改良經(jīng)外周中心靜脈置管定位方法對(duì)置管患者并發(fā)癥的影響

張玲芳 陸 婷 王富芳 樊愛東

經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)由于其留置時(shí)間長、較頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺操作方便、并發(fā)癥少，已成為臨床常用的靜脈通路，但導(dǎo)管異位［1］與否往往會(huì)影響導(dǎo)管的留置時(shí)間，還可能產(chǎn)生其他并發(fā)癥。研究者提出了多種定位方法，但在臨床應(yīng)用中也暴露出一些不足之處。本研究旨在比較兩種不同的定位方法，從而為臨床應(yīng)用提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2014年1月我科收治住院擬實(shí)施PICC 后進(jìn)行化療或長期補(bǔ)液的中晚期惡性腫瘤患者160例為研究對(duì)象，男102例，女58例。平均年齡55.9歲。左側(cè)上肢置管64例，右側(cè)上肢置管96例。其中經(jīng)貴要靜脈置管29例，經(jīng)肘正中靜脈置管90例，經(jīng)頭靜脈置管41例。將患者隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組患者性別、年齡、置管部位等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 兩組均采用單腔三向瓣膜式外周中心靜脈導(dǎo)管(規(guī)格4Fr;長度60 cm)。PICC 置管操作由經(jīng)過PICC置管標(biāo)準(zhǔn)化程序培訓(xùn)且具有置管資質(zhì)的護(hù)士擔(dān)當(dāng)，操作方法嚴(yán)格按照PICC 相關(guān)操作規(guī)則進(jìn)行［2］，穿刺部位根據(jù)腫瘤患者靜脈條件選擇肘正中靜脈［3］、貴要靜脈和頭靜脈。

1.2.2 定位方法 (1)理想的PICC 導(dǎo)管頭端位置根據(jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)推薦PICC 頭端應(yīng)該位于患者上腔靜脈內(nèi)，其在患者體內(nèi)的最佳位置是導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈的中下1/3，上腔靜脈與右心房交匯處(CAJ)上方3～4 cm［4］，不能進(jìn)入右心房或右心室。(2)PICC 的頭端定位技術(shù)研究表明，氣管隆突作為CAJ 定位時(shí)的參考比較可靠［5］，氣管隆突通常位于第5 胸椎水平，其下方2個(gè)椎體是上腔靜脈與右心房的交界點(diǎn)稱CAJ，CAJ 標(biāo)志著上腔靜脈的終點(diǎn)。(3)定位方法。置管達(dá)測(cè)量長度后，通過目前公認(rèn)的導(dǎo)管定位方法胸部X 線攝片［6］，了解導(dǎo)管頭端的位置?？紤]到呼吸、上肢和身體的活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管移位的影響，綜合以上因素試驗(yàn)組導(dǎo)管頭端定位在氣管隆突下即第5 胸椎，約在CAJ 以上30～40 mm 左右，對(duì)照組按常規(guī)PICC 頭端定位在第3 前肋間。若胸片示PICC 導(dǎo)管頭端不在上腔靜脈(如腋靜脈、頸靜脈、鎖骨下靜脈、右心房等)，為導(dǎo)管異位，根據(jù)患者的胸片調(diào)整PICC 導(dǎo)管的長度或位置;若胸片示PICC 導(dǎo)管頭端在上腔靜脈，為置入上腔靜脈成功。

1.3 觀察指標(biāo) 置管成功后記錄PICC 置管時(shí)間、維護(hù)觀察及每周回訪。分析對(duì)比兩組PICC 并發(fā)癥和非計(jì)劃拔管發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2 軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果(表1)

表1 兩組患者并發(fā)癥及非計(jì)劃拔管發(fā)生情況比較(例)

注:試驗(yàn)組發(fā)生并發(fā)癥12例，其中機(jī)械性靜脈炎6例，堵管6例;對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥35例，其中機(jī)械性靜脈炎15例，堵管16例，異位4例

3 討論

PICC 頭端位于上腔靜脈的理想位置可應(yīng)位于患者的上腔靜脈的中下1/3 靠近右心房連接處，不允許位于右心房?jī)?nèi)，以保證導(dǎo)管與靜脈管壁平行而自由的漂浮于靜脈內(nèi)。因?yàn)樯锨混o脈的血流量大，約2000～2500 ml/min，因此藥物在此被充分稀釋。這些因素減少了導(dǎo)管及藥物對(duì)靜脈壁的刺激，使靜脈炎、靜脈血栓、靜脈穿孔及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等并發(fā)癥發(fā)生降低。

導(dǎo)管頭端異位是指穿刺成功后，X 線檢查PICC 頭端在上腔靜脈以外的位置;或者穿刺成功，首次X 線檢查導(dǎo)管頭端在上腔靜脈，但是PICC 在留管期間導(dǎo)管頭端可移行至上腔靜脈以外的位置發(fā)生異位。PICC 頭端位置常因置管的深度、穿刺選擇的肢體及活動(dòng)而發(fā)生變化，導(dǎo)致并發(fā)癥的增加甚至引起非計(jì)劃性拔管。置管過深導(dǎo)管刺激大血管和心臟感應(yīng)器，容易即刻或在上肢活動(dòng)時(shí)引起胸悶、心悸等不適，嚴(yán)重者出現(xiàn)心律失?；蛐奶E停。置管過淺導(dǎo)管與上腔靜脈心血管間夾角增大，且左上肢置管與上腔靜脈間夾角大于右側(cè)［7］，靜脈炎、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥高于右上肢置管。因?yàn)榻?jīng)右側(cè)置入的PICC 導(dǎo)管容易達(dá)到與上腔靜脈平行;而經(jīng)左側(cè)置入的PICC導(dǎo)管，如果導(dǎo)管太短，頭端容易抵著上腔靜脈的內(nèi)側(cè)壁，導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎、血栓等并發(fā)癥，且當(dāng)導(dǎo)管頭端高位時(shí)，因?yàn)檠髁坎粔虼螅斎氲幕熕幬锊蛔阋猿浞窒♂?，亦可?dǎo)致靜脈炎的發(fā)生，身體的活動(dòng)可引起導(dǎo)管的移位。國外有研究表明，當(dāng)上肢從內(nèi)收位到外展90°時(shí)，大多數(shù)導(dǎo)管尖端平均向上移動(dòng)21 mm，且右側(cè)置管較左側(cè)移動(dòng)度更大，只有少數(shù)向下移動(dòng)。導(dǎo)管從貴要靜脈或腋靜脈置入，上肢內(nèi)收時(shí)，PICC 導(dǎo)管向心臟內(nèi)移位。導(dǎo)管從頭靜脈置入，上肢內(nèi)收時(shí)，PICC 導(dǎo)管離開心臟方向移位，導(dǎo)致PICC 過深或過淺引起并發(fā)癥。PICC 的頭端定位技術(shù)研究表明［7］，前肋作為PICC 頭端的定位標(biāo)志不可靠。氣管隆突在氣管的最遠(yuǎn)端分叉處，通常位于第5 胸椎水平，但隨呼吸上下移動(dòng)達(dá)到2個(gè)椎體高度?？紤]到呼吸、上肢和身體的活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管移位的影響以及椎體長度的個(gè)體差異，成人理想PICC 頭端的位置在氣管隆突第5 胸椎。根據(jù)脊柱椎體高度測(cè)量研究表明［8］，T1～T12椎體前緣高度平均值為17.93 mm，T5胸椎高(16.67 ±2.29)mm，T6胸椎高(17.17 ±1.98)mm，T7胸椎高(17.79 ±1.95)mm。即T6+T7椎體高度約34 mm 左右，在氣管隆突與CAJ 40 mm 的范圍內(nèi)，考慮到呼吸、上肢和身體的活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管移位的影響以及椎體長度的個(gè)體差異，成人理想PICC 頭端的位置在氣管隆突第5 胸椎，使患者活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管頭端不進(jìn)入右心房?jī)?nèi)，也不會(huì)過淺，并且本研究的結(jié)果也證明，以第5 胸椎作為定位標(biāo)志在導(dǎo)管頭端異位和并發(fā)癥的發(fā)生均較對(duì)照組低。

PICC 頭端位置以第五胸椎(氣管隆突)為標(biāo)志，使其位于CAJ 以上30～40 mm，對(duì)于減少PICC 并發(fā)癥的發(fā)生有非常重要的意義。

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