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    左、右上腔靜脈并存植入心臟起搏器1例

    2015-09-01 15:13:19林文輝范云操
    心腦血管病防治 2015年4期
    關(guān)鍵詞:起搏器

    林文輝++范云操

    [關(guān)鍵詞]左右上腔靜脈永存;起搏器;病態(tài)竇房結(jié)綜合征

    中圖分類號(hào):R31811文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B文章編號(hào):1009_816X(2015)04_0339_02

    doi:103969/jissn1009_816x20150429永存左上腔靜脈是常見的先天性靜脈畸形,大多無臨床意義,但如需對(duì)該類患者進(jìn)行起搏器手術(shù)或心肺外科手術(shù),熟悉其解剖結(jié)構(gòu)尤為重要。本文報(bào)道1例左、右上腔靜脈并存植入心臟起搏器。

    1臨床資料

    患者男性,74歲,因“反復(fù)暈厥2月”于2012年8月14日入院。入院前2個(gè)月患者在無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈、黑蒙,隨即暈厥,數(shù)秒鐘后自行轉(zhuǎn)醒,醒后無心悸、胸悶、胸痛、發(fā)熱畏寒,無大小便失禁、肢體抽搐。既往有心動(dòng)過緩病史。體檢:血壓110/60mmHg,脈搏48次/分。頸靜脈無充盈,雙肺未聞及音,心界無擴(kuò)大,心律絕對(duì)不齊,心率57次/分。第一心音強(qiáng)弱不等,未聞及雜音,雙下肢未見水腫,神經(jīng)系統(tǒng)(—)。查腦磁共振、腦血管成像、頸動(dòng)脈超聲、超聲心動(dòng)圖等均正常。動(dòng)態(tài)心電圖:心房顫動(dòng),最長(zhǎng)RR間期58s,ST_T改變,疑診為病態(tài)竇房結(jié)綜合征。經(jīng)與家屬溝通后行心臟起搏器植入術(shù)。手術(shù)過程:患者取平臥位,常規(guī)消毒、鋪巾,以1%利多卡因針局部麻醉,穿刺左腋靜脈成功后送入指引導(dǎo)絲,指引導(dǎo)絲沿心左緣下行進(jìn)入右心房,并可送達(dá)下腔靜脈,但無法到達(dá)右心室,考慮左上腔靜脈永存。遂行右腋靜脈至上腔靜脈造影,可見右上腔靜脈顯影(圖A),考慮左、右上腔靜脈并存可能。遂行右腋靜脈穿刺,成功后送入指引導(dǎo)絲,指引導(dǎo)絲沿心右緣下行進(jìn)入右心房,并可送達(dá)下腔靜脈和右心室,并且左右兩側(cè)指引導(dǎo)絲能在右心房相互鉤?。▓DB),此可證實(shí)左、右上腔靜脈并存。拔除左側(cè)指引導(dǎo)絲,經(jīng)右腋靜脈途徑順利植入VVI心臟起搏器(圖C)。術(shù)后華法林抗凝,隨訪至今未再發(fā)暈厥。圖A(右上腔靜脈)圖B(左、右上腔靜脈指引導(dǎo)絲)圖C(心臟起搏器)

    2討論

    永存左上腔靜脈是常見的先天性靜脈畸形,其發(fā)病率在正常人群中占03%~05%,在先天性心臟病患者中占3%~10%[1],大多情況下對(duì)機(jī)體功能無不良影響,無需干預(yù)。但起搏電生理醫(yī)師和心外科醫(yī)師必須對(duì)其充分的認(rèn)識(shí),因永存左上腔靜脈常與先天性心臟病并存,其明顯影響先天性心臟病手術(shù)方式的制定。該類患者在射頻消融、安裝永久起搏器或埋藏式心臟復(fù)律除顫器時(shí),面臨的麻煩是不能通過常規(guī)途徑到達(dá)有效的消融靶點(diǎn)、起搏部位及保證電極的穩(wěn)固性[2]。起搏電極經(jīng)左上腔靜脈再進(jìn)入右心室是非常困難的,且不易固定,容易脫位,常有電極植入失敗的報(bào)道[3,4]。由于對(duì)上腔靜脈發(fā)育異常認(rèn)識(shí)不足,可造成嚴(yán)重后果。王紅勇報(bào)道[4]:一例電生理檢查術(shù)中,從左側(cè)置入鞘管后,認(rèn)定鞘管進(jìn)入左鎖骨下動(dòng)脈,遂請(qǐng)骨科鋸開鎖骨。試圖分離動(dòng)脈并取管,但見鞘管尖端位于靜脈中。如果術(shù)中對(duì)上腔靜脈發(fā)育異常有一定的認(rèn)識(shí),可經(jīng)鞘管造影,從而避免鋸骨。術(shù)前應(yīng)常規(guī)行超聲心動(dòng)圖、胸部X線等檢查(超聲心動(dòng)圖可見擴(kuò)張的冠狀竇及經(jīng)冠狀竇異常旁路;胸部X線可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓左上外界異常血管影),如術(shù)中懷疑心臟和大血管解剖異常,可行血管造影明確診斷。

    對(duì)于植入心臟起搏器患者,擬從左側(cè)靜脈途徑(腋靜脈、左鎖骨下靜脈)植入心臟起搏電極時(shí),當(dāng)穿刺成功后,推送指引導(dǎo)絲沿心臟左緣下行時(shí),應(yīng)注意重點(diǎn)鑒別左上腔靜脈永存畸形和誤穿動(dòng)脈后指引導(dǎo)絲進(jìn)入降主動(dòng)脈。發(fā)現(xiàn)永存左上腔靜脈時(shí),應(yīng)首先進(jìn)一步檢查如造影以明確右上腔靜脈是否缺失,如永存左上腔靜脈合并右上腔靜脈缺失時(shí),建議使用主動(dòng)固定螺旋電極導(dǎo)線,必要時(shí)借助其他介入手術(shù)的器械,如冠狀竇指引導(dǎo)管,可有助電極導(dǎo)線進(jìn)入右心室,并有助電極固定。左、右上腔靜脈并存,經(jīng)左、右上腔靜脈不同路徑植入起搏電極難易程度不同,建議通過右上腔靜脈路徑植入起搏電極,增加成功率,減少并發(fā)癥。

    參考文獻(xiàn)

    [1]Peltier J, Destrieux C, Desme J, et al The persistent left superior vena cava: anatomical study, pathogenesis and clinical considerations[J] Surg Radiol Anat,2006,28(2):206-210

    [2]Rigatelli G Congenitally persistent left superior vena cava: a possible unpleasant problem during invasive procedures[J] Journal of Cardiovascular Medicine,2007,8(7):483-487

    [3]吳將,金鴻永存左上腔靜脈畸形誤診一例[J].臨床誤診誤治,2005,1(18):14

    [4]王紅勇,劉光耀,楊成明雙上腔靜脈畸形致臨床誤診1例[J]中國危重病急救醫(yī)學(xué),2001,13(2):98

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