不同方法定位穿刺腋靜脈植入起搏電極的臨床研究

蔣金法 劉如輝 徐文俊 許嘉鴻 宋浩明

長(zhǎng)期以來(lái)，起搏器電極主要是從鎖骨下靜脈或頭靜脈送入。經(jīng)鎖骨下靜脈植入電極，時(shí)間短且成功率高，但血?dú)庑氐炔l(fā)癥和電極斷裂時(shí)有發(fā)生。經(jīng)頭靜脈植入電極安全，但因頭靜脈細(xì)小難以同時(shí)送入像雙腔起搏或除顫這樣多根粗大的起搏除顫電極［1-2］。本研究采用對(duì)比劑定位、透視下骨性標(biāo)志定位和經(jīng)體表解剖定位穿刺腋靜脈植入起搏電極，觀察和評(píng)價(jià)3 種方法的臨床價(jià)值和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院2010 年1 月至2012 年12 月植入永久性起搏器患者中按要求選取3 種穿刺方法的患者共120 例，其中男76 例，女44 例，平均年齡65.7(47 ～82)歲。120 例患者中病態(tài)竇房結(jié)綜合征83 例，Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯37例，均具有永久起搏器植入適應(yīng)證。根據(jù)隨機(jī)表將患者分入體表解剖定位組(30 例)、透視下骨性標(biāo)志定位組(30 例)、對(duì)比劑定位組(30 例)以及鎖骨下靜脈組(對(duì)照組，30 例);其中體表解剖定位組、透視下骨性標(biāo)志定位組和對(duì)比劑定位組統(tǒng)稱為腋靜脈穿刺組。120 例患者中11 例合并有室性心動(dòng)過(guò)速(室速)或心室顫動(dòng)(室顫)符合植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)適應(yīng)證，13 例具有慢性心力衰竭且符合心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)適應(yīng)證。

1.2 觀察指標(biāo)

穿刺成功后常規(guī)方法植入起搏器，術(shù)后常規(guī)行胸片和心電圖檢查，觀察不同穿刺方法的穿刺次數(shù)、所用時(shí)間、成功率及氣胸并發(fā)癥等。隨訪12 個(gè)月，記錄有無(wú)血腫、感染、電極脫位或斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 穿刺方法

1.3.1 體表解剖定位法 患者取平臥位，首先確定鎖骨內(nèi)、外1/3 點(diǎn)，穿刺點(diǎn)在胸骨角與喙突連線水平的胸大肌三角肌間溝內(nèi)側(cè)1 cm 處(約在鎖骨中外1/3 點(diǎn)向下4.5 cm 處)，采用18 G 針以與胸壁約成45° ～60°負(fù)壓進(jìn)針約3 ～4.5 cm，進(jìn)針?lè)较蚺c胸大肌-三角肌間溝平行或向鎖骨內(nèi)1/3 點(diǎn)外側(cè)緣方向。進(jìn)針點(diǎn)明顯比鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)低，穿刺腋靜脈10 min 不成功便改為穿刺鎖骨下靜脈。

1.3.2 透視下骨性標(biāo)志定位法 采用與體表解剖定位法相同的穿刺點(diǎn)，用18 G 針與胸壁約成45° ～60°負(fù)壓進(jìn)針約3 ～4.5 cm，在X 線下進(jìn)針指向肋鎖骨交界處，鎖骨下第一肋外緣至內(nèi)緣之間，最遠(yuǎn)至第一肋內(nèi)緣止。如不成功，退出針頭，將其逐步向上下側(cè)移1 cm，通常進(jìn)針見(jiàn)血。在X 線下穿刺針輕輕刺向和觸及第一肋是保證穿刺安全和成功的可靠標(biāo)志(圖1)。穿刺腋靜脈10 min 不成功便改為穿刺鎖骨下靜脈。

圖1 透視下骨性標(biāo)志法示意圖

1.3.3 對(duì)比劑定位法 在左前臂或肘正中靜脈放入靜脈套管針，通過(guò)輸液管與內(nèi)有20 ml 對(duì)比劑的注射器連接。在X 線透視下注入對(duì)比劑并且錄像，當(dāng)腋靜脈顯影后采用與上述相同的穿刺點(diǎn)，直視穿刺該靜脈，進(jìn)針?lè)较蜓卦撿o脈走行與胸壁約成45°～60°。首次穿刺不成功可反復(fù)顯影錄像并多次穿刺，直到成功為止(圖2)。穿刺腋靜脈10 min 不成功便改為穿刺鎖骨下靜脈。

1.3.4 鎖骨下靜脈穿刺法 患者取平臥位，上肢外展，頭轉(zhuǎn)向操作者對(duì)側(cè)。取鎖骨中點(diǎn)部位(稍偏外)的鎖骨下緣1 ～2 cm 處為穿刺點(diǎn)，穿刺針盛2 ml 生理鹽水。自穿刺點(diǎn)刺入，針尖指向胸骨切跡，穿刺針與皮膚成10° ～15°，邊進(jìn)針邊回抽，保持針筒內(nèi)負(fù)壓，抽到靜脈回血后如推吸通暢，血液色澤暗紅，壓力不高，表明穿刺針位于靜脈內(nèi)。在X 線透視下確認(rèn)指引導(dǎo)絲已進(jìn)入上腔靜脈、右心房達(dá)下腔靜脈即可。穿刺鎖骨下靜脈10 min 不成功便改為穿刺腋靜脈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

圖2 對(duì)比劑定位法腋靜脈造影后顯像圖

采用SPSS 11.5 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以 珋x±s 表示，組間比較采用方差分析;組間患病率、穿刺成功率等樣本率數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)變量(如穿刺次數(shù))采用中位數(shù)(最小值，最大值)進(jìn)行描述，采用多組秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般基線資料比較

各組患者年齡、性別和常見(jiàn)合并癥等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);植入部位和起搏器類型比較，亦差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，表1)。

2.2 植入部位和起搏器情況

120 例患者均成功植入起搏器，其中植入單腔起搏器37 例(30.8%，37/120)，雙腔起搏器59 例(49.2%，59/120)，三腔起搏器13 例(10.8%，13/120)，ICD 11 例(9.2%，11/120)。120 例患者中穿刺左側(cè)102 例(85.0%，102/120)，右側(cè)18 例(15.0%，18/120)。共計(jì)368 次穿刺，穿刺次數(shù)中位數(shù)為3(1，3)，其中128 次穿刺1 次成功，進(jìn)針深度3.0 ～4.5(3.7 ±0.6)cm。

2.3 術(shù)中穿刺情況

對(duì)比劑定位組穿刺最易成功，穿刺次數(shù)中位數(shù)2(1，4);平均耗時(shí)(3.3 ±0.8)min，不包括靜脈注射對(duì)比劑時(shí)間。透視下骨性標(biāo)志組穿刺次數(shù)中位數(shù)3(2，7)，平均耗時(shí)(3.5 ±2.1)min;體表解剖定位組穿刺次數(shù)中位數(shù)4(2，6)，平均耗時(shí)(4.8 ±2.1)min。透視下骨性標(biāo)志組1 例(3.3%，1/30)穿刺時(shí)發(fā)生氣胸并自愈;體表解剖定位組1 例(3.3%，1/30)氣胸經(jīng)引流治愈。鎖骨下靜脈組穿刺次數(shù)中位數(shù)4(2，7)，平均耗時(shí)(4.6 ± 2.1)min;2 例(6.7%，2/30)患者因穿刺時(shí)發(fā)生氣胸(1 例經(jīng)胸腔閉式引流治愈，另1 例少量氣胸自愈)而改用腋靜脈穿刺成功;2 例(6.7%，2/30)因反復(fù)誤入鎖骨下動(dòng)脈也改用腋靜脈穿刺成功，其中1 例發(fā)生鎖骨下動(dòng)脈處血腫(表2)。

2.4 腋靜脈穿刺組與鎖骨下靜脈組比較

腋靜脈穿刺組90 例中共84 例(93.3%，84/90)穿刺獲成功，6 例(6.7%，6/90)改為鎖骨下穿刺靜脈成功;鎖骨下穿刺組30 例患者中有26 例(86.7%，26/30)穿刺成功，4 例(13.3%，4/30)改為腋靜脈穿刺，總體成功率比較，兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

腋靜脈穿刺組平均穿刺次數(shù)少于鎖骨下靜脈穿刺組［3 次(1，7)比4 次(2，7)，P ＜0.05］，腋靜脈穿刺組穿刺平均耗時(shí)短于鎖骨下靜脈穿刺組［(3.9 ±1.3)min 比(4.6 ±2.1)min，P ＜0.05］。對(duì)于復(fù)雜病例如CRT，腋靜脈穿刺組平均手術(shù)時(shí)間少于鎖骨下靜脈穿刺組［(126.0 ± 12.0)min 比(146.0 ±16.0)min，P ＜0.05］。對(duì)比劑定位組穿刺最易成功，但是準(zhǔn)備造影相對(duì)耗時(shí)最長(zhǎng)。

表1 各組患者基線資料比較

表2 各組穿刺靜脈成功率和并發(fā)癥比較

2.5 隨訪和并發(fā)癥情況

術(shù)后隨訪時(shí)間為12 個(gè)月，120 例均存活。體表解剖定位組有1 例(3.3%，1/30)術(shù)后1 周發(fā)生起搏器囊袋血腫，經(jīng)保守處理消失;鎖骨下靜脈穿刺組有1 例(3.3%，1/30)雙腔起搏器患者因心房電極移位而行起搏電極重新植入術(shù)，另有1 例(3.3%，1/30)雙腔起搏器患者因心室起搏電極磨損(鎖骨下靜脈處)而改行經(jīng)腋靜脈起搏器電極更換術(shù)(表2)。

腋靜脈穿刺組90 例患者中共3 例(3.3%，3/90)出現(xiàn)并發(fā)癥。經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺組30 例患者中5 例(16.7%，5/30)發(fā)生并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(3.3%比16.7%，P ＜0.05)。

3 討論

近年來(lái)，心臟起搏器技術(shù)在臨床應(yīng)用中快速發(fā)展，除了常規(guī)用于緩慢性心律失常治療外，越來(lái)越多的三腔起搏器或心臟除顫器用于心力衰竭和快速室性心律失常的救治。目前，經(jīng)鎖骨下靜脈入徑植入起搏電極占81.8%，經(jīng)常遇到手術(shù)困難或出現(xiàn)各種并發(fā)癥［3］。而多數(shù)臨床醫(yī)師對(duì)腋靜脈途徑了解較少，因此缺少替代方法而難于適應(yīng)當(dāng)前的臨床需要。鎖骨下靜脈中段管徑較粗、走行變異小，穿刺成功率較高，但穿刺鎖骨下靜脈可造成氣胸、血?dú)庑?。如果鞘管誤入鎖骨下動(dòng)脈則壓迫困難，同時(shí)由于鎖骨、第一肋骨間肌肉、韌帶產(chǎn)生的剪切力影響，尤其老齡患者由于骨質(zhì)增生、韌帶鈣化等導(dǎo)致鎖骨下間隙變窄，可造成術(shù)中鞘管推送、導(dǎo)線操作困難及術(shù)后電極斷裂，即擠壓綜合征。由此，將給患者帶來(lái)較多的手術(shù)后遺癥和意外風(fēng)險(xiǎn)。腋靜脈位置較固定，第3 段動(dòng)靜脈之間有前斜角肌隔開(kāi)，動(dòng)靜脈之間的距離為10～15 mm，穿到動(dòng)脈的機(jī)會(huì)減少，無(wú)伴行的神經(jīng)，血管內(nèi)徑大，其表面只有胸大肌的筋膜，因而比較表淺;遠(yuǎn)離胸膜頂，氣胸風(fēng)險(xiǎn)小。因此，腋靜脈第3 段是理想的穿刺點(diǎn)。

腋靜脈穿刺方法較多，常用的是體表解剖定位法、透視下骨性標(biāo)志定位法和對(duì)比劑定位法。3 種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，孰優(yōu)孰劣目前沒(méi)有定論。腋靜脈穿刺盲穿的體表標(biāo)志有2 個(gè)，無(wú)需X 線透視且操作方便，其中一個(gè)是Magney 等［4］在1993 年提出的體表定位法，因該法復(fù)雜，經(jīng)驗(yàn)不豐富者穿刺不易成功，且容易造成氣胸等并發(fā)癥，不易于臨床推廣。另一個(gè)是目前參照Nichalls［5］在1987 年提出的體表標(biāo)志法，先確定鎖骨內(nèi)、外1/3 點(diǎn)，穿刺點(diǎn)在胸骨角與喙突連線水平的胸大肌-三角肌間溝內(nèi)側(cè)1 cm 處，進(jìn)針?lè)较蚺c胸大肌-三角肌間溝平行或向鎖骨內(nèi)1/3 點(diǎn)外側(cè)緣方向［6］。而透視下骨性標(biāo)志法相對(duì)安全、成功率高，但此法的缺點(diǎn)是學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，需要較長(zhǎng)時(shí)間在X 線下完成，對(duì)患者和術(shù)者均有一定影響。另外對(duì)比劑定位穿刺成功率較高，與整個(gè)靜脈全顯影、穿刺范圍明確相關(guān)，其穿刺迅速，并發(fā)癥發(fā)生率低，但相應(yīng)增加了患者的費(fèi)用，且對(duì)比劑有潛在危險(xiǎn)［7-8］。

本研究共120 例患者，根據(jù)穿刺方法分為體表解剖定位組、透視下骨性標(biāo)志定位組、對(duì)比劑定位組和鎖骨下靜脈穿刺組各30 例。腋靜脈穿刺組總穿刺成功率稍高于鎖骨下靜脈組(93.3%比86.7%)，其中包括多例三腔起搏器及ICD。腋靜脈組穿刺耗時(shí)較鎖骨下穿刺明顯縮短(3.9 min 比4.6 min，P ＜0.05)，穿刺次數(shù)中位數(shù)較鎖骨下穿刺顯著減少(3比4，P ＜0.05)。90 例患者僅有2 例出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，而鎖骨下靜脈穿刺組有3 例發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，鎖骨下靜脈組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于腋靜脈組(10.0%比2.2%)。植入術(shù)后隨訪鎖骨下靜脈穿刺組有1 例(3.3%)發(fā)生起搏電極磨損，而腋靜脈穿刺組未發(fā)現(xiàn)電極導(dǎo)線磨損、斷裂患者，兩組患者發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在臨床上具有長(zhǎng)遠(yuǎn)意義。本研究表明，腋靜脈穿刺與鎖骨下靜脈途徑比較，手術(shù)成功率高，安全性高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，為較好的植入起搏電極導(dǎo)線的靜脈途徑。

本研究中通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)腋靜脈穿刺患者3 組中對(duì)比劑定位組穿刺最易成功，而體表解剖定位組相對(duì)耗時(shí)最長(zhǎng)，且穿刺成功率較低，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。因此，本研究結(jié)果傾向于在初期開(kāi)展腋靜脈電極植入的起搏器中心，宜在沒(méi)有對(duì)比劑禁忌的患者中應(yīng)用對(duì)比劑定位法，以期獲得相對(duì)較短的操作時(shí)間、減少可能的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加，可逐步開(kāi)展透視下骨性標(biāo)志定位法和體表解剖定位法。

綜上所述，3 種不同的定位方法穿刺腋靜脈植入起搏電極均有很好的臨床療效和安全性。用對(duì)比劑定位直接穿刺腋靜脈成功率很高，但增加費(fèi)用和患者造影風(fēng)險(xiǎn);透視下骨性標(biāo)志定位穿刺腋靜脈方法成功率高且安全簡(jiǎn)便;經(jīng)體表解剖定位簡(jiǎn)便和快速，可以避免X 線。隨著經(jīng)驗(yàn)的增加穿刺腋靜脈可作為常規(guī)方法，尤其是適合于老齡患者行多腔或除顫器植入術(shù)，并可部分取代鎖骨下靜脈途徑以避免其缺點(diǎn)。

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