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院擬診為冠心病并行冠狀動(dòng)脈造影（CAG）顯示心外膜主要冠狀動(dòng)脈無明顯病變的病例。根據(jù)校正的TIMI血流計(jì)幀法（cTFC）計(jì)算各支冠狀動(dòng)脈的TIMI幀數(shù)。冠狀動(dòng)脈平均幀數(shù)大于27幀定義為CSF，將患者分為CSF組（n=28例）和正常血流（NCF）對照組（n=36例）。應(yīng)用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)比較兩組患者各項(xiàng)臨床資料的差異，并采用二分類Logistic回歸分析法對相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果兩組患者中年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙史、血脂水平、空腹血糖水平、血漿纖維蛋白原的水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而CSF組的baPWV及baPWV%均顯著高于NCF組（174629±34251） vs （151699±26947）cm/s，（P<001）；（2613±1909） vs （1229±1923），（P<001）。二分類Logistic回歸分析表明baPWV和性別是影響CSF的危險(xiǎn)因素（OR=840、969）。結(jié)論CSF組baPWV水平升高，提示CSF存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。性別（男性）和升高的baPWV是CSF發(fā)生的危險(xiǎn)因素，baPWV可用于CSF高危人群的篩查。

[關(guān)鍵詞]冠狀動(dòng)脈慢血流；脈搏波傳導(dǎo)速度；冠狀動(dòng)脈造影；動(dòng)脈粥樣硬化

中圖分類號：R5404+7文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1009_816X（2015）04_0293_03

doi：103969/jissn1009_816x20150409臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）是近年來評估動(dòng)脈血管功能變化有效、簡單、快捷、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)性指標(biāo)，可早期發(fā)現(xiàn)心血管病亞臨床的血管病變。由于冠狀動(dòng)脈慢血流診斷主要依賴于冠狀動(dòng)脈造影，臨床工作中較易漏診無明顯臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈慢血流患者，本研究結(jié)合冠脈造影對冠狀動(dòng)脈慢血流與臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度的相關(guān)性進(jìn)行初步研究，對冠狀動(dòng)脈慢血流患者篩查提供思路。

1資料與方法

11一般資料：入選自2012年6月至2013年6月以胸悶痛為主要臨床表現(xiàn)擬診冠心病并于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果顯示心外膜冠狀動(dòng)脈無明顯狹窄、擴(kuò)張、夾層、血栓、動(dòng)脈瘤，且有行動(dòng)脈功能測定的病例64例。入選患者均排除以下異常情況：（1）嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤、合并感染、免疫性疾病患者；（2）有腦血管意外病病史；（3）難以控制的高血壓病、繼發(fā)性高血壓病史、外周血管??；（4）重度貧血及嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者；（5）患有器質(zhì)性心臟?。ㄈ缧呐K瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、慢性肺源性心臟病等）及嚴(yán)重心功能不全（NYHA分級，為Ⅲ、Ⅳ級患者）；（6）除糖尿病外的其他內(nèi)分泌疾??；（7）下肢水腫超過踝關(guān)節(jié)的患者。

12分法：應(yīng)用Judkins法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，采用Gibson等[1]提出的TIMI血流計(jì)幀法（cTFC）記錄造影劑充填各支冠狀動(dòng)脈的幀數(shù)，TIMI幀數(shù)均以30幀/秒校正。其中第1幀為造影劑到達(dá)某支冠狀動(dòng)脈并占滿近端橫徑，最后1幀為造影劑到達(dá)各支冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端標(biāo)記。由于前降支較回旋支及右冠狀動(dòng)脈長，將其所得幀數(shù)除以17得出前降支校正的幀數(shù)。結(jié)果的判讀由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管介入醫(yī)師分析完成。將冠狀動(dòng)脈的平均幀數(shù)大于27定義為CSF，符合CSF病例28例，設(shè)為CSF組，其余36例設(shè)為正常冠狀動(dòng)脈血流（NCF）對照組。受檢者安靜狀態(tài)下平臥15min后，由專人使用日本科林公司的VP_1000全自動(dòng)動(dòng)脈硬化分析儀進(jìn)行測量。采用高精度雙層袖帶同時(shí)測量四肢血壓，通過自動(dòng)波形分析儀記錄肱動(dòng)脈和脛前動(dòng)脈的波形，將電極夾在受檢者的兩手腕上，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，記錄心電活動(dòng)情況，將心音器放置在胸骨左緣第四肋間，檢測心音S1和S2。根據(jù)兩個(gè)部位的傳遞時(shí)間和傳遞距離自動(dòng)計(jì)算出baPWV及baPWV相對于該患者正常參考值改變的百分比（baPWV%）。

13統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)均使用SPSS190軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，組間比較應(yīng)用非配對資料的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用非配對資料卡方檢驗(yàn)，等級資料應(yīng)用秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗(yàn)。采用二項(xiàng)分類Logistic回歸法篩選引起CSF的危險(xiǎn)因素。P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

21兩組基本資料的比較：見表1。年齡、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、空腹血糖、血漿纖維蛋白原（FIB）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL_C）、高密度脂蛋白（HDL_C）指標(biāo)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；baPWV、臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度改變的百分比（baPWV%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1CSF組與NCF組基本資料比較

臨床指標(biāo)CSF組（n=28）NCF組（n=36）年齡（歲）6454±11486206±1107性別（男/女）19/919/17高血壓史[例（%）]24（8571）25（6944）糖尿病史[例（%）]7（2500）11（3056）吸煙史[例（%）]10（3571）13（3611）空腹血糖（mmol/L）558±147535±086FIB（g/L）299±070302±085TG（mmol/L）158±105143±065TC（mmol/L）439±111424±114LDL_C（mmol/L）257±098259±089HDL_C（mmol/L）109±028108±031baPWV（cm/s）174629±34251151699±26947baPWV%2613±19091229±1923注：與CSF組間比較P<00522應(yīng)用二項(xiàng)分類Logistic回歸法篩選引起CSF的危險(xiǎn)因素：定義冠脈慢血流為分類變量（有CSF為1，無為0），以所有性別（男為1，女為0）、高血壓（有為1，無為0）、糖尿?。ㄓ袨?，無為0）、吸煙（有為1，無為0）、年齡（≤50歲為1，50～60歲為2，61～70歲為3，70歲以上為4）、空腹血糖（<39mmol/L為1，39～61mmol/L為2，>61mmol/L為3）、TC（≤520mmol/L為1，521～572mmol/L為2，>572mmol/L為3）、TG（≤1mmol/L標(biāo)記為1，1～17mmol/L標(biāo)記為2，>17mmol/L標(biāo)記為3）、HDL_C（<1mmol/L為1，≥1mmol/L為2）、LDL_C（≤312mmol/L為1，313～364mmol/L為2，>364mmol/L為3）、血漿纖維蛋白原（<2g/L為1，2～4g/L為2，>4g/L為3）及baPWV水平（<1200cm/s為1，1200_1800cm/s為2，>1800cm/s為3）為協(xié)變量，用向后似然比檢驗(yàn)法作二項(xiàng)分類Logistic回歸分析法篩選CSF的危險(xiǎn)因素，并計(jì)算OR值。結(jié)果表明baPWV水平和性別（男性）是影響CSF的危險(xiǎn)因素（P<005），其中baPWV水平與CSF顯著相關(guān)（P<001），OR值為840，見表2。

表2Logistic回歸分析結(jié)果

變量BSEWald值PORbaPWV213072869<001840性別227098533<005969年齡-020035033>005082高血壓史092091100>005247糖尿病史-164083395>005019吸煙史-055093035>005058TG059048149>005180TC036085018>005144HDL076078096>005214LDL-026091008>005077FIB-044085027>005064空腹血糖-044085027>0050653討論

CSF是由Tambe等[2]在1972年為6位伴有心絞痛的患者行冠脈造影時(shí)首次報(bào)道。在此后的40余年，CSF逐漸被心臟介入醫(yī)生熟知。雖然CSF已被心臟介入醫(yī)生熟知40余年，但其發(fā)病機(jī)制仍尚未明確。Cin等[3]研究顯示，CSF患者存在彌漫性內(nèi)膜增厚，冠狀動(dòng)脈管壁普遍鈣化，并且存在非梗阻性動(dòng)脈粥樣硬化的變化，提示CSF存在早期動(dòng)脈粥樣硬化。Pekdemir等[4]研究報(bào)道，大多數(shù)CSF患者血管的鈣化有向整個(gè)心外膜冠狀動(dòng)脈擴(kuò)展的趨勢。這些數(shù)據(jù)表明，可能CSF反映心外膜血管與微血管彌漫性、非梗阻性動(dòng)脈粥樣硬化病變。因此，CSF患者中存在著早期動(dòng)脈粥樣硬化現(xiàn)象，對于及早發(fā)現(xiàn)CSF并進(jìn)行干預(yù)延緩動(dòng)脈粥樣硬化和減少心血管事件的發(fā)生有重要的意義。

動(dòng)脈粥樣硬化為全身性的，動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)和功能的早期改變主要體現(xiàn)在血流動(dòng)力學(xué)和反射波對動(dòng)脈彈性及脈搏波形的影響。PWV是動(dòng)脈壁擴(kuò)張、回縮產(chǎn)生脈搏由近心端向遠(yuǎn)心端傳導(dǎo)速度，與動(dòng)脈硬化程度密切相關(guān)性。國外多項(xiàng)研究證實(shí)PWV是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子[5，6]。本研究選用baPWV是因?yàn)椋喝梭w動(dòng)脈樹不同節(jié)段對年齡增長的反應(yīng)不盡相同，隨著年齡的增長，彈性動(dòng)脈的擴(kuò)張性減低，而肌性動(dòng)脈順應(yīng)性相對升高[7～9]；baPWV測量包括肌性動(dòng)脈和彈性動(dòng)脈，能更全面的反映動(dòng)脈硬化情況，且有方便易行、重復(fù)性高和受試者依從性好的優(yōu)點(diǎn)。近10年來國內(nèi)對CSF與baPWV的相關(guān)研究仍未見報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，CSF組與對照組在性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、年齡、各項(xiàng)血脂水平、空腹血糖及FIB水平相似，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>005），但其baPWV及baPWV%均顯著高于對照組。進(jìn)一步應(yīng)用二項(xiàng)分類Logistic回歸分析均表明baPWV和性別是CSF的危險(xiǎn)因素，OR值分別為840和969，提示baPWV和男性患者可能更易發(fā)生CSF。有研究表明，男性較女性更容易發(fā)生CSF[10]，這與本文相符。本研究結(jié)果也進(jìn)一步提示CSF存在動(dòng)脈粥樣硬化。國內(nèi)有研究顯示baPWV檢測對心血管疾病診治及具有臨床指導(dǎo)意義[11]。目前CSF診斷主要依賴于CAG，故門診診斷較為困難，本研究為經(jīng)門診冠狀動(dòng)脈CT血管造影正常的心絞痛患者篩查CSF提高了一種可能。

本文系回顧性病例對照研究，樣本量較小，且非多中心，設(shè)計(jì)缺陷在所難免，可能導(dǎo)致結(jié)果分析不全面，在推斷是否存在冠狀動(dòng)脈慢血流時(shí)需謹(jǐn)慎。baPWV與冠狀動(dòng)脈慢血流之間的關(guān)系及臨床的應(yīng)用價(jià)值，尚需大規(guī)模多樣本量多中心臨床試驗(yàn)。

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