肛瘺手術(shù)治療新進展

覃杰 張森

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 廣西南寧 530022）

肛瘺是直腸或肛管與肛周皮膚相通的肉芽腫性通道，由內(nèi)口、外口及竇道組成，是肛門周圍間隙感染的慢性階段。國際上常用的肛瘺分類方式為高位肛瘺和低位肛瘺分類方式 （瘺管通過肛門外括約肌的下 1／3 稱為低位肛瘺）以及 Park 分類方式［1］（即：A.括約肌間瘺；B.經(jīng)括約肌肛瘺；C.括約肌上方肛瘺；D.括約肌外側(cè)肛瘺）。

肛瘺治療首選手術(shù)，傳統(tǒng)術(shù)式治療低位肛瘺以瘺管切開術(shù)、瘺管切除術(shù)為主，治療高位肛瘺則以切開掛線術(shù)為主。傳統(tǒng)手術(shù)治療肛瘺仍是十分有效的。如：國外有報道傳統(tǒng)瘺管切除術(shù)治療低位肛瘺病人Kaplan－Meier曲線 5 年治愈率為 81%［2］。 術(shù)后出現(xiàn)排便控制不佳，甚至導致肛門失禁是多方面原因共同引起的，盡管傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)肛門失禁的情況是很低的（＜10%）［3］，但在講究醫(yī)療質(zhì)量的當代，人們迫切需要更好的治療方式。

理想的肛瘺治療目標是實現(xiàn)肛瘺愈合及肛門功能形態(tài)正常相統(tǒng)一。為此，近年來國內(nèi)外出現(xiàn)了許多肛瘺微創(chuàng)治療的探索，諸如Lift（The Ligation of Intersphincteric Fistula Tract）， 改 良 Lift（bioLift、Lift plu），肛瘺栓填塞術(shù)（Anal Fistula Plug，簡稱 AFP）視頻輔助治療肛瘺法（Video－assisted anal fistula treatment，簡稱VAAFT），脂肪源性干細胞治療肛瘺法（adipose－derived stem cells for the treatment of anal fistula，簡稱ASCs）等治療方法。本文旨在回顧近年來這些新的保存肛門括約肌的肛瘺治療術(shù)式的臨床療效，評價其安全性、可行性及局限性，以便更好指導臨床診療工作。

1 經(jīng)括約肌間竇道結(jié)扎術(shù)（Lift，The Ligation of Intersphincteric Fistula Tract）及其演變術(shù)式

經(jīng)括約肌間竇道結(jié)扎術(shù)（Lift）于2006年由泰國Arun Rojanasakul等學者［4］首次應用于臨床，由于其高治愈率及不損傷肛門括約肌的優(yōu)勢迅速得到了業(yè)內(nèi)的青睞。其主要的設計原理是出于對糞便殘渣可經(jīng)過原發(fā)感染孔隙（內(nèi)口）持續(xù)進入竇道內(nèi)繼發(fā)感染及括約肌間間隙竇道由于內(nèi)外括約肌之間的收縮引起引流不暢兩方面的考慮。這項技術(shù)關鍵是其清除內(nèi)外括約肌間殘余的瘺管以及在內(nèi)括約肌層次封閉內(nèi)口，同時最多限度保留了內(nèi)外括約肌的完整性。

其操作流程簡述如下：首先通過探針或雙氧水明確內(nèi)外口及竇道情況；其次順括約肌方向找到括約肌間溝，行3～4 cm弧形切口，完整分離出內(nèi)外括約肌間竇道，貼近內(nèi)括約肌處結(jié)扎竇道，切除結(jié)扎處至外括約肌間之間瘺管，外口再次注入雙氧水，確認已無遺漏的括約肌間竇道，最后徹底刮除剩余竇道病變組織，括約肌間切口用可吸收先間斷縫合后結(jié)束手術(shù)。

該項研究最初的接受治療的18位患者中，平均4周的治愈時間，治愈率達94%，隨訪3月未出現(xiàn)肛門功能異常情況。最新的一項關于Lift術(shù)的Meta分析涵蓋 12篇經(jīng)典Lift術(shù)式文獻［4～15］，合并分析顯示該資料中患者在接受Lift手術(shù)在3～13個月的隨訪時間里，可達到61%～94.4%平均治愈率，平均愈合時間4～8周，僅出現(xiàn)一例大便失禁情況。

Lift術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)對比，術(shù)中均不采用大額費用的醫(yī)療生物材料，僅通過改變手術(shù)入路及方式，既減少了創(chuàng)傷面又大大保存了術(shù)后肛門括約肌的形態(tài)及功能，不僅符合人解剖及生理需要，而且是符合了目前國內(nèi)倡議的精準醫(yī)學理念的需求。其次該術(shù)并不繁雜，臨床容易開展且可重復操作。

然而Lift術(shù)目前臨床文獻報道結(jié)果差異較大。隨著該術(shù)在世界各地的開展，臨床實踐中也同時發(fā)現(xiàn)越來越多的問題。澳大利亞學者Ooi等總結(jié)經(jīng)驗中就指出：首先需要術(shù)者具有良好的解剖知識，正確定位括約肌間間隙并識別內(nèi)外括約肌。其次急性炎癥期，組織水腫且脆弱，結(jié)扎貼近內(nèi)括約肌的瘺道時（或瘺道較大時）容易撕裂，從而達不到封閉感染源作用，而引起復發(fā)。美國學者Wallin等［16］也提到在內(nèi)括約肌平面閉合內(nèi)口存在技術(shù)操作上的難度，同時也是手術(shù)成功的關鍵。

Lift術(shù)作為一種可保存括約肌的完整性的新的術(shù)式，對于經(jīng)括約肌肛瘺患者仍不失為一種很有前途的治療方式。盡管目前諸多文獻已經(jīng)報道Lift術(shù)，且部分小有成效，然而目前尚缺乏大量案例的前瞻性隨機試驗，且該術(shù)影響預后因素較多，與傳統(tǒng)術(shù)式治愈率上差異尚不能定論。

在Lift術(shù)臨床開展的同時，也有學者在探索改進該術(shù)，美國 Neal Ellis，C等［17］學者首先聯(lián)合生物材料在括約肌間置入無排斥生物補片充當生理屏障，起到增強抗感染作用，從而提高治愈率。臨床研究中隨訪15個月中31位肛瘺患者，取得了94%的成功率。國內(nèi)王振軍等［18］在lift術(shù)基礎上經(jīng)過遠端竇道填充生物材料處理，縮短了愈合時間，減少患者痛苦同時，降低術(shù)后護理風險。臨床21例患者中，取得了95%的治愈率，遠端竇道平均2周及內(nèi)括約肌切口平均4周的愈合時間，大大縮短了Lift術(shù)的愈合時間。

Lift術(shù)聯(lián)合生物材料需要額外的費用，且需要更復雜的操作，相應延長學習時間，在目前仍沒有大量文獻報道，在提高治愈率、縮短治愈時間等提高療效上仍有待商榷。

2 生物支架材料的應用

隨著醫(yī)學的發(fā)展，利用組織生物分子工程技術(shù)制作而成的新型生物材料正越來越多應用到肛瘺的治療當中，其微創(chuàng)、可重復操作，無括約肌損傷等優(yōu)勢正越來越受到國內(nèi)患者的青睞。目前應用較多的有纖維蛋白膠（FG）、脫細胞小腸黏膜下層（SIS）以及脫細胞真皮基質(zhì)（ADM）。

2.1 纖維蛋白膠 （Fibrin Glue，F(xiàn)G） 纖維蛋白膠是天然的細胞外基質(zhì) （ECM），通過模擬人體自身凝血反應的最后階段，形成穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體，以在手術(shù)中達到創(chuàng)面止血、封閉的目的。應用于肛周疾病上已有二十余年歷史。國外Roberto Cirocchi等

［19］學者對FG進行系統(tǒng)回顧結(jié)果顯示FG治療肛瘺治愈率較低（波動于20%～80%之間），且隨著隨訪時間推移，治愈率不斷下降。Fibrin Glue臨床療效未能取得完全成功，復發(fā)率高。部分人認為由于其本身流體特性，且其粘度低，括約肌收縮及日?；顒尤菀酌摮?，達不到封閉效果，最終引起失敗。英國Buchanan等［20］學者在模型上發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘存肉芽組織及瘺管慢性炎癥細胞均抑制上皮細胞活動從而影響瘺管愈合。

Fibrin Glue由于其簡單、安全、無痛，可重復操作，術(shù)后恢復快及不損傷括約肌的特性，盡管復發(fā)率高，在臨床上仍具有強大的生命力，仍不失為一種方便、安全的治療選擇。

2.2 脫細胞小腸黏膜下層（Small Intestinal Submucosa， 簡稱SIS） 美國Cook Medical Incorporated（Bloomington，IN）公司最早開發(fā)豬小腸黏膜下層作為生物支架應用于肛瘺的治療，臨床上該類可吸收生物材料又稱為 “肛瘺栓 （Anal Fistula Plug簡稱AFP）”。其原理是刺激植入部位的組織修復最終達到重建的目的。治療步驟：首先用刮匙清除竇道異物，雙氧水反復沖洗，其次將一端帶線的肛瘺栓線頭掛于探針上由外口帶進內(nèi)口，安置好裁剪合適的肛瘺栓后，內(nèi)外口各自通過“8字縫合”封閉。

2006年Johnson等［21］對兩組病人分別接受AFP與FG做了對比，在隨訪的3個月里，前者治愈率87%遠遠高于后者（40%）。由于該法安全、微創(chuàng)、高成功率等優(yōu)點，在前期一度激發(fā)了同行的關注。隨著臨床的深入，澳大利亞 Tan KK et al［22］發(fā)現(xiàn)治療 26例患者中 （26個經(jīng)括約肌間瘺道；3個括約肌上瘺道；1個高位括約肌上瘺道）隨訪中位時間8周里，26（86.7%）個瘺道復發(fā)。 美國 Cintron，et al［23］前瞻性研究73例患者中72位為括約肌間竇道，1位為括約肌上竇道；在平均15個月的隨訪時間里（排除7個由于技術(shù)原因肛瘺栓脫落患者）治愈率為43.5%（26／66）。

AFP與FG相比，前者能刺激病人局部組織再生修復達到治愈的目的，而后者是對創(chuàng)面起到封堵的作用。AFP治療更符合生理的需求，且安全、可靠。然而AFP同F(xiàn)G一樣需要一定的封閉時間，若封閉不緊也容易引起治療失敗。也有報道一種改良肛瘺栓（The GORE BioA plug）具有更好的契合度［24］。 目前關于AFP報導結(jié)論不一，需要正確評價該法，仍需大樣本研究來進一步觀察療效。

2.3 異體脫細胞真皮基質(zhì)（Acellular Dermal Matrix，ADM） 除此之外，國內(nèi)報道最多的為應用脫細胞真皮基質(zhì)為主的生物材料。Alloderm是90年代由美國LifeCell再生醫(yī)學生物公司利用 ADM制成的一種醫(yī)用材料，并被美國 FDA批準用來修復和替代損傷與缺損的真皮組織，臨床應用效果良好。國內(nèi)學者王振軍［25］利用異體脫細胞真皮基質(zhì)，裁剪成合適的肛瘺補片進行填塞治療。 納入前瞻性實驗的46例肛瘺患者，試驗組（23例）通過瘺管搔刮、雙氧水和抗生素鹽水沖洗，最后ADM填塞的方法，均臨床治愈，平均愈合時間10.1d，隨訪3個月無復發(fā)。陳一平等［26］應用該法前瞻性試驗治療43例患者，隨訪6 個月治愈率 95.4%優(yōu)于肛瘺切開組（74.4%），且術(shù)后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于后者。然而國內(nèi)外一些相關報道，其治愈率差異很大。國外學者van Koperen等［27］前瞻性研究中17例僅有7例治愈，余過后復發(fā)。Adamina M，Ross T［28］追蹤的 46個復雜性肛瘺患者（1／3為術(shù)后患者），有接近50%的治愈率。ADM與傳統(tǒng)手術(shù)相比，安全、微創(chuàng)、快速愈合，不損傷肛門功能及住院時間短等優(yōu)勢。ADM治療肛瘺同樣可以針對性進行裁剪，具有良好的契合度。目前尚無大量臨床樣本說明其比以上兩種辦法孰優(yōu)孰劣，ADM在治療肛瘺上仍不失為一種很有前景的方法。

3 視頻輔助治療肛瘺法 （Video－assisted anal fistula treatment，VAAFT）

Meinero等［29］在2006首次開展視頻輔助治療肛瘺的方法（Video－assisted anal fistula treatment，簡稱VAAFT）。VAAFT采用一款專門制作的瘺道設備（The Meinero fistuloscope），其主要包括一套配套的光學通路及沖水通路（可實現(xiàn)類似腸鏡檢查的效果）以及一個80度目鏡（圖1）。

（圖1）80度目鏡

操作流程簡述如下：外口插入軟鏡，軟鏡前端一定流速注水進入竇道以適當撐開竇道及清除污物，詳細查看內(nèi)外口及竇道情況；其次在內(nèi)口位置縫扎關閉內(nèi)口；然后在內(nèi)鏡直視下重新由外口探入竇道內(nèi)電灼病變組織；最后適當牽拉內(nèi)口縫扎線提起，在下方閉合器切割閉合以切除內(nèi)口，檢查無出血后結(jié)束手術(shù)。

Meinero等［29］報導的 98例患者中，初期隨訪 2～3個月72例患者治愈 （73.5%），62例患者隨訪一年治愈率87.1%。所有接受該治療的患者術(shù)后均無排便不適，最遲3d可正常進行日常工作。Kochhar等［30］治療82例患者初期取得了84.15%的治愈率，且未見明顯術(shù)后疼痛及其他不適。

VAAFT術(shù)在腔鏡直視下介入治療肛瘺，不切除瘺道，避免了傳統(tǒng)手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，保障了術(shù)后生活質(zhì)量，其可探查任何可能引起復發(fā)的隱匿竇道及慢性膿腫，大大降低術(shù)后復發(fā)的風險。然而肛瘺多數(shù)管徑十分狹小，視野會極大受到限制，加上其大多數(shù)患者為復雜性肛瘺，稍不仔細遺漏處理，便會留下復發(fā)的隱患，治療上必定極大耗精力及時間，且昂貴的技術(shù)與設備增加了手術(shù)費用。盡管有局限性，但其住院時間短（當天出院），術(shù)后恢復快，保留括約肌，手術(shù)創(chuàng)傷極其微小，具有廣闊應用前景。然而目前仍需要開展大量臨床實踐以進一步論證其遠期療效。

4 脂肪源性干細胞治療肛瘺法（adipose－derived stem cells for the treatment of anal fistula，簡稱 ASCs）

國內(nèi)外許多文獻表明，干細胞可能具有限制炎癥進展及分化不同細胞促進組織再生的特性。西班牙學者 García－Olmo［31］經(jīng)過兩個階段的臨床試驗，從人體提取了容易獲得且安全的脂肪組織，培養(yǎng)間充質(zhì)干細胞應用于肛瘺的治療，充分論證了其安全性及可行性。2012年同樣的團隊運用隨機、單盲法治療200位復雜肛瘺患者［32］，分為單純干細胞組（64例），2000萬單位干細胞加纖維蛋白膠（60例），纖維蛋白膠（59例）3組，平均隨訪1年，治愈率分別為57%，、52%、37%，經(jīng)統(tǒng)計學分析，各組治愈率之間并無明顯差異。盡管術(shù)后無肛門失禁及程序相關的不良事件風險，然而并不提示ASCs治療肛瘺優(yōu)于纖維蛋白膠。

ASCs療法已證實安全且對肛門功能無副損傷，然而在療效上并未見得優(yōu)于纖維蛋白膠治療肛瘺。依照現(xiàn)有的資料，評定該治療方案的優(yōu)劣仍為之尚早。García－Olmo發(fā)現(xiàn)在治療多次復發(fā)后的難愈性肛瘺上，ASCs仍不失為一種有效的治療方法［33］。ASCs應用目前研究較少，比如治療時該注射多大劑量適宜，療程多久，花費多少等等，且需要后面學者進一步研究探討。

肛瘺疾病并不少見，首選手術(shù)治療。隨著醫(yī)學的進步，人們追求疾病治愈的同時，越來越注重保障術(shù)后生活質(zhì)量。新手術(shù)在此形勢下蓬勃發(fā)展，無論是Lift術(shù)，VAAFT術(shù)，應用生物材料等均各有千秋，且已讓越來越多患者從中受益。但同時我們應警惕，醫(yī)學革新的道路上堅決杜絕生搬硬套，盲目從眾的不良現(xiàn)象。新術(shù)式各有優(yōu)劣，只有準確的評估病情，選取適當?shù)氖中g(shù)方案，才能發(fā)揮新術(shù)式的優(yōu)勢，更好造?；颊?。

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