接納承諾療法

摘要：接納承諾療法是基于正念發(fā)展而來(lái)的第三代行為治療理論，它以關(guān)系框架理論為基礎(chǔ)，在抑郁癥等心理障礙的臨床心理輔導(dǎo)實(shí)踐中形成了自己獨(dú)特的心理病理觀和治療觀，以正念、認(rèn)知解離、接受、價(jià)值觀等內(nèi)容為指導(dǎo)，通過(guò)正念接受程序、平衡接納與改變程序來(lái)提高心理靈活性，其獨(dú)特的咨詢(xún)模式在過(guò)程治療和效果治療中都取得了比其他常規(guī)輔導(dǎo)方法更好的效果。接納承諾療法與其他傳統(tǒng)療法相結(jié)合及其本土化應(yīng)用將成為未來(lái)研究的一個(gè)熱點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：接納承諾療法；正念；關(guān)系框架；心理靈活性

分類(lèi)號(hào)：B849認(rèn)知行為療法 （Cognitive-Behavioral Therapy， CBT） 的深入研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知療法中單純的認(rèn)知內(nèi)容的干預(yù)并沒(méi)有帶來(lái)更好的效果。再者，受到后現(xiàn)代主義和積極心理學(xué)思想的影響，基于實(shí)用主義和情景主義假設(shè)的心理治療思想逐漸受到重視 （Dobson & Khatri， 2000）。在這樣的情境下，被譽(yù)為認(rèn)知行為治療“第三浪潮”的第三代行為療法系列誕生了，并形成了三大治療理論：辨證行為療法 （Dialectical Behavior Therapy， DBT）、正念認(rèn)知療法 （Mindfulness-Based Cognitive Therapy， MBCT） 以及接納承諾療法 （Acceptance and Commitment Therapy， ACT）。ACT于20世紀(jì)90年代初由美國(guó)治療師Steven C. Hayes提出，是基于正念 （Mindfulness） 技術(shù)的第三代行為治療理論之一，目前常用于心境障礙輔導(dǎo)的應(yīng)用研究與實(shí)踐中，對(duì)心境障礙的病因及其治療有著獨(dú)特的見(jiàn)解。作為第三代認(rèn)知行為治療的典型代表，包括ACT在內(nèi)的第三代行為治療理論在國(guó)際上已經(jīng)獲得很高的認(rèn)可，但國(guó)內(nèi)關(guān)于ACT的理論及其實(shí)證研究卻比較少見(jiàn)，對(duì)這種理論療法的實(shí)踐應(yīng)用也缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。文章通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外具有代表性文獻(xiàn)的綜述分析，系統(tǒng)總結(jié)了ACT實(shí)踐的基本原理及其應(yīng)用技術(shù)，旨在加深國(guó)內(nèi)心理咨詢(xún)工作者對(duì)這一領(lǐng)域的認(rèn)識(shí)，為后續(xù)的相關(guān)研究與治療實(shí)踐提供參考。1ACT的理論基礎(chǔ)：關(guān)系框架理論

第二代行為治療采用了比第一代更為合理的方法，即在信息加工過(guò)程中添加了必要的分析工作，但是在絕大多數(shù)信息加工分析中，第二代行為治療往往將認(rèn)知功能的“起因”歸于認(rèn)知系統(tǒng)的物質(zhì)基礎(chǔ) （神經(jīng)生理系統(tǒng)），在心理治療過(guò)程中，認(rèn)知系統(tǒng)成為了干預(yù)的對(duì)象，這其實(shí)不能很好地分析闡明信息加工過(guò)程是怎樣改變情景事件及其對(duì)認(rèn)知系統(tǒng)的改變的作用機(jī)制。

鑒于此，關(guān)系框架理論 （Relational Frame Theory， RFT） 成為了ACT的理論基礎(chǔ)。RFT是有關(guān)語(yǔ)言與認(rèn)知的基礎(chǔ)研究的一個(gè)綜合功能性情景模式，也是ACT獨(dú)有的模式。關(guān)系框架理論研究表明，人類(lèi)在分析與整合刺激相關(guān)因素，并將其置于任意情景控制方面具有非凡的能力，這些分析和整合后的刺激關(guān)系反過(guò)來(lái)又能改變事件的功能，這個(gè)過(guò)程是一種受情景控制的過(guò)程 （王淑娟，張婍，祝卓宏，2012）。RFT具有三個(gè)主要特征：雙向性、傳遞性和刺激功能的轉(zhuǎn)換 （王淑娟，張婍，祝卓宏，2012； Hayes，Pistorello，& Levin，2012）。雙向性是指在學(xué)習(xí)某種關(guān)系的同時(shí)也學(xué)習(xí)到了這種關(guān)系的相反面，如知道了A在某種情境下與B的關(guān)系，那么同時(shí)也知道了這種情境下B與A的關(guān)系；傳遞性是指在某種情境下，知道了A與B有聯(lián)系，B與C也有聯(lián)系，那么在這種情景下，A與C也必然存在聯(lián)系。關(guān)系框架形成的最重要的標(biāo)志性特征是刺激功能的轉(zhuǎn)換，所謂刺激功能的轉(zhuǎn)換，就是指在關(guān)系框架中，事件的功能因?yàn)槟撤N關(guān)系而發(fā)生改變，如人們可以通過(guò)太陽(yáng)所在位置變化判斷時(shí)間 （上午、中午、下午）。這三個(gè)特性確定下來(lái)形成某種特定關(guān)系時(shí)，便構(gòu)成了RFT。

以RFT為理論基礎(chǔ)的ACT不僅強(qiáng)調(diào)特定情境下的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)及其屬性，而且還關(guān)注可能改變這種關(guān)系網(wǎng)絡(luò)及其功能的情景，這也可以用來(lái)解釋正念、認(rèn)知解離、接受等技術(shù)內(nèi)涵。

2接納承諾療法的基本內(nèi)容

ACT在國(guó)外被廣泛應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)領(lǐng)域都有自己特定的咨詢(xún)技術(shù)。這些ACT技術(shù)是ACT最靈活最核心的部分，Hayes等人提出了六種核心技術(shù)與兩大基本過(guò)程 （Hayes，Pistorello，& Levin，2012），但無(wú)論何種技術(shù)，只要是圍繞和聚焦正念與接受、接納與改變兩大過(guò)程的，任何功能情境下的技術(shù)都屬于ACT技術(shù)。這些過(guò)程或者技術(shù)大致建構(gòu)了ACT的基本內(nèi)容。

2.1核心技術(shù)

關(guān)注當(dāng)下。將注意力引導(dǎo)到當(dāng)前的情景以及對(duì)此時(shí)此刻情景的體驗(yàn)上來(lái)，以一種非評(píng)判的態(tài)度感受當(dāng)下的過(guò)程。這實(shí)際上是一種正念技術(shù)，為使來(lái)訪者更好地掌握正念訓(xùn)練的技術(shù)，治療師應(yīng)該引導(dǎo)練習(xí)者以接受、不加評(píng)判的心態(tài)持續(xù)察覺(jué)和關(guān)注當(dāng)下的體驗(yàn)，它特別強(qiáng)調(diào)軀體感覺(jué)、思維過(guò)程和情緒體驗(yàn)，倡導(dǎo)以開(kāi)放接受的姿態(tài)主動(dòng)關(guān)注一些痛苦體驗(yàn)，有利于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并有效地采取應(yīng)對(duì)策略。

接納。接納是一種態(tài)度，與上面的正念訓(xùn)練相對(duì)應(yīng)，其過(guò)程就是咨詢(xún)師幫助來(lái)訪者建立一種積極開(kāi)放的、無(wú)防御的態(tài)度去接受各種對(duì)當(dāng)下的體驗(yàn)。這種態(tài)度是ACT療法成效的關(guān)鍵，但它不是一朝一夕可以形成的。在心理咨詢(xún)實(shí)踐中，參照正念訓(xùn)練的八周正念訓(xùn)練方案進(jìn)行，以正念冥想為主要訓(xùn)練技術(shù)，將其融入到日常生活中去，將不失為一種較好的辦法。

認(rèn)知解離。以上正念技術(shù)的應(yīng)用主要是使來(lái)訪者達(dá)到認(rèn)知解離的目的，即通過(guò)關(guān)系學(xué)習(xí)，逐漸消除特定情景下刺激的影響作用。RFT已經(jīng)表明人的認(rèn)知功能轉(zhuǎn)變具有情境性，也就是說(shuō)個(gè)體內(nèi)心的沖突與痛苦可以通過(guò)轉(zhuǎn)變功能性情景事件來(lái)降低。這啟示我們?cè)谧稍?xún)過(guò)程中應(yīng)該避免相似情景的出現(xiàn)，以阻止自動(dòng)化思維模式的再度形成，達(dá)到去自動(dòng)化的效果，即實(shí)現(xiàn)惡劣情景刺激與認(rèn)知的分離。

以己為鏡。在關(guān)注當(dāng)下的過(guò)程中，個(gè)體通常會(huì)采取“此時(shí)此地”的視角以直接體驗(yàn)的方式感受自我，區(qū)分概念化自我和情景自我。這時(shí)候，對(duì)自我構(gòu)成威脅的痛苦思維或感覺(jué)便會(huì)淡化，個(gè)體關(guān)注自我的同時(shí)也在防止消極自我的形成，產(chǎn)生超越自我的感覺(jué)，來(lái)訪者從概念化自我的視角轉(zhuǎn)換到情境化自我的視角。ACT常常以啟發(fā)式練習(xí) （如隱喻） 的手法來(lái)完成這項(xiàng)任務(wù)。

明確價(jià)值。咨詢(xún)師在咨詢(xún)過(guò)程中引導(dǎo)來(lái)訪者明確自己的價(jià)值觀，這又是ACT的明顯特色之一。ACT經(jīng)常采取聯(lián)想的方式來(lái)引導(dǎo)來(lái)訪者，比如引導(dǎo)來(lái)訪者想象自己在人生的最后年頭給這個(gè)世界留下了哪些東西，這些東西有什么重要價(jià)值等。不斷地引導(dǎo)來(lái)訪者朝向一個(gè)不斷追求的人生價(jià)值方向前進(jìn)，并不意味著為來(lái)訪者制定人生目標(biāo)等，價(jià)值觀是一個(gè)不斷努力的方向，這個(gè)方向是由咨詢(xún)師引導(dǎo)的，由來(lái)訪者去抉擇和實(shí)踐的。

承諾行動(dòng)。最后，來(lái)訪者要做出與價(jià)值觀相對(duì)應(yīng)的承諾。與傳統(tǒng)的咨詢(xún)方法一樣，長(zhǎng)期目標(biāo)與短期目標(biāo)相結(jié)合，旨在使來(lái)訪者在接納和改變的平衡中做出選擇。

因此，ACT不僅是一種接受取向的治療策略，更是一種改變?nèi)∠虻闹委煵呗?。ACT的目的是幫助來(lái)訪者按照自己的價(jià)值觀做出行為改變，對(duì)自己的行動(dòng)負(fù)責(zé)，提高來(lái)訪者的心理靈活性，支持有效的基于價(jià)值觀的生活。

2.2基本過(guò)程

ACT涉及兩個(gè)過(guò)程：一個(gè)是接納與正念程序；另一個(gè)是承諾與行為改變技術(shù)程序。在接納與正念中，包含了關(guān)注當(dāng)下、認(rèn)知解離、接納和以己為鏡四項(xiàng)技術(shù)，接納與正念是第三代行為治療理論體系的共同特征，是平衡接納與改變的最佳體現(xiàn)。承諾與行為改變技術(shù)包括了關(guān)注當(dāng)下、以己為鏡、明確價(jià)值觀和承諾行動(dòng)四項(xiàng)技術(shù)，這四項(xiàng)技術(shù)共同完成了來(lái)訪者做出承諾的過(guò)程，最終使行為逐漸得到改變。

3接納承諾療法的心理病理觀與治療觀

3.1ACT的病理觀

引入認(rèn)知觀點(diǎn)后的關(guān)系框架理論使人們可以思考并討論想象中的事情，比較這些事件可能產(chǎn)生的后果，通過(guò)語(yǔ)言思維能力來(lái)改變事件的功能。雖然語(yǔ)言調(diào)控自身反應(yīng)的間接資源大幅度地增加了，也使人們的生活變得多姿多彩，但是痛苦普遍性、認(rèn)知融合與體驗(yàn)回避等卻限制了人類(lèi)心理的靈活性，形成了刻板心理，使生活變得僵化。

3.1.1痛苦的普遍性

情境性往往會(huì)引發(fā)痛苦的普遍性。一個(gè)具有語(yǔ)言和思維能力的人，在遇到相似情景下會(huì)重構(gòu)相似的體驗(yàn)，甚至是毫無(wú)關(guān)聯(lián)的事件，只要一點(diǎn)兒相似之處，也會(huì)引出這種關(guān)系框架，似乎這種痛苦隨處存在。這就是說(shuō)，人類(lèi)因?yàn)殛P(guān)系框架而對(duì)厭惡刺激具有超大的容量，這種情況下，僅僅通過(guò)簡(jiǎn)單的情景處理并不能真正緩解內(nèi)心的痛苦，日積月累，這種痛苦會(huì)加大，形成心理障礙。

3.1.2體驗(yàn)回避

體驗(yàn)回避指?jìng)€(gè)體不愿與自身特定體驗(yàn)保持接觸，并采取行動(dòng)試圖改變這些內(nèi)心活動(dòng)的形式、頻率及其相關(guān)情景。有很多研究文獻(xiàn)都表明了體驗(yàn)回避對(duì)心理障礙的形成有促進(jìn)作用，一旦體驗(yàn)回避產(chǎn)生，更多刺激與喚醒很可能就反過(guò)來(lái)激發(fā)更多的評(píng)價(jià)性言語(yǔ)和更多自我關(guān)注的體驗(yàn)回避策略，這是常見(jiàn)的心理病理的形成過(guò)程。

3.1.3認(rèn)知融合

認(rèn)知融合指的是人類(lèi)行為受限于思維內(nèi)容的傾向，即指由于關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的建立，思想或語(yǔ)言與它所涉及的事物就會(huì)混淆在一起 （Hayes，Strosahl，& Wilson，2003；Harris，2009）。該傾向使人們的行為受語(yǔ)言法則和認(rèn)知評(píng)價(jià)的過(guò)度控制，從而無(wú)法用此時(shí)此地的經(jīng)驗(yàn)和直接的經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)行為 （Hayes，1989）。RFT認(rèn)為，直接導(dǎo)致問(wèn)題的不是認(rèn)知內(nèi)容，而是我們與認(rèn)知內(nèi)容的關(guān)系。認(rèn)知融合一旦產(chǎn)生，個(gè)體會(huì)自覺(jué)地把自己的認(rèn)知內(nèi)容 （想象的情景） 當(dāng)成現(xiàn)實(shí)，與現(xiàn)實(shí)情景產(chǎn)生錯(cuò)誤的聯(lián)系，自己的行為也就局限在了自己的思維內(nèi)容中。

3.2ACT的治療模式

ACT的治療目標(biāo)是提高心理靈活性，心理靈活性體現(xiàn)了一定的心理空間，心理空間反應(yīng)出心理靈活性的大小?；贏CT的基本內(nèi)容，我們可以發(fā)現(xiàn)，ACT干預(yù)可通過(guò)任何一個(gè)步驟進(jìn)入這個(gè)心理運(yùn)作空間，并且隨意按秩序推動(dòng)這一過(guò)程。因此，ACT的實(shí)施也就是通過(guò)周邊六大輔導(dǎo)技術(shù)不斷擴(kuò)大心理運(yùn)作空間的過(guò)程。

通常情況下，我們需要將治療過(guò)程控制在情景之中，因?yàn)闊o(wú)法消除導(dǎo)致痛苦的言語(yǔ)思維過(guò)程。于是，咨詢(xún)?cè)L談過(guò)程首先應(yīng)該讓來(lái)訪者明白刻板心理對(duì)心理健康的危害，隨后再依據(jù)六大技術(shù)進(jìn)行輔導(dǎo)。

依據(jù)ACT的基本內(nèi)容，我們可以將治療模式總結(jié)成以下幾個(gè)方面。（1） 確定心理接受技術(shù)。一般都是采取正念技術(shù)，如正念冥想、正念覺(jué)知等。（2） 使情景因素與認(rèn)知相分離，打破來(lái)訪者對(duì)情景認(rèn)知下的關(guān)系框架。（3） 區(qū)分情景自我與概念自我，實(shí)現(xiàn)自我超越。（4） 確認(rèn)價(jià)值觀與目標(biāo)之間的關(guān)系，識(shí)別和選擇合理行為。（5） 傳授與來(lái)訪者所選價(jià)值觀相一致的持久的投入行為和行為改變策略，最終發(fā)展出靈活有效的心理與行為。

關(guān)注當(dāng)下是貫徹于整個(gè)步驟中的，沒(méi)有固定的先后，只是在不同的階段有不同的調(diào)整而已，它是正念技術(shù)基礎(chǔ)性的體現(xiàn)。這幾個(gè)步驟沒(méi)有嚴(yán)格的秩序，其開(kāi)始與結(jié)束的步驟也非確定的，視來(lái)訪者的情況而定。

4接納承諾療法實(shí)證研究進(jìn)展

自1999年第一本ACT手冊(cè)問(wèn)世以來(lái)，國(guó)外關(guān)于ACT的實(shí)證研究就早早地起步了，至2004年，Hayes，Masuda，Bissett， Luoma和Guerrero （2004） 就通過(guò)回顧研究發(fā)現(xiàn)了ACT對(duì)抑郁癥、藥物濫用、進(jìn)食障礙等問(wèn)題具有良好的治療效果。最近幾年，研究成果層出不窮。Angiola和Bowen （2013） 對(duì)癌癥晚期的個(gè)案輔導(dǎo)研究中，來(lái)訪者自述其對(duì)生命的無(wú)望和無(wú)助，由此產(chǎn)生極度的抑郁，而ACT的運(yùn)用使其在生命的最后一段時(shí)光里體驗(yàn)到了豐富而有意義的生活，同時(shí)這也論證了ACT的效果。Woidneck， Morrison和Twohig （2014） 采用多組基線設(shè)計(jì)研究方法，對(duì)患有晚期創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 （posttraumatic stressdisorder， PTSD） 的青少年進(jìn)行了為期10周的實(shí)驗(yàn)研究，被試分為兩組，在第6～22天期間采取兒童青少年P(guān)TSD量表 （CAPSCA）、兒童PTSD系統(tǒng)量表 （CPSS） 和生活質(zhì)量理解量表 （Comprehensive Quality of Life Scale） 進(jìn)行施測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ACT在晚期創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床治療和實(shí)證研究方面具有重要作用。Dalrymple和Herbert （2007） 研究了ACT對(duì)廣泛性社會(huì)焦慮癥患者治療效果的試驗(yàn)研究，與其他研究不同的是，該研究不同組別的被試輔導(dǎo)時(shí)間不同，從時(shí)間的角度論證了ACT對(duì)廣泛性社會(huì)焦慮癥的輔導(dǎo)效果。

可惜的是，國(guó)內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)有這方面的研究。從以上研究的特點(diǎn)可以發(fā)現(xiàn)，ACT的實(shí)證研究集中在對(duì)抑郁癥、焦慮癥等心理障礙的臨床實(shí)驗(yàn)研究，研究的類(lèi)型主要是過(guò)程研究和效果研究?jī)煞N。

5總結(jié)與展望

作為第三代行為治療理論體系的典型代表，ACT以正念技術(shù)為基礎(chǔ)，以關(guān)系框架理論為指導(dǎo)，涵蓋了六大治療技術(shù)和兩個(gè)基本程序，屬于語(yǔ)境行為科學(xué) （contextual behavioral science，CBS） 取向的咨詢(xún)方法，在臨床實(shí)踐研究中有重要的應(yīng)用價(jià)值。ACT的治療目標(biāo)是提高來(lái)訪者心理靈活性，其正確的做法是使來(lái)訪者在咨詢(xún)過(guò)程中保持對(duì)當(dāng)下體驗(yàn)的關(guān)注，使之不與不合理的思維、記憶等認(rèn)知內(nèi)容相融合，引導(dǎo)來(lái)訪者澄清自己的價(jià)值觀，做出與自己價(jià)值觀相一致的承諾行為，最終改變來(lái)訪者的心理狀態(tài)與行為。雖然ACT的理論框架已經(jīng)相當(dāng)完善，實(shí)證研究也比較充分，但仍然有很大的發(fā)展空間。

首先，正念作為ACT的基礎(chǔ)需要細(xì)分。如今，正念在心理咨詢(xún)中的應(yīng)用研究已經(jīng)很普遍了，如MBCT就是基于正念發(fā)展而來(lái)的，并在預(yù)防抑郁癥復(fù)發(fā)方面有著明顯的效果 （黃明明，王立君，2014；Segal，Williams，& Teasdale，2002）。而不同形式的正念技術(shù)對(duì)問(wèn)題的處理有不同的效果，作用機(jī)制也不相同 （張婍，王淑娟，祝卓宏，2012），因此，ACT中不同形式的正念技術(shù)及其對(duì)不同問(wèn)題的作用機(jī)制是一個(gè)研究缺口。其次，ACT的實(shí)證研究不全面，尤其是價(jià)值觀干預(yù)研究結(jié)果需要得到臨床的證實(shí)。大多的實(shí)證研究都傾向于論證ACT的效果，卻很少有研究論證ACT基本技術(shù)的效果及其作用機(jī)制。再次，由于心理問(wèn)題的復(fù)雜性，ACT在實(shí)踐應(yīng)用中應(yīng)該保持靈活，并且與其他經(jīng)典咨詢(xún)理論相結(jié)合方有較好的效果。已有研究發(fā)現(xiàn)ACT與CBT結(jié)合運(yùn)用后，會(huì)形成互補(bǔ)的優(yōu)勢(shì)，可以對(duì)同一問(wèn)題的不同側(cè)面進(jìn)行探討，更加深入地探究心理障礙的成因及其輔導(dǎo)策略，另外，ACT完全可以應(yīng)用于正常人的輔導(dǎo)與教育工作上，這將有利于挖掘個(gè)體潛能、提升幸福感等 （曾祥龍，劉翔平，于是，2011）。最后，應(yīng)盡快探索出一條本土化的ACT輔導(dǎo)道路，填補(bǔ)其在我國(guó)實(shí)踐應(yīng)用中的空白。除此之外，本土化的實(shí)證研究更是屈指可數(shù)，ACT的本土化研究應(yīng)成為未來(lái)研究的重點(diǎn)。