不同方法使用明視插管軟鏡在氣管插管中的應(yīng)用體會(huì)

蔡德輝 陳守堅(jiān) 鐘巧嬋 凌燕清 曾安娜

不同方法使用明視插管軟鏡在氣管插管中的應(yīng)用體會(huì)

蔡德輝 陳守堅(jiān) 鐘巧嬋 凌燕清 曾安娜

目的 比較使用明視插管軟鏡作為引導(dǎo)管芯行氣管插管法與明視插管軟鏡結(jié)合氣囊充氣經(jīng)鼻盲探氣管插管法的應(yīng)用效果。方法 擇期全麻手術(shù)患者62例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)均分成2組（n=31），在全麻誘導(dǎo)完成后分別采用明視插管軟鏡作為引導(dǎo)管芯行氣管插管術(shù)（M組）和明視插管軟鏡結(jié)合氣囊充氣經(jīng)鼻盲探氣管插管法行氣管插管術(shù)（S組），記錄插管時(shí)間、一次插管成功率以及插管并發(fā)癥的情況。結(jié)果 S組一次插管成功率為83.8%顯著高于M組的61.2%（P<0.05），S組插管時(shí)間為（48.3±13.7）s顯著短于M組的（81.7±12.8）s（P<0.05），S組術(shù)后插管并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于M組（P<0.05）。結(jié)論 明視插管軟鏡結(jié)合氣囊充氣經(jīng)鼻盲探氣管插管法行氣管插管術(shù)具有氣管插管成功率高、用時(shí)時(shí)間短、插管并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

明視插管軟鏡；經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)

氣管插管技術(shù)是麻醉醫(yī)師必須熟練掌握的基本技能之一，至今已有100多年的歷史。隨著科技的發(fā)展與設(shè)備的完善，各種喉鏡、可視喉鏡的出現(xiàn)，氣管插管的方式方法越來(lái)越多。經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)[1]是用于張口度小、置入喉鏡困難的患者所采取的一種操作方法。臨床上這類(lèi)患者數(shù)量少，許多麻醉醫(yī)師操作這項(xiàng)技術(shù)的機(jī)會(huì)少，操作不得要領(lǐng)，插管成功率也不高，限制了這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用。明視插管軟鏡是一種可視、可塑、軟纖維支氣管喉鏡，同樣不依賴患者的張口度，在困難插管中有一定優(yōu)勢(shì)[2]。使用明視插管軟鏡與氣囊充氣經(jīng)鼻盲探氣管插管法相結(jié)合，使盲探變成可視，有利于插管操作，為氣管插管術(shù)開(kāi)辟了新的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期全麻手術(shù)患者62例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，男45例，女17例，年齡（52±8）歲，體質(zhì)量（61±9）kg,術(shù)前檢查無(wú)心腦血管、肝腎、內(nèi)分泌疾患，排除上呼吸道損傷、腫瘤、氣道異物?；颊唠S機(jī)均分成2組（n=31）：使用明視插管軟鏡作為引導(dǎo)管芯行氣管插管法（M組），明視插管軟鏡結(jié)合氣囊充氣經(jīng)鼻盲探氣管插管法（S組），2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉與插管方法 患者入室后監(jiān)測(cè)HR、SpO2、ECG和無(wú)創(chuàng)血壓，同時(shí)吸入純氧5L/min。麻醉誘導(dǎo)前10min靜注戊乙奎醚0.5mg，鼻腔滴入麻黃堿溶液。麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達(dá)唑侖0.03～0.04mg/kg、芬太尼3μg/kg、維庫(kù)溴胺0.1mg/kg、和丙泊酚1～2mg/kg，繼以3mg/(kg·h)泵注丙泊酚，肌松完全后實(shí)行氣管插管，所有操作均由同1位麻醉醫(yī)師實(shí)施，氣管導(dǎo)管男性選擇7.0#，女性6.5#。M組插管法：潤(rùn)滑處理后的氣管導(dǎo)管先套入明視插管軟鏡的操作部近端并固定，在視頻指引下明視插管軟鏡操作部遠(yuǎn)端沿鼻-咽-喉解剖結(jié)構(gòu)推進(jìn)，進(jìn)入聲門(mén)并看到隆突后停止，然后氣管導(dǎo)管沿纖維軟鏡送入，遇阻力旋轉(zhuǎn)氣管導(dǎo)管并抬高下頜或頭后仰，有時(shí)需要喉部按壓，才能插入聲門(mén)。S組插管法：經(jīng)鼻盲探置入氣管導(dǎo)管至咽喉部，深約14cm，對(duì)導(dǎo)管套囊充氣10～15mL，然后從氣管導(dǎo)管腔置入明視插管軟鏡直至氣管導(dǎo)管前端，在明視插管軟鏡視頻指引下調(diào)整氣管導(dǎo)管的深度與角度，看見(jiàn)聲門(mén)后邊放氣邊插入導(dǎo)管。插管2次不成功則換其他醫(yī)師選擇他們熟悉的插管工具進(jìn)行插管，用呼氣末CO2曲線確定插管是否成功。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的Mallampati氣道分級(jí)。記錄一次插管成功率和插管時(shí)間（從插管工具進(jìn)入到離開(kāi)的時(shí)間），記錄插管并發(fā)癥咽喉痛、聲嘶等情況。Mallampati氣道分級(jí)評(píng)估是估計(jì)暴露咽喉、窺視聲門(mén)的難易程度指標(biāo)，作為判斷困難插管的一種常用指標(biāo)。Mallampati氣道分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)為張口可見(jiàn)軟腭、咽峽弓、懸雍垂、扁桃體窩及咽后壁時(shí)，能完全顯露聲門(mén)；Ⅱ級(jí)為見(jiàn)軟腭、咽峽弓及懸雍垂時(shí)，僅能顯露聲門(mén)后聯(lián)合；Ⅲ級(jí)為見(jiàn)軟腭及懸雍垂根部，僅能顯露會(huì)厭頂緣；Ⅳ級(jí)為見(jiàn)軟腭，不能顯露喉頭任何結(jié)構(gòu)。Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者提示插管困難。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)計(jì)量資料采用“±s”表示，2組正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨機(jī)分組選擇的2組患者在性別、年齡、身高、體質(zhì)量等一般情況資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

2組患者M(jìn)allampati分級(jí)對(duì)采用經(jīng)鼻盲探索氣管插管法或明視插管軟鏡氣管插管法的利弊差異對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 2組患者M(jìn)allampati分級(jí)比較（n）

S組插管時(shí)間為（48.3±13.7）s，顯著短于M組的（81.7± 12.8）s（P<0.05）。S組一次插管成功率顯著高于M組（P< 0.05），需要調(diào)整頭位及按壓喉部的顯著少于M組（P<0.01)。S組術(shù)后咽喉痛和聲嘶的發(fā)生率顯著低于M組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組患者插管并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

各種可視喉鏡的相繼問(wèn)世為困難氣道行氣管插管提供新的工具與新的方法，在處理困難氣道的優(yōu)越性表現(xiàn)為具有可視化，達(dá)到視線“彎曲”，改變傳統(tǒng)的直視操作方式。這種氣管插管方式更符合人體解剖的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。

使用明視插管軟鏡作為引導(dǎo)管芯行氣管插管法是目前處理困難氣道的一種有效方法，為許多學(xué)者所推薦[3]。明視插管軟鏡提供即時(shí)可視功能只是幫助纖維軟鏡操作部前端順利地進(jìn)入聲門(mén)，但氣管導(dǎo)管沿著纖維軟鏡管芯仍不能順利地插入聲門(mén)，原因是氣管導(dǎo)管的斜口被右側(cè)襞裂軟骨或會(huì)厭阻擋，常需要旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管、頭位后仰偏右，有時(shí)要按壓喉部等，進(jìn)行不同的調(diào)整[4]，從而氣管導(dǎo)管在這一盲推的過(guò)程中極有可能損傷聲門(mén)等氣道。M組的插管時(shí)間增加及術(shù)后并發(fā)癥增多也證實(shí)了這種可能。田鳴[5]報(bào)道可視喉鏡在插管中的不足，與普通喉鏡相比，可能產(chǎn)生其他并發(fā)癥，同時(shí)“看得見(jiàn)、插不進(jìn)”成為可視喉鏡的突出問(wèn)題之一。

關(guān)于經(jīng)鼻腔氣管插管術(shù)[6]，有學(xué)者認(rèn)為更符合患者的解剖結(jié)構(gòu)及生理、病理特點(diǎn)，某種情況下相關(guān)的并發(fā)癥也能減少。經(jīng)過(guò)不少學(xué)者的探索，經(jīng)鼻盲探氣管插管技術(shù)取得很大的發(fā)展，Van Elstraeter[7]報(bào)道應(yīng)用氣管導(dǎo)管套囊充氣法可提高插管成功率。具體操作方法為：在氣管導(dǎo)管前端由鼻腔進(jìn)入口咽部后，對(duì)導(dǎo)管套囊充氣15mL，套囊充氣后使導(dǎo)管前端受到套囊推壓，導(dǎo)管的彎度增大，前端抬起，繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管，導(dǎo)管前端進(jìn)入聲門(mén)，當(dāng)充氣的套囊碰到聲門(mén)，推進(jìn)會(huì)遇阻力，此時(shí)將套囊放氣，繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管，使導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)。張朝祺等[8]將套囊充氣法用于清醒患者的經(jīng)鼻盲探插管，一次成功率達(dá)76.9%。本研究觀察顯示，S組在氣管導(dǎo)管置入咽喉部后給套囊充氣，明視插管軟鏡進(jìn)入導(dǎo)管，可見(jiàn)原本松軟、平直的導(dǎo)管前端端口抬高，與聲門(mén)對(duì)口吻合度達(dá)90%，解決盲探導(dǎo)管與咽喉解剖結(jié)構(gòu)錯(cuò)位的問(wèn)題，在視頻指引下可從容推進(jìn)導(dǎo)管，大大減少插管對(duì)氣道損傷。

綜合所述，明視插管軟鏡結(jié)合氣囊充氣經(jīng)鼻盲探氣管插管的方法，有更高氣管插管成功率，更短插管時(shí)間并且插管并發(fā)癥少，尤其適合于預(yù)計(jì)可能存在的困難插管的患者使用，值得臨床推廣。

[1] 藍(lán)志堅(jiān)，趙有順，徐軍，等.快速誘導(dǎo)下氣囊充氣法經(jīng)鼻盲探氣管插管的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué)，2012，34（14）:1218-1219.

[2] 許琳涓，王瑩，劉進(jìn).可視尼喉鏡和直接喉鏡在缺牙患者插管中的應(yīng)用比較[J].臨床麻醉學(xué)雜，2001，28（11）:1093-1094.

[3] 劉紅，趙國(guó)棟，龍瑞春，等.Shikani可視喉鏡對(duì)老年患者氣管插管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（14）：2180-2182.

[4] 應(yīng)詩(shī)達(dá).氣管、支氣管插管術(shù).現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：872-935.

[5] 田鳴.可視喉鏡—?dú)獾拦ぞ叩挠忠淮胃锩黐J].門(mén)診：麻醉學(xué)領(lǐng)域，2013，1：102-106.

[6] 劉定一，唐正國(guó)，呂志平，等.鋼絲氣管導(dǎo)管對(duì)41例經(jīng)鼻氣管插管患者的麻醉效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（16）：45.

[7] Van Elstraete AC,Pennant JH,Gajraj NM,et al.Tracheal tube cuff inflation as aid to blind nasotracheal intubation[J].Br J Anaesth,1993,70(6):691-693.

[8] 張朝祺，劉峰.對(duì)清醒病人2種經(jīng)鼻盲探氣管插管方法的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，1997，17（6）：349.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.11.014

廣東 523660 廣東省東莞市清溪醫(yī)院麻醉科 （蔡德輝 陳守堅(jiān) 鐘巧嬋 凌燕清 曾安娜）