復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散在小兒結(jié)腸造口關(guān)閉手術(shù)前腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用

鄺云莎 劉艷青 劉秋菊

在兒科，腸造口是以手術(shù)方式形成在小兒胃腸道系統(tǒng)上的開口，這些開口均通過腹部表面，用于排出糞便，常用于先天性肛門閉鎖、先天性巨結(jié)腸、壞死性腸炎、彌漫性腹膜炎、會(huì)陰部或肛門直腸嚴(yán)重外傷等疾病的治療，性質(zhì)幾乎均為臨時(shí)性，常于術(shù)后3～6個(gè)月關(guān)閉。腸造口關(guān)閉手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備一直以來都是爭(zhēng)論的熱點(diǎn)，腸道準(zhǔn)備的目的是減少腸道吻合的感染合并癥［1］。我院前期的臨床研究已證明口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液進(jìn)行小兒電子結(jié)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備安全有效，腸道清潔度好。本研究將口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液應(yīng)用于小兒結(jié)腸造口關(guān)閉手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備，與傳統(tǒng)回流洗腸效果進(jìn)行了全面的觀察、統(tǒng)計(jì)、分析與比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2013年2月～2014年11月入院擬行結(jié)腸造口關(guān)閉手術(shù)的患兒60例作為研究對(duì)象，臨床診斷:先天性肛門閉鎖45例，先天性巨結(jié)腸4例，壞死性小腸結(jié)腸炎4例，腸梗阻伴腸穿孔3例，乙狀結(jié)腸中段狹窄伴腸穿孔1例，降結(jié)腸狹窄伴腸穿孔1例，直腸會(huì)陰瘺(復(fù)發(fā))1例，嵌頓性腹股溝斜疝伴腸穿孔1例。將其隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組男26例，女4例;年齡4～12個(gè)月22例，1～3 歲7例，4～6 歲1例;造口類型:橫結(jié)腸26例，降結(jié)腸3例，乙狀結(jié)腸1例。對(duì)照組男25例，女5例;年齡4～12個(gè)月23例，1～3 歲7例;造口類型:橫結(jié)腸25例，降結(jié)腸4例，乙狀結(jié)腸1例。兩組患兒在性別、平均年齡、造口類型等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患兒術(shù)前1 d 均給予流質(zhì)飲食，試驗(yàn)組采用術(shù)晨(術(shù)前6 h 開始)口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液的方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，對(duì)照組采用術(shù)前晚(術(shù)前12 h)、術(shù)晨(術(shù)前1～2 h)自結(jié)腸造口近端各回流洗腸1 次的方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。兩組患兒均于術(shù)前6 h 禁食(除外1例6 歲患兒于術(shù)前8 h 禁食)、4 h 禁水，術(shù)前上胃管，雙腔造口者根據(jù)病情酌情于術(shù)日晨進(jìn)行遠(yuǎn)端沖洗1 次。復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散為復(fù)方制劑，其組成為聚乙二醇4000、無水硫酸鈉、氯化鈉、氯化鉀、碳酸氫鈉。規(guī)格Ⅰ加水配成1000 ml 溶液或規(guī)格Ⅱ加水配成2000 ml 溶液，即成含Na+125 mmol/L、K+10 mmol/L、HCO-320 mmol/L、SO42～40 mmol/L、Cl-35 mmol/L 的等滲性全腸灌洗液。結(jié)腸造口擬行關(guān)閉手術(shù)的患兒口服劑量為40～50 ml/kg，術(shù)前6 h 開始分次口服，首次服用總量的1/4～1/3以上，剩余劑量每隔20～30 min 服用1 次，每次服用總量的1/5～1/4 以上，直至排出清水樣便停服。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒造口近端腸道清潔度、依從性及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.1 造口近端腸道清潔度 采用由手術(shù)醫(yī)師術(shù)中評(píng)判及查閱病歷記載的手術(shù)記錄相結(jié)合，兩者不一致時(shí)以手術(shù)記錄為準(zhǔn)，參考電子結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的清潔程度分級(jí)，將造口近端腸道清潔度分為4 級(jí)［2］:Ⅰ級(jí)，腸道準(zhǔn)備良好，造口近端腸腔內(nèi)無糞渣或儲(chǔ)積較少量清澈液體;Ⅱ級(jí)，腸道準(zhǔn)備較好，造口近端腸腔內(nèi)可有少量糞渣或儲(chǔ)積較多清澈液體;Ⅲ級(jí)，腸道準(zhǔn)備欠佳，造口近端腸腔內(nèi)有較多的糞便粘附于腸壁或儲(chǔ)積有較多混濁糞便液體;Ⅳ級(jí)，腸道準(zhǔn)備不佳，造口近端腸腔內(nèi)腸壁積滿糊狀便或糞水。Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)為腸道清潔合格，Ⅲ級(jí)以上為腸道清潔不合格。

1.3.2 患兒腸道清潔過程中的依從性 依從性是指患者按醫(yī)師規(guī)定進(jìn)行治療、與醫(yī)囑一致的行為，可分為完全依從、部分依從和完全不依從3 類。完全依從:患兒非常配合，無需輔助方法可順利完成腸道準(zhǔn)備;部分依從:患兒比較配合，需要簡(jiǎn)單的輔助方法可順利完成腸道準(zhǔn)備，如使用湯勺、藥杯、玩具等輔助用具及玩游戲、觀看動(dòng)畫，適當(dāng)安撫、稍加約束等輔助方法;完全不依從:患兒不配合，在家長(zhǎng)理解合作的情況下需要采取侵入性、強(qiáng)制性的輔助方法才能完成腸道準(zhǔn)備或不能完成腸道準(zhǔn)備，如需要采取上胃管鼻飼、持續(xù)用力約束等輔助方法。

1.3.3 不良反應(yīng) 記錄兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒造口近端腸道清潔度比較(表1)

表1 兩組患兒造口近端腸道清潔度比較(例)

2.2 兩組患兒腸道準(zhǔn)備過程中依從性比較(表2)

表2 兩組患兒腸道準(zhǔn)備過程中依從性比較(例)

2.3 不良反應(yīng) 試驗(yàn)組中有4例患兒出現(xiàn)口服困難，其中2例出現(xiàn)惡心、嘔吐，全部采用提前上胃管分次鼻飼處理，鼻飼后無惡心、嘔吐。對(duì)照組洗腸過程中出現(xiàn)劇烈哭鬧、活動(dòng)11例(均由家長(zhǎng)持續(xù)安撫、約束下完成洗腸過程)，其中因劇烈哭鬧導(dǎo)致嘔吐1例，延期手術(shù)1例(大量出汗后上感發(fā)熱)，造口近端黏膜損傷出血3例(活動(dòng)劇烈、上肢搔抓、下肢碰撞)。

3 討論

根據(jù)中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南(草案)，理想的腸道準(zhǔn)備方法應(yīng)該具有以下特點(diǎn):能短時(shí)間內(nèi)排空結(jié)腸的糞便、不引起結(jié)腸黏膜的改變、不會(huì)引起患者不適、依從性好、不導(dǎo)致水電解質(zhì)的紊亂、價(jià)格適中［3］。聚乙二醇電解質(zhì)散作為容積性瀉劑，通過大量排空消化液來清洗腸道，不會(huì)影響腸道的吸收和分泌，從而不會(huì)導(dǎo)致水和電解質(zhì)平衡紊亂［3］。國(guó)內(nèi)、外大量研究顯示［4-8］，和其他傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備方法相比較，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液腸道清潔效果理想，不良反應(yīng)發(fā)生率低，已廣泛應(yīng)用于成人電子結(jié)腸鏡、CT 檢查前及結(jié)直腸手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備。在兒科的應(yīng)用中，我院口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液在兒童結(jié)腸重復(fù)畸形術(shù)前腸道準(zhǔn)備中的安全有效應(yīng)用也有報(bào)道［9］;而國(guó)外也有使用聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行結(jié)腸鏡檢和結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備的報(bào)道［10-11］;本研究將復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液用于結(jié)腸造口術(shù)后擬行關(guān)閉手術(shù)患兒的腸道準(zhǔn)備，國(guó)內(nèi)外尚少有相關(guān)報(bào)道。

對(duì)于擬行結(jié)腸造口關(guān)閉手術(shù)的兒科患者，傳統(tǒng)的造口近端腸道清潔方法為術(shù)前晚(術(shù)前12 h)、術(shù)晨(術(shù)前1～2 h)自結(jié)腸造口近端各回流洗腸1 次的方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，一方面造口患兒行近端回流洗腸時(shí)，肛管往往只能插入升結(jié)腸而不能進(jìn)入回腸，結(jié)腸內(nèi)的糞便清洗干凈后，回腸內(nèi)的糞便會(huì)隨著腸蠕動(dòng)不斷進(jìn)入結(jié)腸，最終導(dǎo)致部分患兒手術(shù)時(shí)結(jié)腸清潔度較差;另一方面此方法為侵入性護(hù)理操作，部分嬰幼兒會(huì)產(chǎn)生恐懼心理，出現(xiàn)劇烈哭鬧、活動(dòng)，劇烈哭鬧可導(dǎo)致惡心、嘔吐，哭鬧出汗后受涼還可引起上感發(fā)熱、延期手術(shù)，而哭鬧時(shí)手舞足蹈可能出現(xiàn)上肢搔抓、下肢碰撞致造口黏膜損傷出血，部分家長(zhǎng)也覺得自造口插入肛管沖洗不可思議。此次研究采用術(shù)晨(術(shù)前6 h)口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液的方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，一方面復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液是一種非吸收性、非滲透性的等滲全腸道灌洗液，通過大量排空消化液自上而下來清洗腸道，腸道清潔效果好，又不導(dǎo)致水、電解質(zhì)的紊亂，快速簡(jiǎn)便;另一方面避免了侵入性操作對(duì)患兒造成的身心傷害。

在小兒結(jié)腸造口關(guān)閉手術(shù)前腸道準(zhǔn)備中應(yīng)用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散的劑量及方法方面，國(guó)內(nèi)未見報(bào)道，根據(jù)我院前期的臨床研究:對(duì)于擬行電子結(jié)腸鏡檢查的小兒，按體重計(jì)算復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)灌洗液總量，參考劑量為80～100 ml/kg，腸鏡檢查前分次口服，首次服用總量的1/5～1/4 左右，以后每隔20～30 min 服用1 次，每次服用總量的1/6～1/5 左右，直至排出清水樣便，腸道清潔效果好，安全有效。考慮到本次研究的對(duì)象為結(jié)腸造口患兒，多為嬰幼兒，依從性相對(duì)較差，只有部分結(jié)腸參與消化吸收，且缺乏肛門的控制功能，口服劑量予減半，為40～50 ml/kg，術(shù)前6 h 開始分次口服(需與前次喂奶時(shí)間間隔2～3 h，使患兒有饑餓感)，首次服用總量的1/4～1/3 以上(盡可能與日常一餐奶量相似)，剩余劑量每隔20～30 min 服用1 次，每次服用總量的1/5～1/4 以上(盡可能與日常一次飲水量相似)，直至排出清水樣便停服，并不要求一定要全量服入。

本研究表明，對(duì)于擬行結(jié)腸造口關(guān)閉手術(shù)的兒科患者，采用術(shù)晨(術(shù)前6 h)口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液的方法相比術(shù)前晚(術(shù)前12 h)、術(shù)晨(術(shù)前1～2 h)自結(jié)腸造口近端各回流洗腸1 次的方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的腸道清潔效果滿意，更容易得到患兒和家長(zhǎng)的接受和配合，無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，是比較合理的腸道準(zhǔn)備方法。但少數(shù)患兒仍存在難以進(jìn)食、嘔吐等不良反應(yīng)，在腸造口患兒中的應(yīng)用還有待進(jìn)一步研究。

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