冠狀動(dòng)脈CT檢查中發(fā)生對(duì)比劑不良反應(yīng)1例＊

張珊珊，李慧娟，馬金鵬，張 莉

患者，女，47歲，頭暈 15年，胸悶 1年，加重 5 d，以“高血壓病2級(jí)（極高危），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心包積液，輕度貧血”收入院。無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。高血壓病史15年，最高達(dá) 150/105 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），反復(fù)出現(xiàn)頭暈。1年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)胸悶，5 d前突感胸悶癥狀加重，晚間難以平臥。入院查體：血壓140/80 mmHg，心率87次/min，各瓣膜診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無(wú)水腫。心電圖檢查示 S－T 段改變，血常規(guī)：紅細(xì)胞 4.55×1012/L，血紅蛋白96 g/L，紅細(xì)胞壓積 31.1%，紅細(xì)胞平均體積 68.3 fL，平均血紅蛋白量21.1 pg，平均血紅蛋白濃度309 g/L，葡萄糖4.73 mmol/L， 糖化血紅蛋白 4.98%。 次日擬行冠狀動(dòng)脈 CT檢查，患者空腹，早8點(diǎn)靜脈推注碘比醇注射液原液0.1 ml行過(guò)敏試驗(yàn)，20 min后觀察試驗(yàn)結(jié)果為陰性，30 min后行冠狀動(dòng)脈CT造影檢查，掃描過(guò)程中使用高壓注射器經(jīng)靜脈快速注入碘比醇注射液約100 ml，結(jié)束時(shí)患者突然訴心慌、胸悶、頭痛，臉色蒼白，約30 s后出現(xiàn)意識(shí)喪失，急測(cè)血糖5.7 mmol/L，血壓 155/90 mmHg，心率 88 次 /min，立即給予地塞米松磷酸鈉注射液5 mg靜脈注射，硝酸甘油片0.5 mg舌下含化，5%葡萄糖注射液靜脈滴注，吸氧等搶救措施，15min后意識(shí)轉(zhuǎn)清，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，返回病房，給予吸氧、心電圖、血壓監(jiān)測(cè)，并予補(bǔ)液、補(bǔ)充能量等治療?；颊卟贿m癥狀消失，語(yǔ)言、活動(dòng)等均無(wú)異常，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后均未見(jiàn)異常。繼續(xù)原有冠心病治療后出院，隨訪半年，未再發(fā)生上述不適。

目前造影劑常用的對(duì)比劑按照滲透壓高低可分為高滲、低滲和等滲三種。碘比醇注射液是法國(guó)加柏公司研發(fā)的非離子型低滲含碘造影劑，其致速發(fā)不良反應(yīng)的發(fā)生率約為3%，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率約為0.04%［1］。隨著造影劑技術(shù)的廣泛開(kāi)展，對(duì)比劑的不良反應(yīng)也越發(fā)多見(jiàn)。含碘對(duì)比劑常見(jiàn)的不良反應(yīng)有過(guò)敏、由滲透壓變化造成的循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)、腎功能損害等。輕度不良反應(yīng)表現(xiàn)為皮膚潮紅、瘙癢、蕁麻疹、頭暈、頭痛、嘔心、嘔吐、寒戰(zhàn)等；中度不良反應(yīng)表現(xiàn)為心慌、氣急、胸悶、呼吸困難、血壓下降、肺水腫、抽搐等；重度不良反應(yīng)會(huì)出現(xiàn)休克、昏迷、死亡等。含碘造影劑的不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)理比較復(fù)雜，包括特異性反應(yīng)、物理－化學(xué)反應(yīng)［2］。

該例不良反應(yīng)的發(fā)生主要有以下幾方面原因：①患者有反復(fù)頭暈病史，可能引起暈厥；②低血糖現(xiàn)象，造影時(shí)要求患者空腹，雖然當(dāng)時(shí)測(cè)血糖5.7 mmol/L，但不能排除應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致血糖升高的假象；③造影劑的高滲透壓，造成血管阻力增加、周圍循環(huán)障礙，出現(xiàn)意識(shí)喪失；④高壓注射器的高壓力、高速度，造成患者的應(yīng)激反應(yīng)；⑤遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，患者行冠狀動(dòng)脈CT造影前30 min做碘過(guò)敏試驗(yàn)為陰性，但行冠狀動(dòng)脈CT造影檢查時(shí)出現(xiàn)反應(yīng)，可能為遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)。佟成紅［3］認(rèn)為應(yīng)在冠狀動(dòng)脈造影前2 d行碘過(guò)敏試驗(yàn)，以觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，可預(yù)防遲發(fā)反應(yīng)的發(fā)生；⑥造影劑與人體存在較大溫差，血管在體溫下降早期因寒冷反應(yīng)而收縮，往往掩蓋體液不足所致的循環(huán)不穩(wěn)定，但當(dāng)體溫恢復(fù)時(shí)則由于血管舒張而出現(xiàn)復(fù)溫性體克；⑦心理因素，有學(xué)者認(rèn)為，造影劑對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用是引起不良反應(yīng)發(fā)生的外因，而恐懼心理才是其內(nèi)因［4］。結(jié)合患者體質(zhì)、病史，考慮滲透壓變化、低溫刺激引起血流再分布和血管功能障礙，造成一過(guò)性腦缺血引起意識(shí)喪失的可能性大。

非離子型含碘造影劑引起不良反應(yīng)的病例不多，有些反應(yīng)發(fā)生比較迅猛，應(yīng)給予足夠的重視，探討該病例的目的在于提高防范意識(shí)，采取必要的預(yù)防措施：①嚴(yán)格詢問(wèn)患者有無(wú)碘過(guò)敏史及藥物過(guò)敏史，對(duì)于有碘過(guò)敏史、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用含碘造影劑［2，5］；②做好碘過(guò)敏試驗(yàn)，盡管國(guó)外主張非離子型碘造影劑可不用做碘過(guò)敏試驗(yàn)，只要做好相關(guān)不良反應(yīng)的搶救準(zhǔn)備即可［6］；但是為了安全起見(jiàn)，建議應(yīng)做碘過(guò)敏試驗(yàn)［7］；③碘過(guò)敏試驗(yàn)期間，增強(qiáng)巡視患者的頻率，嚴(yán)密觀察患者有無(wú)不適，并且延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以防出現(xiàn)假陰性現(xiàn)象［8］；④根據(jù)患者的體質(zhì)差異，制定不同的造影方案，盡量選用等滲對(duì)比劑，以保證患者的安全；⑤對(duì)于不可避免的空腹情況，可提前給患者開(kāi)通靜脈通道，給予能量補(bǔ)充；⑥冬季和春秋季造影劑應(yīng)給予水浴加熱，溫度保持在37℃左右，以減少刺激，降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率［9］；⑦做好患者的心理護(hù)理和各種搶救器材及藥品的準(zhǔn)備工作，安排技術(shù)嫻熟的醫(yī)師和護(hù)士在場(chǎng)。

［1］潘曉偉，張 峰.碘過(guò)敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及救治體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（14）：385－386.

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［4］郭啟勇.實(shí)用放射學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：59－65.

［5］梁嘉定，萬(wàn)麗紅，周少萍.廣東部分醫(yī)院臨床碘過(guò)敏試驗(yàn)方法的調(diào)查及啟示［J］.南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2004，11（7）：20－21.

［6］閆國(guó)興，張冬梅.離子型造影劑過(guò)敏試驗(yàn)對(duì)非離子型造影劑造影不良反應(yīng)的預(yù)測(cè)價(jià)值［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22（3）：68－69.

［7］張保慶，李健丁.全身CT檢查需要注射對(duì)比劑嗎［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2003，22（7）：338.

［8］耿小紅，鄧春琴，李雪梅.觀察時(shí)間對(duì)碘過(guò)敏靜脈試驗(yàn)結(jié)果的影響［J］.中外健康文摘，2007，6（6）：112－113.

［9］李 菲，張 進(jìn)，彭巖松，等.水浴法加熱造影劑對(duì)減少不良反應(yīng)的效果觀察［J］.沈陽(yáng)部隊(duì)醫(yī)藥，2005，18（5）：317.