冠狀動脈慢血流性心絞痛危險因素初步分析

解翠 呂慧 高奮 鞏書文 朱國斌 邊云飛 楊志明

冠狀動脈慢血流(coronary slow flow，CSF)是冠狀動脈造影過程中冠狀動脈無狹窄狀態(tài)下出現(xiàn)對比劑緩慢通過管腔的現(xiàn)象。CSF 患者可表現(xiàn)為多種臨床癥狀，包括不穩(wěn)定型心絞痛，甚至急性心肌梗死，80% ～90%患者因反復(fù)出現(xiàn)心絞痛且急性加重，硝酸酯類藥物無效而反復(fù)住院，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［1］。鑒于此類心絞痛患者整個病程中未查及心肌損傷標(biāo)志物的升高，稱與CSF 相關(guān)的心絞痛為CSF 性心絞痛(coronary slow flow angina，CSFA)。CSFA 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，本文初步探討CSFA 的危險因素，為臨床診治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選2008 年5 月至2011 年12 月行冠狀動脈造影術(shù)的住院患者2842 例，通過閱讀其造影資料，計數(shù)冠狀動脈三支血管［前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)］TIMI 血流幀數(shù)(TFC)。以心絞痛癥狀為主訴且存在CSF 現(xiàn)象的患者64 例為CSFA 組，同時采用簡單隨機(jī)方法選取冠狀動脈血管和血流均正常，無心絞痛患者64 例為正常對照組。兩組患者均于造影前靜脈或口服使用硝酸酯類藥物，排除既往有器質(zhì)性心臟病患者如心瓣膜病、心肌病、慢性肺源性心臟病、心肌梗死溶栓后、冠狀動脈狹窄及血管成形術(shù)及NYHA 心功能分級Ⅲ級及以上、心肌橋、冠狀動脈夾層，嚴(yán)重肝腎功能障礙，惡性腫瘤，除糖尿病外的其他內(nèi)分泌疾病。根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于吸煙的標(biāo)準(zhǔn)定義為連續(xù)或累積吸煙6個月或以上者;飲酒的標(biāo)準(zhǔn)定義為每周飲酒至少2次，連續(xù)飲酒1 年以上者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 詢問患者相關(guān)臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、心血管或糖尿病家族史，記錄患者此次住院時心率及血壓數(shù)值。

1.2.2 血清尿酸測定及其他資料 所有入選患者均于入院次日采集空腹12 h 肘靜脈血測定血清尿酸。血清尿酸以尿酸酶法測定，其他資料包括白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)、血小板計數(shù)(PLT)、單核細(xì)胞計數(shù)(MO)、淋巴細(xì)胞計數(shù)(LY)、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、空腹血糖(FBG)、肌酸酐、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、總膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇(TC/HDL)、低密度膽脂蛋白/高密度脂蛋白(LDL/HDL)、載脂蛋白A1(ApoA1)、載脂蛋白B100(ApoB100)、載脂蛋白A1/載脂蛋白B100 (ApoA1/ApoB100)、脂蛋白(a)［Lp(a)］、凝血酶原時間(PT)、部分活化的凝血酶原時間(APTT)、D-2 聚體等相關(guān)數(shù)據(jù)。根據(jù)心臟超聲參數(shù)測定計算心輸出量=(左心室舒張末期容積－左心室收縮末期容積)×心率。

1.3 判定方法

采用6 F Judkins 導(dǎo)管經(jīng)橈動脈入徑行冠狀動脈造影。采用公認(rèn)TFC 法判定冠狀動脈血流速度，即大于已發(fā)表的TFC 的2 個標(biāo)準(zhǔn)差為CSF 現(xiàn)象［2］。即LAD(36.2 ±2.6)幀，LCX(21.2 ±2.1)幀，RCA(20.4 ±3.0)幀。因LAD 較長，將LAD 的TFC 除以1.7，即得到校正的TFC(corrected TIMI frame count，CTFC)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。連續(xù)數(shù)據(jù)以(珋x±s)表示，應(yīng)用獨立樣本t 檢驗;計數(shù)資料以百分率表示，應(yīng)用卡方檢驗;對性別、吸煙史、尿酸、ApoB100、TC/HDL、LDL/HDL、ApoAI/ApoB100 采用非條件Logistic 回歸分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料(表1)

CSFA組64 例患者中男49 例(76. 6%)，平均年齡(53.2 ±10.3)歲;對照組64 例患者中男38 例(59.4%)，平均年齡(55.8 ±10.2)歲。兩組患者年齡、家族史、心率、收縮壓、舒張壓、WBC、RBC、PLT、MO、LY、ALT、AST、FBG、肌酸酐、TC、TG、ApoA1、Lp(a)、PT、APTT 及D-二聚體比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);性別、吸煙史等比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);血尿酸、ApoB100、TC/HDL、LDL/HDL、ApoA1/ApoB100 比較，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。

表1 兩組患者一般臨床資料情況

2.2 冠狀動脈造影TFC

CSFA 組冠狀動脈各支血管的TFC、校正的LAD 和三支血管的平均TFC 均高于對照組(P ＜0. 05，表2)。

表2 兩組患者血流幀數(shù)比較(幀，珋x±s)

2.3 CSF 相關(guān)因素分析

對性別、吸煙史、尿酸、ApoB100、TC/HDL、LDL/HDL、ApoA1/ApoB100 等危險因素進(jìn)行非條件Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示尿酸水平是CSFA 的獨立危險因素(P ＜0.05，表3)。

3 討論

CSF 現(xiàn)象是指正常或接近正常的冠狀動脈在冠狀動脈造影中出現(xiàn)血流灌注延遲的現(xiàn)象，屬于無冠狀動脈阻塞及心肌疾病的心肌微循環(huán)障礙［3-4］。既往研究表明，CSF 現(xiàn)象與內(nèi)皮功能損傷、血管收縮、微血管障礙、廣泛冠狀動脈粥樣病變及血小板活性增加等多種因素相關(guān)。目前，發(fā)現(xiàn)代謝綜合征、高TC、LDL-C、胰島素抵抗及糖耐量受損均成為CSF 患者可能的危險因素［5］。

CSFA 與多種危險因素相關(guān)。Rudd 等［6］對780例行冠狀動脈造影的患者發(fā)現(xiàn)，CSFA 較易出現(xiàn)于非吸煙人群中。而Arbel 等［7］研究則提出吸煙是慢血流的唯一相關(guān)因素。本研究發(fā)現(xiàn)在CSFA 患者中吸煙患者比例確實高于對照組(P ＜0.05)，與Arbel等研究結(jié)果一致。目前，吸煙與CSFA 相關(guān)性仍需臨床大樣本進(jìn)一步證實。本研究還表明，男性、脂質(zhì)代謝異常的發(fā)生率在CSFA 患者中顯著升高，尿酸、ApoB100、TC/HDL、LDL/HDL、ApoA1/ApoB100 水平CSFA 組患者顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，這與Rudd 等［6］、Mehul 等［8］研究一致。吸煙、脂質(zhì)代謝異常及男性高發(fā)均表明CSFA為系統(tǒng)性疾病，是全身廣泛動脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)，其可能機(jī)制為吸煙及脂質(zhì)對內(nèi)皮的損傷所致，與動脈粥樣硬化的病理生理機(jī)制相同［9］，確切機(jī)制仍待進(jìn)一步探索。

尿酸是嘌呤核苷酸的最終代謝產(chǎn)物。本研究主要提出尿酸水平可能為CSFA 的危險因素。這與Kalay 等［10］研究結(jié)論一致。Xia 等［11］研究也表明尿酸可成功預(yù)測CSF 現(xiàn)象的發(fā)生。既往研究表明，尿酸水平是心力衰竭生存率的預(yù)測因子，同時，高尿酸血癥是缺血性心臟病、卒中及外周動脈病的危險因素［12］。目前，高尿酸血癥常見于冠狀動脈性疾病(coronary artery disease，CAD)患者，與CAD 患者不良心血管事件相關(guān)，是許多心血管疾病包括高血壓病、血脂異常、肥胖的危險因素，因此尿酸水平可以稱之為心血管獨立危險因素［13-14］。尿酸可能通過以下途徑參與CSFA 的發(fā)生，尿酸損傷動脈及毛細(xì)血管壁，導(dǎo)致氧化應(yīng)激狀態(tài)下內(nèi)皮功能損傷、血小板黏附及聚集，促進(jìn)炎癥、動脈毛細(xì)血管壁重建［15-17］。目前，已經(jīng)證實尿酸可促進(jìn)斑塊形成，大量沉積于粥樣硬化斑塊中［18］。

表3 CSFA 現(xiàn)象危險因素的非條件Logistic 回歸分析

本研究發(fā)現(xiàn)尿酸可能為CSFA 患者的危險因素，提示尿酸升高可能參與CSFA 的病理生理過程。積極針對尿酸采取適當(dāng)措施可能會降低心絞痛癥狀的發(fā)生。本研究為回顧性研究，樣本量較少，CSFA的危險因素需進(jìn)一步探討。

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