輸尿管鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎微造瘺治療輸尿管中、下段結(jié)石合并重度腎積水

楊鈞顯，高強(qiáng)利，林 黎，李永發(fā)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)的疾病，多數(shù)伴有腎積水，由于臨床癥狀不明顯延誤治療而引起重度腎積水，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)受損或腎功能喪失［1］。臨床治療上可選擇微創(chuàng)手術(shù)包括輸尿管鏡碎取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎取石術(shù)、腹腔鏡輸尿管取石術(shù)等［2］和開(kāi)放性手術(shù)治療方法。對(duì)輸尿管中、下段結(jié)石合并重度積水患者，筆者所在醫(yī)院采取輸尿管鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎微造瘺治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 共44例，均來(lái)自2010年11月—2013年11月在筆者所在科室接受治療的輸尿管中、下段結(jié)石合并重度腎積水患者，無(wú)功能腎及輸尿管上段結(jié)石未納入本研究，術(shù)前均行B超、KUB或泌尿系CT檢查明確診斷，行同位素腎圖及核素腎動(dòng)態(tài)顯像評(píng)估其腎功能情況。其中男32例，女12例；年齡 30～75 歲，平均 47.0＋歲；病程 5～48 個(gè)月，平均11.3＋個(gè)月。44例患者中輸尿管中段結(jié)石12例，輸尿管下段結(jié)石32例，左側(cè)結(jié)石22例，右側(cè)結(jié)石17例，雙側(cè)結(jié)石5例，其中腎積膿8例。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器 本次研究采用儀器為德國(guó)生產(chǎn)的STORZ8.0/9.5F 硬性輸尿管鏡， 美國(guó)科醫(yī)人鈥激光及國(guó)產(chǎn)16G一次性中心靜脈導(dǎo)管包。

1.2.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉?；颊呷「┡P位，采用軟枕將腹部墊高并升高腰橋，使腰部呈拱形。穿刺點(diǎn)選擇在患側(cè)腋后線與肩胛下角線間11肋或12肋下的區(qū)域，在B超引導(dǎo)下采用一次性中心靜脈導(dǎo)管包的16G針穿刺后組中盞。穿刺成功后置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入靜脈導(dǎo)管，并固定接引流袋。改截石位，經(jīng)尿道置8/9.5 F STORZ輸尿管鏡入膀胱，在輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲的指引下，用灌注泵低壓脈沖注水?dāng)U張輸尿管開(kāi)口及膀胱壁段，直視下置鏡入患側(cè)輸尿管，保持輸尿管導(dǎo)管超過(guò)內(nèi)窺鏡前端1 cm，向前推進(jìn)直至發(fā)現(xiàn)結(jié)石，采用 550 μm 鈥激光光纖，以 1.5 J、20 Hz，功率30 W，采用“蟲(chóng)蝕樣碎石”方法將結(jié)石粉碎至1～2 mm，盡可能碎成細(xì)小顆粒甚至粉末，較大者用取石鉗取出，較小碎石塊隨沖洗液排出，并逆行置入5F輸尿管支架管至腎盂內(nèi)引流，留置氣囊尿管，結(jié)石較大碎石后細(xì)小碎石較多者，術(shù)后第二天開(kāi)始，靜脈導(dǎo)管接1000～1500 ml生理鹽水滴注，60～100滴/min，3～4 d后復(fù)查KUB了解雙J管位置及有無(wú)殘留碎石，無(wú)結(jié)石殘留則拔除尿管及靜脈導(dǎo)管。若殘留結(jié)石酌情行體外沖擊波碎石。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 44例患者均行經(jīng)皮腎穿刺微造瘺一次成功，均行一期碎石，輸尿管鏡碎石成功42例（95.45%），輸尿管中段結(jié)石 12例，碎石成功 10例（83.33%），輸尿管下段結(jié)石 32例，碎石成功 32例（100%），1例輸尿管中段結(jié)石因輸尿管狹窄、過(guò)度迂曲入鏡未成功，后改經(jīng)皮腎鏡碎取石術(shù)，1例輸尿管中段結(jié)石患者因上移至腎內(nèi)，后結(jié)合體外沖擊波碎石，其中8例腎積膿患者靜脈導(dǎo)管引流比較通暢，有2例被膿苔堵管現(xiàn)象，經(jīng)低壓沖洗后引流通暢。

2.2 并發(fā)癥 44例患者中，均無(wú)明顯出血，損傷小，未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

本研究的重度腎積水系指腎實(shí)質(zhì)明顯變薄、腎形態(tài)增大，通過(guò)B超和CT檢查以及同位素腎圖、核素腎動(dòng)態(tài)顯像評(píng)估腎功能［3］。梗阻性重度腎積水一旦確診，應(yīng)盡早進(jìn)行引流解除梗阻來(lái)保護(hù)腎功能，而經(jīng)皮腎穿刺造瘺是良好的引流方法［4］。盡管經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石合并重度腎積水的首選技術(shù)，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約為 10.3%［5］，其中最常見(jiàn)并發(fā)癥為出血［6］，甚至在穿刺通道的擴(kuò)張過(guò)程中就可能發(fā)生腎實(shí)質(zhì)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥［7］。重度腎積水患者容易穿中目標(biāo)腎盞，但由于建立經(jīng)皮腎通道后腎盂壓力下降、集合系統(tǒng)癟陷，難以找到輸尿管及結(jié)石［8］。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療輸尿管結(jié)石有較好的效果，能完整取石，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥較多，許多患者很難以接受［9］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與日臻完善，輸尿管鏡碎石已成為取代開(kāi)放手術(shù)的一種理想手術(shù)方式［10］?，F(xiàn)代治療尿路結(jié)石的理論認(rèn)為，只要輸尿管鏡能夠達(dá)到結(jié)石的部位，就可行輸尿管鏡碎石術(shù)［11］。采用輸尿管鏡鈥激光碎石并發(fā)癥很少，是一種安全、有效的方法［12］。雖然有文獻(xiàn)報(bào)道輸尿管鏡在碎石術(shù)過(guò)程中的并發(fā)癥發(fā)生率為5%～14%，以及術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為 9.9%［13，14］，但碎石過(guò)程選擇合理的鈥激光參數(shù)，及熟練、合理規(guī)范的操作技巧，就可極大程度地減少并發(fā)癥發(fā)生，降低碎石術(shù)的失敗率［15］。采用中心靜脈導(dǎo)管包的16G針穿刺行微造瘺有以下優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，中心靜脈穿刺針及導(dǎo)管管腔較細(xì)，幾乎對(duì)腎實(shí)質(zhì)無(wú)任何損害，且只需一次性擴(kuò)張通道，無(wú)明顯出血，極大程度上降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；②中心靜脈導(dǎo)管能夠充分引流，有效防止積水的加劇與腎功能的進(jìn)一步破壞，促進(jìn)其功能的盡快恢復(fù)；③結(jié)石直徑較大或石街形成導(dǎo)致碎石時(shí)間較長(zhǎng)者，經(jīng)皮腎微造瘺引流解除腎壓力，防止灌注液在腎內(nèi)壓力過(guò)高而引起腎破裂［16］；④對(duì)于輸尿管結(jié)石合并膿腎患者，輸尿管鏡碎石術(shù)容易導(dǎo)致腎內(nèi)反流而增加敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)［17］，甚至有因灌注泵注水壓力過(guò)大致逆行感染加重而發(fā)生感染性休克［18］，先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺后再行輸尿管鏡碎石術(shù)，能有效防止敗血癥及感染性休克等感染并發(fā)癥的發(fā)生［19］；⑤結(jié)石較大碎石產(chǎn)生細(xì)小碎石較多、灌注液難以沖出碎石者，手術(shù)后第二天開(kāi)始靜脈導(dǎo)管接生理鹽水滴注沖洗，加速排石，增加碎石排出率；⑥因輸尿管過(guò)度迂曲、狹窄等而置入輸尿管鏡進(jìn)鏡失敗者，可沿中心靜脈導(dǎo)管置入斑馬導(dǎo)絲，以筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張并建立經(jīng)皮腎通道，改行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；⑦中心靜脈導(dǎo)管包價(jià)格低廉 （約人民幣100～200元），穿刺針、擴(kuò)張器、導(dǎo)絲、導(dǎo)管等樣樣俱全，比經(jīng)皮腎穿刺套件（2000～3000元）更經(jīng)濟(jì)，較經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管結(jié)石大大減少患者治療費(fèi)用。

綜上所述，輸尿管鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎微造瘺治療輸尿管中、下段結(jié)石合并重度腎積水療效確切，特別對(duì)重度積水腎功能的保護(hù)、減輕腎內(nèi)壓力等方面有較好的臨床價(jià)值，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、遠(yuǎn)期效果可靠、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療輸尿管結(jié)石合并重度腎積水的一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方法，對(duì)改善患者生存質(zhì)量和預(yù)后方面有非常重要的意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

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