20例AIDS合并巨細(xì)胞病毒腦炎的臨床分析

梁洪遠(yuǎn)，吳　亮，倪　量，劉　維，戴國(guó)瑞，王　芳

20例AIDS合并巨細(xì)胞病毒腦炎的臨床分析

梁洪遠(yuǎn)，吳亮，倪量，劉維，戴國(guó)瑞，王芳

目的探討AIDS并發(fā)巨細(xì)胞病毒腦炎的臨床特點(diǎn)、診治及轉(zhuǎn)歸。方法回顧性分析北京地壇醫(yī)院2012年1月—2015年1月明確診斷為AIDS并發(fā)巨細(xì)胞病毒腦炎的20例患者臨床資料，分析其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、腦脊液檢測(cè)結(jié)果及診治過(guò)程。結(jié)果20例患者均處于AIDS晚期的嚴(yán)重免疫缺陷狀態(tài)，臨床表現(xiàn)不典型，多有智力下降、頭痛、意識(shí)障礙以及神經(jīng)功能受損表現(xiàn)，影像學(xué)檢查無(wú)顯著特異性，療效較差。結(jié)論巨細(xì)胞病毒腦炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性，須盡早確診治療以降低病死率。

獲得性免疫缺陷綜合征；巨細(xì)胞病毒感染；腦炎

巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染是AIDS晚期常見(jiàn)并發(fā)癥。CMV可以導(dǎo)致免疫缺陷患者全身或局部終末器官疾病，通常因既往感染CMV再活化而致病。CMV感染導(dǎo)致視網(wǎng)膜炎、結(jié)腸炎、食管炎、肺炎以及神經(jīng)系統(tǒng)炎癥（多發(fā)神經(jīng)根炎、腦炎）。CMV腦炎（CMV encephalitis，CMVE）在癥狀、影像學(xué)及腦脊液常規(guī)檢查中都缺乏特異性，容易被臨床醫(yī)師忽視。本文對(duì)我院20例明確診斷為AIDS并發(fā)CMVE患者的臨床特點(diǎn)及治療轉(zhuǎn)歸進(jìn)行總結(jié)。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象研究對(duì)象為北京地壇醫(yī)院2012年1月—2015年1月診斷為AIDS并發(fā)CMVE的20例患者。AIDS診斷符合2011版《艾滋病診療指南》規(guī)定，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/μl的HIV感染者可診斷為AIDS［1］?；颊吣X脊液CMV DNA陽(yáng)性，或CMV IgM陽(yáng)性，伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或腦脊液性質(zhì)改變或影像學(xué)改變者診斷為CMVE［2］。

1.2方法回顧性分析20例患者臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查結(jié)果、外周血及CMV DNA水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)量資料呈正態(tài)分布者用x±s表示，不符合正態(tài)分布者用中位數(shù)（最小值，最大值）表示。

2　結(jié)　果

2.1一般情況20例患者平均年齡為（35.9±8.0）歲，其中男17例，女3例。HIV感染途徑：18例為性傳播感染，2例為輸血感染。發(fā)現(xiàn)抗HIV陽(yáng)性時(shí)間從1 d到8年，5例患者經(jīng)高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy，HAART）1年以上，但所有患者均未獲得免疫重建。

2.2臨床表現(xiàn)所有患者表現(xiàn)為亞急性起病，癥狀由輕微或不典型到逐漸加重，就診時(shí)病程數(shù)周至數(shù)月不等。主要表現(xiàn)：5例出現(xiàn)輕到中度頭痛、智力下降和下肢肌力降低；5例僅出現(xiàn)輕度頭痛及頭暈、記憶力減退、厭食及惡心；3例出現(xiàn)意識(shí)障礙、發(fā)熱、下肢麻木和排便障礙（潴留或失禁）；2例出現(xiàn)惡心、嘔吐、語(yǔ)言障礙和嗆咳；1例出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)、抑郁、聲音嘶啞、頭暈、復(fù)視、耳鳴、睜眼困難和張口困難；另有4例無(wú)明顯臨床表現(xiàn)（經(jīng)腦脊液病原學(xué)檢查陽(yáng)性，同時(shí)伴有腦脊液炎癥改變或腦部影像學(xué)改變而確診）。體格檢查：顱神經(jīng)功能損害1例（表現(xiàn)為聲音嘶啞、構(gòu)音障礙、右側(cè)眼瞼下垂、雙側(cè)瞳孔不等大和張口困難等），下肢肌力減退5例，感覺(jué)減退3例，腱反射減弱或消失3例，病理征陽(yáng)性2例。眼底檢查3例有CMV視網(wǎng)膜炎典型表現(xiàn)（眼底表現(xiàn)為病灶處視網(wǎng)膜呈濃厚的黃白色壞死滲出，邊緣不規(guī)則，可見(jiàn)白色衛(wèi)星灶，也可見(jiàn)點(diǎn)片狀分布的番茄醬樣出血灶）。

3　討　論

AIDS患者CMV感染可導(dǎo)致肢體癱瘓或快速進(jìn)展的腦炎，未接受HAART的AIDS患者發(fā)病率可達(dá)2%，通常發(fā)生在CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50/μl的患者中，既往有機(jī)會(huì)性感染和CMV血癥尤其是CMV DNA載量較高及高HIV RNA載量者更容易發(fā)生CMV感染的全身或局部終末器官疾?。?-4］。幾乎所有的男同性戀HIV感染者均并發(fā)CMV感染，有活動(dòng)性CMV感染的AIDS患者更容易將HIV傳染給他人［5］。CMV感染多表現(xiàn)為CMV視網(wǎng)膜炎，而神經(jīng)根炎、肺炎、食道炎、結(jié)腸炎、腦炎等較少見(jiàn)［1，4］。有研究曾對(duì)213例AIDS患者尸檢，152例（71%）腦組織中有CMV感染的證據(jù)，故有理由懷疑CMVE的發(fā)病率被低估。CMVE預(yù)后不佳，在HAART前時(shí)代，無(wú)論是否抗CMV治療，中位生存期都不超過(guò)3個(gè)月［6］。

腦組織病理改變包括3種：由巨噬細(xì)胞或桿狀細(xì)胞聚集的小膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)，通常多見(jiàn)于灰質(zhì)；局灶薄壁壞死；腦室腦炎，伴有局灶或彌漫室管膜內(nèi)層及腦室周?chē)M織破壞［7］。因條件所限，本研究中的20例均未行腦組織病理檢查。

CMVE通常表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)障礙及發(fā)熱［1-2］。但本研究結(jié)果略有不同，出現(xiàn)頭痛及智力下降者占多數(shù)，而發(fā)熱及意識(shí)障礙患者僅3例。下肢肌力降低主要表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，考慮可能與合并存在的CMV神經(jīng)根炎有關(guān)。腦室腦炎患者發(fā)病較急，伴有局灶神經(jīng)損害癥狀，如顱神經(jīng)麻痹、眼球震顫等并快速進(jìn)展至死亡。CT或MRI顯示腦室周?chē)鷱?qiáng)化支持CMV腦室腦炎的診斷［2，7］。本研究中腦室周?chē)鷱?qiáng)化的表現(xiàn)并不突出，仍以顱內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)影多見(jiàn)。

患者腦脊液壓力檢測(cè)基本正常，腦脊液細(xì)胞數(shù)輕度升高，蛋白質(zhì)正?；蜉p到中度升高，葡萄糖正?；蜉p度降低，氯化物降低或正常。CMV IgM、CMV PP65抗原及CMV DNA陽(yáng)性是CMV活動(dòng)性感染的指標(biāo)，腦脊液CMV DNA陽(yáng)性強(qiáng)烈提示CMVE，但并非所有腦組織存在CMV感染的患者CMV DNA均陽(yáng)性。同樣外周血病毒檢測(cè)陰性并不能排除CMV終末器官疾?。?］。本研究中6例患者外周血CMV DNA陰性，而外周血CMV IgM陽(yáng)性率更低，所有進(jìn)行腦脊液檢查的19例患者腦脊液CMV DNA均為陽(yáng)性。

預(yù)防HIV感染者發(fā)生CMV終末器官疾病的最好方法是進(jìn)行抗HIV治療，使CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)維持在100/μl以上。目前不推薦用抗CMV藥進(jìn)行CMV終末器官疾病的預(yù)防，不論口服更昔洛韋還是纈更昔洛韋。由于CMVE預(yù)后較差，推薦靜脈應(yīng)用更昔洛韋及膦甲酸鈉聯(lián)合治療，用藥直至臨床癥狀及神經(jīng)功能改善后改為維持劑量，直至HAART后免疫重建，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)維持在100/μl以上3～6個(gè)月［1，9］。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組.艾滋病診療指南（2011版）［J］.中華傳染病雜志，2011，29（10）:629-640.

［2］潘孝彰，沈銀忠.艾滋病患者常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)會(huì)性感染［J］.傳染病信息，2007，20（6）:347-350.

［3］Yen M，Chen J，Ausayakhun，et al.Retinal detachment associated with AIDS-related cytomegalovirus retinitis:risk factors in a resource-limited setting［J］.Am J Ophthalmol，2015，159（1）:185-192.

［4］穆薇薇，孫鑫，張福杰.接受高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療HIV感染者的巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎［J］.傳染病信息，2015，28（6）: 375-378.

［5］Benson CA，Kaplan JE，Masur H，et al.Treating opportunistic infections among HIV-infected adults and adolescents:recommendations from CDC，the National Institutes of Health，and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America ［J］.MMWR Recomm Rep，2004，53（RR-15）:1-112.

［6］ Brantsaeter AB，Liestol K，Goplen AK，et al.CMV disease in AIDS patients:incidence of CMV disease and relation to survival in a population-based study from Oslo［J］.Scand J Infect Dis，2002，34（1）:50-55.

［7］Wohl DA，Kendall MA，Andersen J，et al.Low rate of CMV end-organ disease in HIV-infected patients despite low CD4+cell counts and CMV viremia:results of ACTG protocol A5030［J］. HIV Clin Trials，2009，10（3）:143-152.

［8］Masur H，Brooks JT，Benson CA，et al.Prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: updated guidelines from the Centers for Disease Control and Prevention，National Institutes of Health，and HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America［J］.Clin Infect Dis，2014，58（9）:1308-1311.

［9］Centers for Disease Control and Prevention.Treating opportunistic infections among HIV-infected adults and adolescents:recommendations from CDC，the National Institutes of Health，and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America［J］. MMWR，2004，53（15）:37-41.

（2015-08-26收稿2015-09-30修回）

（責(zé)任編委曲芬本文編輯張?jiān)戚x）

Clinical analysis of cytomegalovirus encephalitis in 20 patients with AIDS

LIANG Hong-yuan，WU Liang，NI Liang，LIU Wei，DAI Guo-rui，WANG Fang*National Clinical Key Department of Infectious Diseases，Beijing Ditan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100015，China *Corresponding author，E-mail:atuwangfang@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical features，diagnosis，treatment and prognosis of cytomegalovirus（CMV）encephalitis（CMVE）in patients with AIDS.MethodClinical data including clinical symptoms，cerebrospinal fluid，and treatment in 20 AIDS patients with CMVE admitted to Beijing Ditan Hospital from January 2012 to January 2015 were analyzed retrospectively.ResultsTwenty patients were all at advanced stage of AIDS.Clinical manifestations were atypical，and dementia，headache，consciousness disorders and neurological impairments were common.Imaging examinations were not specific.Efficacy of anti-CMV therapy was not satisfactory.ConclusionsCMVE has atypical clinical features，and early diagnosis and management of CMVE help to reduce mortality.

acquired immunodeficiency syndrome；cytomegalovirus infections；encephalitis

2.5治療轉(zhuǎn)歸1例因入院后迅速死于重癥肺部感染（與CMVE無(wú)關(guān)）而未來(lái)得及抗CMV治療，其他19例給予膦甲酸鈉靜脈滴注，誘導(dǎo)期為3周，劑量為60mg/kg，3次/d，誘導(dǎo)期之后改為90 mg/（kg·d），1次/d，其中8例聯(lián)合更昔洛韋（靜脈滴注，5 mg/kg，1次/12h）治療，療程3～10周。14例癥狀減輕，病情改善（表現(xiàn)為頭痛消失，思維言語(yǔ)恢復(fù)正常，肢體肌力逐漸恢復(fù)正常，厭食、惡心嘔吐等癥狀消失，肢體麻木及尿潴留緩解）。2例因病情加重自動(dòng)出院（其中1例出現(xiàn)進(jìn)行性加重的吞咽困難及呼吸困難，另1例神志異常癥狀加重，逐漸出現(xiàn)昏迷）。共有4例死亡。死亡原因：1例死于與CMVE無(wú)關(guān)的肺部感染，1例死于窒息，2例死于嚴(yán)重CMVE（其中1例出現(xiàn)深度昏迷，呼吸節(jié)律改變，呼吸困難，家屬放棄進(jìn)一步搶救；另外1例出現(xiàn)吞咽困難、嗆咳、尿潴留，逐漸出現(xiàn)呼吸衰竭而死亡）。

10.3969/j.issn.1007-8134.2015.06.008

北京市朝陽(yáng)區(qū)艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病綜合防治示范區(qū)建設(shè)研究（2012ZX10004-904）

100015，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院感染中心感染病科國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科（梁洪遠(yuǎn)、吳亮、倪量、劉維、戴國(guó)瑞、王芳）

王芳，E-mail:atuwangfang@163.com

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查20例外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為1～97/μl，中位數(shù)7.5/μl，患者均處于AIDS晚期。16例進(jìn)行外周血HIV RNA檢測(cè)，均為陽(yáng)性［（85 113.80±16.98）copies/ml］。20例進(jìn)行外周血CMV DNA檢測(cè)，其中14例檢測(cè)為陽(yáng)性，中位數(shù)為1 939.99 copies/ml，CMV IgM陽(yáng)性者僅2例，16例進(jìn)行血液CMV PP65抗原檢測(cè)，陽(yáng)性2例。19例進(jìn)行腦脊液CMV DNA檢測(cè)，均為陽(yáng)性，1例只檢測(cè)了腦脊液CMV IgM，結(jié)果為陽(yáng)性。腦脊液常規(guī)檢查結(jié)果：外觀均無(wú)色透明；15例腦脊液壓力正常，3例＞180mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa），2例＜80mmH2O；15例白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度升高，7例蛋白質(zhì)升高，8例葡萄糖降低，11例氯化物降低。見(jiàn)表1。

表120例腦脊液檢查結(jié)果
Table 1Results of cerebrospinal fluid examination in 20 patients

注：正態(tài)分布數(shù)據(jù)用x±s表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)（最小值，最大值）表示

項(xiàng)目壓力（mmH2O）總細(xì)胞計(jì)數(shù)（/μl）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（/μl）蛋白質(zhì)（mg/dl）葡萄糖（mmol/L）氯化物（mmol/L）CMV DNA（copies/ml）數(shù)值128.75±69.17 55.0（2，110）15.5（0，99）81.64±51.31 2.65±0.68 119.89±6.85 28 183.83±16.98

2.4影像學(xué)檢查19例進(jìn)行了頭顱MRI檢查，11例異常，異常表現(xiàn)為多發(fā)顱內(nèi)占位病變，個(gè)別患者出現(xiàn)小缺血灶（2例）、腦梗塞（1例）、腦萎縮（1例）、腦室旁脫髓鞘（1例）及腦室受壓（1例）。