血栓抽吸聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療與單純經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療對(duì)心肌再灌注影響的比較研究

孫衛(wèi)平 張海濱 張學(xué)坤 郭金成 李春蕾 溫宇梅 徐榮

急性ST 段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)實(shí)現(xiàn)再灌注的最有效治療措施為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)［1］。但當(dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)存在大量血栓時(shí)，行PCI 治療可能造成粥樣硬化斑塊脫落或形成大量血栓，栓塞遠(yuǎn)端血管，進(jìn)而發(fā)生慢血流、大血管無(wú)復(fù)流或心肌微循環(huán)灌注不良等［2］，導(dǎo)致心血管事件和病死率增加。以往研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行血栓抽吸，理論上可降低遠(yuǎn)端血管栓塞，提高患者的療效和預(yù)后，但具體治療效果還需進(jìn)一步明確［3］。本研究比較血栓抽吸聯(lián)合PCI 與單純PCI 對(duì)心肌再灌注的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012 年1 月至2014 年8 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院收治的急性STEMI 患者215 例，其中男176 例，女39 例，所有患者均行PCI 術(shù)。使用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，105 例患者術(shù)前行血栓抽吸，設(shè)為血栓抽吸聯(lián)合PCI 組;剩余110 例患者未行血栓抽吸，設(shè)為單純PCI 組。兩組患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)至少1 支冠狀動(dòng)脈閉塞，閉塞血管直徑3 mm 以上，血栓負(fù)荷較重，即血管內(nèi)可見(jiàn)顯著血栓影，管壁無(wú)顯著彎曲和嚴(yán)重鈣化。

1.2 治療方法

兩組患者圍術(shù)期抗栓治療方案相同，均常規(guī)給予300 mg 氯吡格雷(杭州賽諾菲安萬(wàn)特民生制藥有限公司)和300 mg 阿司匹林腸溶片(北京拜耳醫(yī)藥保健公司)，采用Seldinger 法經(jīng)股/橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影，術(shù)中靜脈注射7000 ～10 000 U 肝素(中國(guó)江蘇常州千紅生化制藥股份有限公司)。術(shù)后口服氯吡格雷75 mg/d(＞1 年)、阿司匹林100 mg/d(長(zhǎng)期)，術(shù)后3 ～7 d 皮下注射低分子肝素。單純PCI組不行血栓抽吸，只進(jìn)行球囊擴(kuò)張和(或)支架置入。血栓抽吸聯(lián)合PCI 組PCI 術(shù)前先行血栓抽吸(Diver CE 血栓抽吸導(dǎo)管)，其后操作與單純PCI 組患者一致。無(wú)復(fù)流與慢血流常于PCI 術(shù)后立刻發(fā)生，一旦發(fā)生，很難及時(shí)糾正。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

收集患者的一般資料(包括年齡、性別、吸煙史、酗酒史、Killip 分級(jí)、合并高血壓病、合并糖尿病、合并高脂血癥、替羅非班應(yīng)用、胸痛至PCI 時(shí)間等情況)、PCI 術(shù)中情況(包括病變血管、穿刺入徑、置入支架數(shù)量、PCI 持續(xù)時(shí)間)和療效(住院時(shí)間、TIMI 血流分級(jí)、心肌染色分級(jí)［4］、無(wú)復(fù)流、ST 段回落、左心室射血分?jǐn)?shù)、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、圍術(shù)期死亡等院內(nèi)情況)。分別在PCI 術(shù)前和術(shù)后返回病房即刻測(cè)量并計(jì)算ST 段回落12 導(dǎo)聯(lián)心電圖Ⅰ、aVL、V1～V6導(dǎo)聯(lián)(急性前壁心肌梗死)與Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～V6導(dǎo)聯(lián)(急性非前壁心肌梗死)ST 段抬高的總和，并計(jì)算ST 段回落。心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn):患者有冠心病、高血壓等基礎(chǔ)心血管疾病的病史，休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水腫的臨床癥狀，心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝腫大，客觀證據(jù)顯示心腔擴(kuò)大、第三心音、心臟雜音、超聲心動(dòng)圖異常、利鈉肽水平升高等心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，有收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭的特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13. 0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，不符合卡方檢驗(yàn)條件時(shí)采用Fisher 精確概率檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t 檢驗(yàn)。以P ＜0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

血栓抽吸聯(lián)合PCI 組與單純PCI 組患者的年齡、性別、吸煙史、酗酒史、Killip 分級(jí)，合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥，替羅非班應(yīng)用、胸痛至PCI 時(shí)間等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者PCI 相關(guān)情況比較

血栓抽吸聯(lián)合PCI 組與單純PCI 組患者病變血管、穿刺入徑、置入支架數(shù)量、PCI 持續(xù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，表2)。

表2 兩組患者PCI 相關(guān)情況比較［例(%)］

2.3 兩組患者治療效果比較

與單純PCI 組相比，血栓抽吸聯(lián)合PCI 組患者TIMI 血流Ⅲ級(jí)、ST 段回落≥1/2、左心室射血分?jǐn)?shù)≥50%發(fā)生率較高，心肌染色分級(jí)較高，無(wú)復(fù)流、再發(fā)心肌梗死發(fā)生率較低(P ＜0.05)。兩組住院時(shí)間、心力衰竭發(fā)生率、圍術(shù)期死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，表3)。

表3 兩組患者治療效果比較

3 討論

PCI 為治療STEMI 的主要方法［5］。梗死血管完全、盡早、持續(xù)開(kāi)通，可使梗死面積和壞死心肌組織最大程度減少，降低心臟功能和結(jié)構(gòu)的損害［6］。但臨床上部分患者存在PCI 術(shù)后慢血流或無(wú)復(fù)流，影響了患者預(yù)后，甚至導(dǎo)致患者死亡［7］。以往研究表明，無(wú)復(fù)流和慢血流增加了10 倍的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，也在一定程度上提高了患者的病死率［8］。慢血流指患者心外膜冠狀動(dòng)脈無(wú)狹窄而遠(yuǎn)端血流灌注延遲的現(xiàn)象［9］。無(wú)復(fù)流指在PCI 術(shù)后冠狀動(dòng)脈內(nèi)無(wú)殘余血栓、狹窄和夾層時(shí)，心肌仍無(wú)有效灌注的現(xiàn)象［10］。患者在PCI 時(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊脫落或血栓大量形成栓塞遠(yuǎn)端血管、冠狀動(dòng)脈壁上梗死相關(guān)斑塊碎片在球囊擴(kuò)張時(shí)脫落、球囊擴(kuò)張時(shí)間長(zhǎng)或擴(kuò)張力過(guò)大導(dǎo)致血管過(guò)度恢復(fù)等，均可能影響心肌的血流灌注［11］，導(dǎo)致慢血流和無(wú)復(fù)流的發(fā)生。無(wú)復(fù)流與慢血流常于PCI 術(shù)后立刻發(fā)生，一旦發(fā)生，很難及時(shí)糾正。鑒于無(wú)復(fù)流和慢血流的危害性，在疏通梗死冠狀動(dòng)脈的同時(shí)，去除梗死相關(guān)血栓或預(yù)防微血管堵塞是降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵。單純PCI 組有5 例患者在發(fā)生無(wú)復(fù)流后進(jìn)行血栓抽吸。

血栓抽吸聯(lián)合PCI 治療STEMI 療效佳，術(shù)后并發(fā)癥少。本研究中，與單純PCI 組相比，血栓抽吸聯(lián)合PCI 組患者TIMI 血流Ⅲ級(jí)、ST 段回落≥1/2、左心室射血分?jǐn)?shù)≥50%發(fā)生率較高，心肌染色分級(jí)較高，無(wú)復(fù)流、再發(fā)心肌梗死發(fā)生率較低(P ＜0.05)。說(shuō)明血栓抽吸能夠改善患者的心功能、血運(yùn)和預(yù)后。研究表明，PCI 術(shù)前進(jìn)行血栓抽吸，然后再置入支架，有利于提高患者的療效，降低慢血流和無(wú)復(fù)流的發(fā)生率，改善患者預(yù)后［12-13］，這與本研究結(jié)果一致。血栓抽吸的作用［14］:(1)吸取冠狀動(dòng)脈內(nèi)因機(jī)械擠壓產(chǎn)生的斑塊碎片，避免心肌微血管堵塞;(2)通過(guò)負(fù)壓抽吸冠狀動(dòng)脈內(nèi)梗死相關(guān)血栓，使冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓負(fù)荷降低，有利于溶栓藥物的治療，降低再次梗死的發(fā)生率。然而，有研究證明，血栓抽吸并不能降低患者主要不良心血管事件的發(fā)生率和死亡率［15-16］。患者發(fā)生主要不良心血管事件和死亡的重要因素為血栓，同時(shí)與術(shù)后抗栓藥物的治療效果相關(guān)。因此，對(duì)血栓抽吸能否降低患者主要不良心血管事件的發(fā)生率和死亡率仍需進(jìn)一步研究。但可以肯定的是，血栓抽吸能夠降低心肌梗死患者術(shù)后無(wú)復(fù)流和慢血流的發(fā)生率，改善患者的心功能和血流再灌注。

綜上所述，PCI 為治療急性STEMI 的主要方法，可改善患者的心肌血流灌注，但術(shù)后患者發(fā)生無(wú)復(fù)流、慢血流等會(huì)影響患者的預(yù)后和生存時(shí)間。PCI聯(lián)合術(shù)前血栓抽吸能夠改善患者的心肌再灌注及心肌功能。

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