陳英偉 馬長生
自上世紀90 年代末Haissaguerre 等[1]率先采用導管消融術(shù)治療心房顫動(房顫)以來,經(jīng)過10 多年的不斷探索和經(jīng)驗積累,導管消融術(shù)已經(jīng)成為房顫的重要治療方式之一?;诮陙矶囗楆P(guān)于導管消融術(shù)治療房顫循證醫(yī)學證據(jù),2014 年美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)/心律學會(HRS)房顫患者管理指南[2]進一步肯定了導管消融術(shù)在房顫治療中的地位。該指南將反復(fù)發(fā)作、癥狀嚴重、藥物治療無效的陣發(fā)性房顫列為導管消融術(shù)的Ⅰ類適應(yīng)證(證據(jù)級別A);而將藥物治療無效、癥狀明顯的慢性房顫上升為導管消融術(shù)的Ⅱa 類適應(yīng)證。就陣發(fā)性房顫來說,環(huán)肺靜脈前庭隔離(pulmonary vein antrum isolation,PVAI)并實現(xiàn)肺靜脈隔離(pulmonary vein isolation,PVI)消融策略已經(jīng)為國內(nèi)外大多數(shù)電生理學中心所接受,但由于持續(xù)性房顫有更為復(fù)雜的發(fā)病機制,單純PVI 效果并不理想。為了提高手術(shù)成功率,大多數(shù)患者還需要同時進行針對房顫始動機制和維持機制的心房線性消融、復(fù)雜碎裂電位消融(complex fractionated atrial electrograms,CFAE)、轉(zhuǎn)子消融、非肺靜脈起源的異位電活動消融等。本文以消融的不同術(shù)式為主線,簡要介紹持續(xù)性房顫導管消融術(shù)的臨床效果。
單純PVI 雖然實現(xiàn)了肺靜脈-左心房的電學隔離,但由于消融灶局限于肺靜脈開口周圍,對持續(xù)性房顫的維持基質(zhì)幾乎沒有觸及,因此療效不佳。幾項關(guān)于單純PVI 治療持續(xù)性房顫的臨床研究結(jié)果表明,單次手術(shù)、無藥物(無需抗心律失常藥物維持竇性心律)消融成功率在術(shù)后2 年隨訪時為21% ~22%,多次手術(shù)后(平均每例患者接受1.6 次手術(shù))該成功率可以提高至37% ~43%[3-4]。PVAI 用于持續(xù)性房顫的療效優(yōu)于單純PVI。Pappone 等[5]在實施該手術(shù)時以每一消融靶點局部電位振幅顯著降低為觀察終點,隨訪1 年的手術(shù)成功率為56%。表1 是3 項[6-8]以PVI 為觀察終點的PVAI 治療持續(xù)性房顫的臨床研究,其中2 項[7-8]為隨機對照試驗。3 項研究中單次手術(shù)后1 年,無藥物消融成功率的差異較大(37% ~56%);多次手術(shù)后(平均每例患者接受1.3次手術(shù))成功率提高至59%;若再聯(lián)合使用抗心律失常藥物,約77%的患者可維持竇性心律。Elayi 等[7]多中心隨機對照研究表明,PVAI 是治療長程持續(xù)性房顫的基本術(shù)式。
CFAE 消融由Nademanee 等[9]首先提出并在臨床應(yīng)用于持續(xù)性房顫的治療,其單中心研究報道單次消融成功率為63%,多次手術(shù)成功率為71% ~77%。但CFAE 的識別、消融終點判斷以及導管操作技巧受術(shù)者經(jīng)驗影響很大,迄今為止,CFAE 消融的高成功率尚未被其他電生理中心復(fù)制。Nademanee 等[9]認為,這種預(yù)后差異主要與CFAE 未被正確且全部識別、右心房未消融、消融功率設(shè)置不同、單點和整體消融終點判斷不一致、心肌病變程度差異以及術(shù)者操作經(jīng)驗等諸多因素相關(guān)。在早年進行的一個隨機對照臨床試驗中,持續(xù)性房顫患者被分為兩組,一組在左心房特定部位(頂部、房間隔、前壁、二尖瓣峽部)進行CFAE 消融,以碎裂電位電壓降低、消失為終點;另一組行經(jīng)驗性的環(huán)肺靜脈消融及左心房頂部或后壁、二尖瓣峽部的線性消融,隨訪結(jié)果顯示,其預(yù)后優(yōu)于CFAE 消融組[10]。而且,在后一組患者中,術(shù)者沒有檢驗消融后肺靜脈及消融線是否完全阻滯,若術(shù)中逐一證實PVI 和消融線阻斷,該組患者復(fù)發(fā)率有望進一步降低。
CFAE 消融并非毫無益處,它可以作為附加術(shù)式與其他消融技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療持續(xù)性房顫。來自不同中心的幾項研究[7-8,11-14]總結(jié)見表2。Porter 等[14]研究中,入選病例的房顫中位持續(xù)時間超過1 年,基于三維標測系統(tǒng)附帶的軟件根據(jù)預(yù)先設(shè)置的標準自動鑒定和標記,標測出的CFAE 部位占整個左心房的24%,手術(shù)方式包括PVI、CFAE 消融以及二尖瓣峽部和左心房頂部線性消融,單次手術(shù)成功率高達68%。當然,這一結(jié)果還有待隨機對照臨床試驗證實。
線性消融通過改良心房基質(zhì)和分隔心房來預(yù)防折返的發(fā)生,后者被認為是房顫維持的主要機制之一。持續(xù)性房顫消融時常做的線性消融包括左心房頂部、二尖瓣峽部、左心房后壁、三尖瓣峽部等,但不是每一例患者需要完成所有這些徑線的消融。線性消融不作為單一術(shù)式使用,通常都是與傳統(tǒng)的PVI 或PVAI 術(shù)聯(lián)合,持續(xù)性房顫的個體化線性消融策略往往取決于完成PVI 后患者的反應(yīng),例如在肺靜脈前庭隔離后房顫是否持續(xù)或者轉(zhuǎn)換為規(guī)整的房性快速性心律失常等。在非陣發(fā)性房顫患者中,線性消融與PVAI 聯(lián)合時的成功率為48% ~57%[15]??傮w而言,不同中心報告的結(jié)果差異顯著,除了與術(shù)者操作技能相關(guān)外,另一個非常重要的原因就是對消融徑線是否真正完全阻滯的判斷標準不統(tǒng)一。事實上,實現(xiàn)左心房頂部徑線、二尖瓣峽部徑線雙向傳導阻滯是非常具有挑戰(zhàn)性的,而消融徑線上的“缺口”是持續(xù)性房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。
表1 環(huán)肺靜脈前庭消融治療長程持續(xù)性心房顫動的臨床研究
表2 多種消融技術(shù)聯(lián)合治療持續(xù)或長程持續(xù)性心房顫動的臨床研究
作為房顫的始動因素,觸發(fā)房顫的異位電活動常起源于、但并不僅限于肺靜脈,以PVI 為基礎(chǔ)的消融術(shù)式不針對非肺靜脈起源異位電活動。持續(xù)性房顫時,由于心房病變較陣發(fā)性房顫重,加之心房重構(gòu)明顯,存在非肺靜脈起源異位電活動的現(xiàn)象很普遍。但是,這些局灶活動多因房顫的持續(xù)而無法表現(xiàn)或處于冬眠狀態(tài),往往需要在轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后以藥物激發(fā)(異丙腎上腺素滴注)或者電刺激(Burst 刺激)的方法使其顯現(xiàn)。這也可以部分解釋單純PVI 在持續(xù)性房顫患者療效有限的原因。非肺靜脈起源異位電活動可來自胸腔內(nèi)心臟大血管的各個部位,最常見的有冠狀竇、左心房后壁、左心耳、房間隔、上腔靜脈、二尖瓣環(huán)以及Marshall 韌帶等。大多數(shù)情況下,對非肺靜脈起源的異位電活動采取局灶性消融方式,而有學者主張對持續(xù)性房顫患者應(yīng)常規(guī)電學隔離上腔靜脈,一旦有證據(jù)表現(xiàn)存在冠狀竇或左心耳起源的異位電活動時,也應(yīng)進行冠狀竇或左心耳隔離[16]。但是,界定非肺靜脈起源異位電活動的臨床意義、非肺靜脈起源異位電活動的精確標測定位都有相當大的難度。Inoue 等[17]研究報道中,最終只能對30%的非肺靜脈起源異位電活動實施導管消融。Roten 等[18]認為,即使通過導管消融將肺靜脈與非肺靜脈起源的異位電活動全部去除/隔離而不改良心房基質(zhì),仍不足以改善持續(xù)性房顫患者的預(yù)后。
局灶激動和電轉(zhuǎn)子在房顫的發(fā)生、發(fā)展中也起到重要的作用。在實驗動物模型中,轉(zhuǎn)子或局灶沖動能夠蛻化為雜亂無章的傳導,進而發(fā)展為房顫,而針對轉(zhuǎn)子進行消融能夠降低房顫的誘發(fā)能力[19]。CONFIRM 研究[20]是首個比較轉(zhuǎn)子指導下消融與傳統(tǒng)消融策略的隨機對照研究,該研究共納入92 例癥狀性房顫患者(陣發(fā)性房顫28%,持續(xù)性房顫72%),共接受了107 次消融手術(shù)。結(jié)果表明,97%的患者存在轉(zhuǎn)子和局灶激動(30%),轉(zhuǎn)子和局灶激動消融組中86%的患者房顫終止或心室率減慢,而傳統(tǒng)消融組僅為20%(P<0.001)。隨訪2 年后,轉(zhuǎn)子消融組82.4%的患者維持竇性心律,顯著高于傳統(tǒng)消融組的44.9% (P <0.001)。CONFIRM 研究結(jié)果令人鼓舞,該研究給臨床電生理醫(yī)師提供了一個嶄新的思路,研究方法推動了房顫機制的研究,但該研究存在一些缺陷,如沒有對術(shù)中用于定位轉(zhuǎn)子的計算機軟件具體闡述。該單中心的研究結(jié)果尚未被其他電生理中心證實。
所謂“步進式消融”(stepwise ablation)實際上是前面提到的多種消融術(shù)式的組合,主要包括肺靜脈(前庭)隔離、左心房頂部和二尖瓣峽部線性消融、CFAE 消融和右心房(三尖瓣峽部、上腔靜脈)消融。持續(xù)性房顫的步進式消融手術(shù)中,按照一定順序依次進行上述部位的消融,測量并觀察每完成一步消融后房顫周長的變化。步進式消融通常以房顫終止或轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆繐鋭?房撲)、房性心動過速(房速)為終點,若完成所有消融步驟后仍未達到消融終點,則以電復(fù)律結(jié)束手術(shù)。文獻報道中5 項[21-25]關(guān)于步進式消融治療持續(xù)性和長程持續(xù)性房顫的臨床研究中(表3),4 項來自于法國波爾多(Bordeaux)。他們的單中心結(jié)果顯示,步進式消融的單次手術(shù)成功率為42% ~68%,多次手術(shù)后再聯(lián)合抗心律失常藥物可使2 年竇性心律維持率提高到89%,這一結(jié)果非常令人鼓舞;而與之對應(yīng)的是長達4 ~5 h 的手術(shù)時間和1.2 ~1.5 h 的射頻放電時間。Rostock 等[24]的研究來自波爾多中心以外,他們報道的單次手術(shù)成功率較低,隨訪20 個月,不服用藥物的竇性心律維持率為38%,但多次手術(shù)后也能提高到81%,與波爾多中心結(jié)果相近。此外,該研究入選的持續(xù)性房顫患者病情更重,伴器質(zhì)性心臟病或顯著左心房擴大的患者比例高24% ~28%。由于消融時間長、手術(shù)并發(fā)癥多,步進式消融術(shù)在提高持續(xù)性房顫患者生活質(zhì)量、改善心功能、預(yù)防卒中發(fā)生等方面風險-效益比還有待更多臨床研究來證實。
表3 步進式消融策略治療持續(xù)或長程持續(xù)性心房顫動的臨床研究
盡可能地消除心房內(nèi)房顫的持續(xù)機制是持續(xù)性房顫導管消融取得成功的關(guān)鍵。基于此,首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心臟內(nèi)科中心建立了持續(xù)性房顫的“2C3L”消融策略?!?C”是指2 個環(huán)狀肺靜脈消融,“3L”指左心房頂部線、二尖瓣峽部線、三尖瓣峽部線?!?C3L”策略最大的優(yōu)點包括不以消融終止房顫為終點,這樣顯著減少了為終止房顫而進行的很多不必要,甚至是有害的消融。已經(jīng)完成的一項研究顯示,這種消融策略與傳統(tǒng)的步進式消融相比,手術(shù)時間短、消融時間短、成功率不低,復(fù)發(fā)心律失常主要是規(guī)律房速,且再次消融簡單,無左心耳激動延遲和電學隔離等不良現(xiàn)象發(fā)生[26]。該策略使慢性房顫導管消融由原來的不統(tǒng)一變得方法固定、終點明確,結(jié)果可重復(fù)。
持續(xù)性房顫的導管消融是一項極具挑戰(zhàn)性的手術(shù),目前尚無固定的策略,消融方式的選擇很大程度上取決于術(shù)者的觀點和偏好,而且存在很大爭議??傮w而言,長期療效尚不理想,這主要是受限于對房顫機制認識的缺失。盡管如此,通過對現(xiàn)有臨床資料的總結(jié)和分析,以下幾點具有共性的認識可供借鑒。(1)為了使療效最大化,經(jīng)驗證的肺靜脈(前庭)隔離是導管消融治療持續(xù)性房顫的關(guān)鍵技術(shù),也是后續(xù)多種消融策略的核心組成部分。(2)CFAE 消融作為單一術(shù)式劣于其他經(jīng)驗性消融方法,不宜單獨用于持續(xù)性房顫的消融。(3)除了單純PVI 和CFAE 消融外,其他基于基質(zhì)改良的消融術(shù)式成功率差異無統(tǒng)計學意義(平均為47%)。(4)通過多次手術(shù)或者加用抗心律失常藥物,可以使成功率分別提高到65%和79%[27]。因此,多次手術(shù)和抗心律失常藥物使用也是持續(xù)性房顫導管消融策略的重要步驟。與此同時,我們也需要繼續(xù)研究房顫的發(fā)生發(fā)展機制,探索更優(yōu)的手術(shù)方式,以期進一步提高導管消融治療持續(xù)性房顫的有效性和安全性,最終實現(xiàn)治愈房顫的目標。
[1] Haissaguerre M,Jais P,Shah DC,et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med,1998,339:659-666.
[2] January CT,Wann LS,Alpert JS,et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol,2014,64:e1-76.
[3] Lim TW,Jassal IS,Ross DL,et al. Medium-term efficacy of segmental ostial pulmonary vein isolation for the treatment of permanent and persistent atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol,2006,29:374-379.
[4] Kanagaratnam L,Tomassoni G,Schweikert R,et al. Empirical pulmonary vein isolation in patients with chronic atrial fibrillation using a three-dimensional nonfluoroscopic mapping system:longterm follow-up. Pacing Clin Electrophysiol,2001,24:1774-1779.
[5] Pappone C,Oreto G,Rosanio S,et al. Atrial electroanatomic remodeling after circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation:efficacy of an anatomic approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation. Circulation,2001,104:2539-2544.
[6] Cheema A,Dong J,Dalal D,et al. Circumferential ablation with pulmonary vein isolation in permanent atrial fibrillation. Am J Cardiol,2007,99:1425-1428.
[7] Elayi CS,Verma A,Di BL,et al. Ablation for longstanding permanent atrial fibrillation:results from a randomized study comparing three different strategies. Heart Rhythm,2008,5:1658-1664.
[8] Oral H,Chugh A,Yoshida K,et al. A randomized assessment of the incremental role of ablation of complex fractionated atrial electrograms after antral pulmonary vein isolation for long-lasting persistent atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol,2009,53:782-789.
[9] Nademanee K,McKenzie J,Kosar E,et al. A new approach for catheter ablation of atrial fibrillation: mapping of the electrophysiologic substrate. J Am Coll Cardiol,2004,43:2044-2053.
[10] Oral H,Chugh A,Good E,et al. Randomized comparison of encircling and nonencircling left atrial ablation for chronic atrial fibrillation. Heart Rhythm,2005,2:1165-1172.
[11] Oral H,Chugh A,Good E,et al. Radiofrequency catheter ablation of chronic atrial fibrillation guided by complex electrograms. Circulation,2007,115:2606-2612.
[12] Estner HL,Hessling G,Ndrepepa G,et al. Acute effects and long-term outcome of pulmonary vein isolation in combination with electrogram-guided substrate ablation for persistent atrial fibrillation. Am J Cardiol,2008,101:332-337.
[13] Li XP,Dong JZ,Liu XP,et al. Predictive value of early recurrence and delayed cure after catheter ablation for patients with chronic atrial fibrillation. Circ J,2008,72:1125-1129.
[14] Porter M,Spear W,Akar JG,et al. Prospective study of atrial fibrillation termination during ablation guided by automated detection of fractionated electrograms. J Cardiovasc Electrophysiol,2008,19:613-620.
[15] Brooks AG,Stiles MK,Laborderie J,et al. Outcomes of longstanding persistent atrial fibrillation ablation: a systematic review. Heart Rhythm,2010,7:835-846.
[16] Arruda M,Mlcochova H,Prasad SK,et al. Electrical isolation of the superior vena cava:an adjunctive strategy to pulmonary vein antrum isolation improving the outcome of AF ablation. J Cardiovasc Electrophysiol,2007,18:1261-1266.
[17] Inoue K,Kurotobi T,Kimura R,et al. Trigger-based mechanism of the persistence of atrial fibrillation and its impact on the efficacy of catheter ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol,2012,5:295-301.
[18] Roten L,Derval N,Jais P. Catheter ablation for persistent atrial fibrillation: elimination of triggers is not sufficient. Circ Arrhythm Electrophysiol,2012,5:1224-1232.
[19] Zlochiver S,Yamazaki M,Kalifa J,et al. Rotor meandering contributes to irregularity in electrograms during atrial fibrillation.Heart Rhythm,2008,5:846-854.
[20] Narayan SM,Krummen DE,Shivkumar K,et al. Treatment of atrial fibrillation by the ablation of localized sources:CONFIRM(Conventional Ablation for Atrial Fibrillation With or Without Focal Impulse and Rotor Modulation)trial. J Am Coll Cardiol,2012,60:628-636.
[21] Haissaguerre M,Hocini M,Sanders P,et al. Catheter ablation of long-lasting persistent atrial fibrillation:clinical outcome and mechanisms of subsequent arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol,2005,16:1138-1147.
[22] Sacher F,Corcuff JB,Schraub P,et al. Chronic atrial fibrillation ablation impact on endocrine and mechanical cardiac functions.Eur Heart J,2008,29:1290-1295.
[23] Takahashi Y,O'Neill MD,Hocini M,et al. Characterization of electrograms associated with termination of chronic atrial fibrillation by catheter ablation. J Am Coll Cardiol,2008,51:1003-1010.
[24] Rostock T,Steven D,Hoffmann B,et al. Chronic atrial fibrillation is a biatrial arrhythmia:data from catheter ablation of chronic atrial fibrillation aiming arrhythmia termination using a sequential ablation approach. Circ Arrhythm Electrophysiol,2008,1:344-353.
[25] O'Neill MD,Wright M,Knecht S,et al. Long-term follow-up of persistent atrial fibrillation ablation using termination as a procedural endpoint. Eur Heart J,2009,30:1105-1112.
[26] Sang CH,Dong JZ,Liu XP,et al. A fixed approach for catheter ablation of chronic atrial fibrillation. Heart Rhythm,2010,7:S332.
[27] Rostock T,Salukhe TV,Steven D,et al. Long-term single-and multiple-procedure outcome and predictors of success after catheter ablation for persistent atrial fibrillation. Heart Rhythm,2011,8:1391-1397.